骨科大手术发生深静脉血栓的典型病历.ppt

形成深静脉血栓的原因
应对所有下肢大型手术病人进行一级预防.对急性下肢 静脉血栓形成的预防措施包括:避免术后在小腿下垫枕， 影响小腿深静脉回流;鼓励病人的足和趾经常主动活动， 并嘱其多作深呼吸及咳嗽动作;让病人尽早下床活动， 必要时穿着医用弹力袜。对术后的年老或心脏病患者。
下肢深静脉血栓形成表现及症状
下肢深静脉血栓的早期诊断及重要 性
首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量 的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺 利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近 远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以 说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往 往发病时间已经超过数天。
主要影响
有的骨科病人手术做得很成功，但是术后几天一下床，竟突然死 亡。原来，患者在骨科术后发生了深静脉血栓，因血栓脱落导致 肺栓塞而殒命。一旦发生，无特效治疗。
所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT(deep venous thrombosis)，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。深静 脉血栓及后遗症属于血管外科诊疗范围。
压力治疗对下肢深静脉血栓后遗 症的治疗意义何在
下肢深静脉压力梯度变化是从上至下逐步增加的，而 压力治疗就是通过消除这种压力而达到治疗目的。常 用的压力治疗方法分为:(1)间歇性充气泵压迫治疗;(2) 带压力梯度的弹力袜。间歇性充气泵压迫治疗的效果 优于弹力袜。
治疗下肢深静脉血栓后遗症的药 物
严格意义来讲，医学上还没有治疗深静脉血栓后遗症 的有效药物。但是，在采用压力治疗的同时，辅助用 些药，可以增加治疗的效果。一般临床采用的药物有: 脉络舒通丸、爱脉朗、消脱止、迈之灵、中医中药等。
如何早期诊断下肢深静脉血栓
虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验 的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。 比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓 形成(医学上称为Homan征)。这是因为静脉血栓形成时周围 组织无菌性炎症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示 股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检 测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分 的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。

五、DVT筛查流程（图1）
推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。
五、DVT筛查流程（图1）
1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT 评估：根据评分将患者分为低VTE风险组 （RAPT≤5分）和中、高危VTE风险组 （RAPT>5分）。
2.建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检 测：根据检测方法、设备及试剂不同，各 医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一 般认为ELISA法D-二聚体<500 μg/L为阴性， 老年人则应该使用年龄×10 μg/L为阴性标
荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2%，特 异度为95.9%。建议CTA为确诊DVT或PE的可 选影像学检查。
四、辅助检查
5.MRI静脉成像：MRI静脉成像无需使用造 影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对 小腿静脉显示不满意。荟萃分析结果显示 MRI静脉成像的敏感性为91.5%，特异性为 94.8%。
绝大多数VTE是无明显临床症状的，Knudson等报 告76%的多发创伤患者的DVT并无典型临床症状， Swann和Black报告85%的创伤患者DVT是无典型临 床症状的，因此2/3以上的VTE患者被漏诊。
二、危险因素
静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉 血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危 险因素常同时存在于创伤患者。
二、危险因素
3.骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关 注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随 机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率 从10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被 证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏 固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其 总VTE发生率为45%，其中约1/3为症状性VTE。
四、辅助检查

Homan征
2.中心型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿
胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲 张。左侧多见
3.混合型：病变累及整个下肢深静脉主干
A.股青肿
4.特殊类型
当血栓继续滋长、繁衍，不仅使 整条患肢深静脉系统全部处于阻 塞状态，还引起动脉强烈痉挛时， 即形成股青肿.
B.股白肿
特殊类型
方法4 双足被动旋转运动
取平卧位
双腿自然放松 协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做
“环转”运动
频率 15~20次/分，每次运动5min
方法5 被动挤压小腿肌群
取平卧位 双腿自然放松 协助者一手握患者踝关节 一手自比目鱼肌和腓肠肌下缘向上挤压 频率为24次/min，每次运动5min
➢ 急性大面积PTE主要对肺循环和体循环的血流 动力学和肺的气体交换产生巨大的影响。
➢ PTE是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急 、病死率高。
避免PTE发生,重在DVT预防！
下肢DVT常见部位
股静脉
股深静脉 末端
• 近端深静脉血栓
左髂
－－膕静脉（含
静脉
膕静脉）以上，
发病率较低
位于内收肌管 的腘静脉
多发创伤50%
神经外科22%
骨科关节手术40-84% 心梗24%
脊髓损伤67-100% 中风55%
分类及临床表现
根据栓塞血管部位划分： 1.周围型 2.中心型 3.混合型
1.周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表 现为小腿肿胀疼痛和压痛
Homan征：若在膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓 肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性 疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。
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恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天 ，同时联合使用间歇充气泵。
展 望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。

