压力性损伤诊疗及护理规范

XXX医院压力性损伤的诊疗及护理规范（一）压力性损伤分期（二）压力性损伤的诊疗及护理1、1期此期为可逆性改变，如及时消除致病原应，则可阻止压力性损伤的发展。

护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。

使用高泡、充气床垫、泡沫、水胶体敷料，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。

黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约一周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

2、2期（1）小水泡（直径小于5mm）：为破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收。

先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除：或用泡沫敷料保护。

（2）大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。

按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡：再用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内的渗液：然后黏贴透气性薄膜敷料或水胶体，水泡吸收后才能将敷料撕除。

每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标注消毒敷料外层后在敷料的外层重复1和2 的处理步骤，最后剪小块的敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。

如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的敷料：或用泡沫敷料保护。

（3）真皮层损伤：①生理盐水清洗伤口及皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。

②无菌纱布拭干。

③根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。

④根据伤口渗液情况确定换药次数。

3、第3期、4期对于这几期的伤口主要是进行彻底的清创、去除坏死组织，减少感染机会，有利于准确的评估伤口、选择合适的伤口敷料处进愈合。

（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以去除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。

预防压力性损伤护理规范及措施XXX医院的护理规范与措施旨在预防压力性损伤，以下是具体措施：1、及时正确评估患者的情况，以便采取适当的措施。

2、落实正确、适当的护理措施，包括：①健康教育：让患者及家属了解压力性损伤的危害性和预防措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理，勤剪指甲防止抓伤皮肤。

②缓解或移除压力源：间歇性解除压力是有效预防压力性损伤的关键。

③适时变换体位：每1-2小时或根据病情翻身，避免拖、拉、拽；病情危重不宜翻身者，应每1-2小时在受压部位垫软枕以减轻受压部位压力。

④注意骨隆突及支撑区的保护：给予卧海绵式压疮垫、自制水床、气垫床；使用软枕、翻身枕翻身；骨突处贴水胶体、泡沫垫保护。

⑤对使用石膏、夹板、牵引的病人，床单应平整，松软适度，尤其是注意骨骼突出部位的床单，要仔细观察局部的皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。

如发现石膏、绷带凹凸不平或过紧，应报告医生及时调整。

⑥对手术时间长的患者，手术室护士应采取预防措施，如泡沫减压垫的使用，以免在术中发生压力性损伤。

⑦避免出现摩擦力、剪切力：半卧位时床头不宜超过30°，时间不超过30分钟。

3、注意皮肤的观察及护理：①密切观察皮肤的情况，特别是易发生压力性损伤的部位以及各种支具、管道对皮肤的损害。

同时指导患者和家属如何观察皮肤情况。

②保持皮肤清洁：保持床单平整、清洁、干燥、无渣，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。

用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿被服，保持皮肤干燥；对大小便失禁患者，可予造口袋、气管导管收集大便，皮肤用水胶体、造口护肤粉、皮肤保护膜保护。

③避免皮肤过度干燥：清洁后予润肤霜或润肤膏。

④交接班时要诊断性地严格细致地交接局部皮肤情况以及护理措施。

4、加强营养摄入：加强饮食补充，尤其是蛋白质、矿物质、维生素摄入，养成良好的生活惯，必要时给予肠内营养。

5、避免使用橡胶圈及按摩发红的皮肤，以免加重软组织损伤。

6、对于有压力性损伤发生高危因素的患者，入院时虽未发生压力性损伤，但存在不可避免发生压力性损伤的潜在危险者，责任护士要及时上报科室护士长进行评估确认后上报片区护士长确认、登记。

压力性损伤的处理规范及流程图1、深部组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。

同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。

（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。

如出现水疱，可按2期压力性损伤处理；如局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。

如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按3、4期压力性损伤处理。

2、1期压力性损伤（1）局部可以不用任何敷料。

避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。

（2）减少局部摩擦力，局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。

水胶体敷料和赛肤润改善局部皮肤的缺血缺氧状况。

3、2期压力性损伤（1）水疱：直径小于2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水疱，局部消毒后，在水泡的最下端用针头穿刺并抽吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如水疱再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3~7天更换一次，如水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。

（2）浅层溃疡：由于2期压力性损伤创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。

渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2~3天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3~5天更换一次。

4、3期、4期压力性损伤（1）清除坏死组织：3期、4期压力性损伤的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。

评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。

①当伤口内坏死组织比较松软时，可采用外科清创的方法；②当伤口坏死组织比较致密，且与正常组织混合时，首先进行自溶性清创，待坏死组织松软后再配合外科清创方法；③当黑色焦痂覆盖伤口时，可在焦痂外作一些小切口，再使用自溶性清创的方法进行清创；④当伤口内有较深潜行或窦道时，可采用机械性冲洗的方法进行清除部分坏死组织；⑤当坏死组织非常致密，采用其他方法无法清除时，可考虑使用化学性清创方法。