每次100U/kg， 每12小时1次，
皮下注射
大多数患者无 需监测
出血不良反应 少，HIT发生率 低于普通肝素
华法林（维生 素K拮抗剂）
II, VII, IX, X
治疗初始常与 低分子肝素联 合使用，建议 剂量为2.5～
6.0mg/d
凝血功能的国 际标准化比值 (INR)，2.0～ 3.0&1.8～2.5？
2024/2/24
2024/2/24
根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长 期抗凝时间不同
一般至少3个月 伴有肿瘤或无诱因出现的近端DVT或PE、复发的VTE需要
评估出血风险，高出血风险建议抗凝3个月，低、中度出 血风险建议延长抗凝时间
在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治 疗，仍有约20%～55%的患者发展为PTS（血栓后综合征）， 其中5%～10%的患者发展为严重的PTS，从而严重影响患者 的生活质量[3-4]。
[4] Tick LW, Kramer MH, Rosendaal FR, et al. Risk factors for post-thrombotic syndrome in patients with a first deep
venous thrombosis[J]. J Thromb Haemost, 2008, 6(12): 2075-2081.
监测指标
不良反应
普通肝素
ATIII , Xa, IIa
起始剂量为 80～100U/kg静 脉注射，之后 以10～20U·kg1·h-1静脉泵入
部分凝血酶原 时间(APTT)为正
常对照值的 1.5～2.5倍
引起血小板减 少症（HIT）， 改为非肝素抗 凝剂(如阿加曲 班、利伐沙班

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3. 对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估
可采用
Wells评分表（表1）
临床表现及病史
评分
既往深静脉血栓形成 下肢瘫痪或近期下肢石膏制动 卧床超过3天，或12周内接受过大手术 沿深静脉走行有局部压痛 下肢肿胀 两侧胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm 患侧小腿指陷性水肿 进展期癌症
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断
极周后或术前一日复查；如
B超提示有DVT, 明确其位置，评估其状态。
处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12小时，低分子肝素，
12500IU，BID，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。
如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和
1 1 1 1 1 1 1 1 -2
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根据wells评分，DVT的可能性：wells评分＜2分为不可能； wells评分≥2分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人 有DVT的形成，诊断流程为：
（1） 根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形 成危险分级和wells评分； （2） wells评分＜2分的病人，检测D-Dimer，如 正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查 及各项相关检查； （3） wells评分≥2分的病人，直接进行加压超声 探查及各项相关检查；
多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科 手术病人，以骨科手术最为常见。
3
我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节 置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术 的数百万病例中，有近50%患者形成DVT， 其中20%出现有症状的肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）。
4
美国1988年调查结果提示大约17％的孕产 妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外， 大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。 因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症 (venous thrombo-embolism，VTE)及早诊 断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降 低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可 有效地减少医疗费用。

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• 抬高患肢15～30º，保持环境安静，避免不良刺激。使 患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的 康复。给予心理护理、有计划安排护理活动。
• 向病人及家属宣教有关保健知识及疾病相关知识，使 其树立战胜疾病的信心。鼓励病人进行有效沟通。安
慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予其反馈。
• 热情接待病人，介绍病区环境及床位医生和责任护士。 多与病人交流了解病人心理状况，积极开导病人，鼓 励病人保持乐观积极的心态。保持病室环境安静舒适， 空气通畅。解释各种检查和治疗的必要性。
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（三）用药护理
• 1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使 用抗凝剂后，注意有无出血倾向。
• 2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干 燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性， 因此应选用新鲜溶液，现用现配。
• 3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅 静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶 栓剂流经血栓表面，效果更好。
出血的观察?用药前了解病人有无出血性疾病用药后观察有无临床出血倾向或出血发生观察有无牙龈出血鼻衄伤口渗血或血肿泌尿道或消化道出血要特别注意有无头痛呕吐意识障碍肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象对老年人及儿童既使凝血指标正常也应密切观察患者神志瞳孔血压及四肢活动等情况一旦出现头痛呕吐血压突然升高或意识障碍应立即通知医生及时处理
• e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足30 够的芒硝和布袋，以便交替使用。
（五）弹力袜和弹力绷带的应用
• 急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或 使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来 增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的 静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹 力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者 已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟， 使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合 患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始， 逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。 应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。

小结
• 下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静 脉血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大 块的团状，可发生致死性PE
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DVT的诊断－临床特点
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下肢深静脉血栓预防护理
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注意事项
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不宜单独应用低剂量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐级加 压弹力袜、间歇充气加压装置不建议预防性置入下腔静脉过滤 器 延期手术的髋部骨折患者，自入院到手术期间应用低分子量肝 素预防血栓 术前应用抗凝药物，避免硬膜外麻醉
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禁忌抗凝患者，应用机械性预防措施
行椎管内操作后短时间内小心或避免使用抗凝药
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三.静脉壁损伤
静脉局部挫伤、撕裂伤 或骨折碎片创伤，手术 对局部组织包括血管的 损伤
静脉内注射各种刺激性 溶液和高渗溶液，如各 种抗生素、有机碘溶液、 高渗葡萄糖溶液
较少见.
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术后发生DVT和PTE的病理生理
• 手术对局部组织包括血管的损伤
• 术后卧床、制动 • 可能存在先天性或获得性血液高凝状态
骨科手术后下肢 深静脉血栓形成 因素及预防护理
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流行病学资料－外科手术后VET发生率（％）
* 第6届ACCP (American College of Chest Physicians )美国胸内 科医生学会