一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。

损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。

损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。

级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。

此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。

脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。

该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。

医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。

这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。

由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

可见腐肉和/或者焦痂。

不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

医院压力性损伤(PI)护理常规1、责任护士按BradenP1.风险评估量表要求对患者进行客观、正确的评分并记录。

2、告知患者及家属压力性损伤(PI)的危险性，讲解注意事项及配合要求。

3、协助患者更换体位，割身q2h,避免局部受压，必要时使用减压床垫(海绵垫、气垫床)。

4、高危人群的骨隆突处皮肤可使用泡沫敷料或水胶体敷料保护(皮肤脆薄者慎用水胶体敷料)，避免摩擦力、剪切力的作用。

5、保持床单元及病人衣裤平整、清洁、干燥。

6、保持皮肤清洁，皮肤护理每日2~3次，避免潮湿剌激。

7、评估患者全身情况，必要时遵医累抗感染、营养支持及控制血糖等治疗。

8、根据评分结果，床单元悬挂标识，做好皮肤交接班及护理记录，并根据要求及时复评.9、有创面者，按压力性损伤(PI)创面分期处理规范进行处理.医院压力性损伤（PI）/伤口记录规范一、记录模板患者曲【带入/院内发生】压力性损伤/伤口，其分期为（1._2、3、4不/伤口大,（按时钟方向）点钟方向潜行，潜行最深处~cm,基底组织（100、75、50、25）%（红/黄/1）色，（力中/少/无）量渗液，（⅞∕⅞）异味，伤口周围皮肤（正常/红/肿/热/痛/浸渍）,疼痛评分O分，予（护理措施）.二、相关说明1、伤口大小；伤口大小包括伤口的长度、宽度和深度的测量以及对伤口有无潜行、卖道及瘦管的评估。

不论是规则或不规则伤口，不管在身体的任何部位，伤口程度的测量应与身体的长轴平行，宽度的测量应与身体的长轴垂直，分别测量最长、最宽处，深度是指伤口垂直的最深深度。

2、伤口渗液量：伤口渗液量的变化是伤口愈合趋势的重要信息。

无渗液指24小时更换的纱布干燥I少量渗液是指漆出量少于5m1.∕24h,每天至少需要1块纱布但不超过3块；大量渗液是指渗出■超过10m1.∕24h,每天至少需要3块或更多纱布。

3、基底组织颜色：伤口内各种组织所占比例及其比例的变化能预示伤口愈合的方向与速度,如伤口内黄色腐肉及坏死组织比例较多则提示伤口愈合进程缓慢•伤口内各种组织的比例可用100%、75%、50%、25%来表示，如50%红色组织，50%黄色组织.4、伤口周围皮肤：伤口周围皮肤的评估内容包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周圉皮肤的完整性等.如伤口周围皮肤长期受渗出液的浸渍，会导致伤口周围皮肤呈苍白或灰色，伤口感染时伤口周圉皮肤会有红、肿、热、痛等表现.。

压力性损伤诊疗与护理规范在现代社会中，压力性损伤已成为一种常见的健康问题。

压力性损伤是指由于组织受到过度或持续的压力而引发的皮肤损伤，严重的情况下，可能导致组织坏死甚至感染。

为了确保对患者的准确诊断、恰当治疗和有效护理，压力性损伤的诊疗与护理需遵循一定的规范。

一、诊断标准1. 病史：医生应详细了解患者的病史，包括可能导致压力性损伤的潜在风险因素，例如长期卧床、使用轮椅、营养不良等。

2. 皮肤评估：医生应仔细观察患者的皮肤，了解其外观和质地，以及可能存在的红肿、破溃、坏死等症状。

3. 分类评估：根据压力性损伤的程度，医生应使用合适的分类系统，例如Braden评分法或Norton评分法，对患者进行评估。

4. 影像学检查：在某些情况下，医生可能需要进行X光、超声、MRI等检查，以更准确地评估损伤的程度和深度。

二、治疗方法1. 解除压力：治疗压力性损伤的首要任务是解除压力。

对于卧床或使用轮椅的患者，应定期更换体位，减少皮肤受到的持续压力。

2. 保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥可以减少感染的风险。

使用温水和中性清洁剂清洗受损皮肤，然后轻轻拍干。

3. 敷料选择：选择合适的敷料有助于加速损伤愈合。

对于压力性损伤，传统的敷料包括无菌纱布、透明敷料和水凝胶。

根据损伤的情况，医生可选择提供适当湿润环境的敷料。

4. 营养支持：适当的营养支持是压力性损伤治疗的重要组成部分。

患者应获得足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进组织修复和愈合。

5. 药物治疗：对于具有感染风险的患者，医生可能会使用外用或口服抗生素来预防或治疗感染。

此外，对于疼痛较重的患者，也可使用相应的止痛药物。

三、护理要点1. 定期转换体位：卧床或使用轮椅的患者应定期转换体位，以减少持续压力对皮肤的损伤。

有条件的情况下，应鼓励患者进行活动，改善血液循环。

2. 观察与记录：护理人员应仔细观察患者的皮肤状态，特别注意任何变化、红肿、破溃等症状。

同时，要及时记录患者的体位变换、用药情况等重要信息。

压力性损伤诊疗及护理规范压力性损伤是一种局部皮肤或皮下组织损伤，通常发生在骨突出部位或与医疗器械和其他设备有关。

这种损伤可能表现为皮肤完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。

压力性损伤是由于强烈和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，而软组织对压力和剪切力的耐受性受到微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。

易患部位包括长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。

根据卧位不同，好发部位也不同，如仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部；侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处；俯卧位时好发于面颊部、耳廓、肩部、、男性生殖器、髂棘、膝部和足尖处；坐位时好发于坐骨结节处。

此外，与医疗器械接触的部位也容易患上压力性损伤，如无创面罩、连续加压装置、夹板、尿管等医疗器械。

压力性损伤可以分为四个阶段。

一期是指压不变白红斑，皮肤完整。

二期是部分皮层缺失伴真皮层暴露。

三期是全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

四期是全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。

不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。

如果腐肉、焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

5、在全层皮肤和组织缺失的情况下，损伤程度可能被腐肉和/或焦痂掩盖，难以确定缺损的程度。

只有清除足够的腐肉和/或焦痂，才能确定是3期还是4期。

不应该去除缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）。

6、XXX组织损伤表现为持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。

完整或破损的局部皮肤出现指压不变白深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈黑色的伤口床或充血水泡。

通常在颜色改变之前会出现疼痛和温度变化。

深色皮肤的颜色表现可能不同。

这种损伤是由于强烈和/或长期的压力或剪切力作用于骨胳和肌肉的交界面导致。

如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其它深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期），该分期不适用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

压力性损伤诊疗及护理规范培训考核试题1、下列哪项不是压力性损伤的诊断标准？ [单选题]A. 红色区域B. 渗出液C. 压疮D. 皮肤搔痒(正确答案)2、压疮的发生与哪个因素无关？ [单选题]A. 体位B. 摩擦力C. 体质(正确答案)D. 营养不良3、以下哪种部位是压疮最容易发生的部位？ [单选题]A. 骶尾部(正确答案)B. 肩部C. 胯部D. 膝部4、对于压疮的分期，属于深部组织损伤的是？ [单选题]A. Ⅰ期B. Ⅱ期C. Ⅲ期(正确答案)D. Ⅳ期5、下列哪种情况不适合使用硅胶凝胶？ [单选题]A. 皮肤潮湿B. 皮肤破损C. 皮肤干燥(正确答案)D. 皮肤有分泌物6、压疮预防的关键措施是？ [单选题]A. 保持患者皮肤清洁干燥(正确答案)B. 随意更换压迫部位的支具C. 随意翻身D. 随意按摩患者皮肤7、压疮患者的饮食应该高蛋白、高热量、高维生素，以下哪种食物不适合？ [单选题]A. 鸡蛋B. 蔬菜(正确答案)C. 水果D. 肉类8、对于压疮患者的床垫选择，下列哪种是错误的？ [单选题]A. 气垫床B. 海绵床垫C. 水床D. 棕垫(正确答案)9、压疮患者翻身的频率为？ [单选题]A. 1小时B. 2小时(正确答案)C. 4小时D. 6小时10、压疮患者翻身时，需要注意的是？ [单选题]A. 侧身翻身(正确答案)B. 用力翻身C. 不需要保持皮肤清洁D. 只需在疼痛时翻身11、下列哪种药物不适合用于压疮的治疗？ [单选题]A. 抗生素B. 消炎药C. 激素药(正确答案)D. 止痛药12、对于压疮的护理，以下哪种方法是错误的？ [单选题]A. 清洁伤口B. 保持伤口干燥C. 避免摩擦D. 多用热水清洁伤口(正确答案)13、压疮患者的皮肤护理应该避免以下哪种情况？ [单选题]A. 皮肤过干B. 皮肤过湿(正确答案)C. 皮肤过热D. 皮肤过凉14、对于压疮的护理，以下哪种护理措施是错误的？ [单选题]A. 保持患者体位不变(正确答案)B. 避免摩擦C. 保持患者皮肤清洁干燥D. 避免压迫部位的血液循环15、压疮的预防和治疗是全科医生、护士、护理员的共同责任，以下哪个不属于护理员的职责？ [单选题]A. 观察患者皮肤情况B. 及时更换尿布C. 及时翻身D. 用力按摩患者皮肤(正确答案)16、压疮的预防措施中，以下哪种方法是错误的？ [单选题]A. 保持患者体位不变(正确答案)B. 定时翻身C. 保持患者皮肤清洁干燥D. 使用合适的床垫17、压疮患者的营养饮食应该高蛋白、高热量、高维生素，以下哪种食物是不推荐的？ [单选题]A. 肉类B. 蔬菜(正确答案)C. 水果D. 鸡蛋18、对于压疮患者的皮肤护理，以下哪种方法是错误的？ [单选题]A. 保持皮肤清洁干燥B. 保持皮肤过湿(正确答案)C. 避免摩擦D. 保持皮肤过热19、以下哪些因素容易导致压疮的发生？A. 长时间不动(正确答案)B. 摩擦力(正确答案)C. 体位改变频繁D. 皮肤过湿(正确答案)20、以下哪些是压疮的常见部位？A. 肩胛骨(正确答案)B. 肘部(正确答案)C. 背部D. 脚跟(正确答案)。