股骨远端骨折的治疗及临床体会
发表时间：2016-10-14T16:09:37.587Z 来源：《心理医生》2016年17期作者：魏宝林[导读] 股骨远端骨折，由于骨折位于膝关节内和邻近膝关节，骨折发生的同时常合并有膝关节结构损伤。
（子长县人民医院骨科陕西延安 717300）【摘要】目的：探讨股骨远端骨折的治疗方法及临床疗效。
方法：本组1996年～2015年期间共收治股骨远端骨折164例。
分为手术组（手术内固定）85例和保守组（保守治疗）79例，术后随访6个月～3年半，观察治疗效果。
结果：手术组优61例，良18例，一般4例，差2例，优良率92.9%；保守组优18例，良20例，一般33例，差8例，优良率48.1%。
结论：术治疗股骨远端骨折能最大限度获得骨折复位和膝
关节功能的恢复，临床疗效满意，是治疗股骨远端骨折较理想的方法。
【关键词】股骨远端骨折；手术；内固定【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）17-0114-02 股骨远端骨折，由于骨折位于膝关节内和邻近膝关节，骨折发生的同时常合并有膝关节结构损伤，保守治疗骨折难以达到理想的复位和固定，不能进行早期功能锻炼，从而导致膝关节功能恢复较差，本院骨科1996年至2016年共收治股骨远端骨折164例，现总结如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选择本院骨科1996年至2016年共收治股骨远端骨折164例，男98例、女66例，平均年龄41.5岁，手术组85例，男68例，女17例；年龄21～69岁。
开放性骨折14例，闭合性骨折71例。
合并有内外侧副韧带损伤12例。
其中合并股骨中段骨折5例，腰椎骨折3例、掌骨骨折7例。
保守组79例，男56例，女23例；年龄34～77岁。
均为闭合性骨折。
合并有内外侧副韧带损伤8例。
合并颅脑闭合性损伤的1例。
骨折分型：按AO/ASIF分型，A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为完全关节内骨折，每型又根据骨折的严重程度分为三个亚型。
手术组A型38例（A1型13例，A2型13例，A3型12例），B型27例（B2型13例，B3型14例），C型20例（C1型5例，C2型11例，C3型4例）。
9例开放性骨折A1型1例，A3型1例，B3型2例，C1型1例，C2型2例，C3型2例。
保守组A型46 例（A1型26例，A2型20例），B型19例（B1型17例，B2型1例，B3型1例），C型14例（C1型9例，C2型5例）。
1.2 治疗方法
手术组：（1）手术方式：硬膜外阻滞或全身麻醉，取股骨外侧切口，根据具体情况选择合适的切口长度。
一般B型和C型骨折，手术切口需下延，绕过髌骨外缘转向胫骨结节外侧。
切开阔筋膜，分离股外侧肌，切开关节囊，将股外侧肌及髌骨拉向内侧，显露骨折端及股骨内外髁。
直视下对骨折复位。
C型骨折先将髁部骨折复位，用2～3枚克氏针由外向内穿行暂时固定，将几部分粉碎骨折转变为两部分骨折。
然后对髁上骨折进行复位。
骨折复位达到恢复股骨下段正常力线，髁间窝正常解剖关系及关节面平整后，根据骨折情况选择内固定器材。
本组85例选择股骨远端解剖钢板(苏州欣荣医疗器械有限公司）:A1型22例，A2型13例，A3型5例，B2型11例，B3型13例，C1型11例，C2型4例，C3型4例。
选择95°髁钢板加动力螺钉5例，C1型4例，C2型1例。
单独选择拉力螺钉9例，A1型6例，B2型2例，B3型1例。
14例开放性骨折彻底清创后，9例清创缝合，二期手术。
5例立即对骨折复位内固定。
7例有骨缺损取自体髂骨修剪后植骨。
（2）术后治疗：术后患肢不给予外固定，抗生素预防感染及消肿治疗。
2～3d后根据引流液情况拔出引流管，并开始按计划在医护人员指导下进行主动膝关节伸屈功能锻炼及CPM机持续被动锻炼。
锻炼计划根据骨折的严重程度、内固定的稳定强度等情况由手术医师具体制定，原则为逐渐增加强度并能确保内固定的安全。
复查X线片在骨折未达到临床愈合标准时避免负重行走，达到临床愈合标准后由部分负重行走逐渐过渡到完全负重行走。
保守组：79例股骨远端骨折67例采用胫骨结节骨牵引，3例采用石膏外固定，9例选用下肢长腿支具外固定。
胫骨结节骨牵引和石膏外固定患者治疗时间均在6周到8周。
下肢长腿支具外固定的时间长达两月，疼痛仍不能缓解。
考虑其不能有效固定导致。
1.3 疗效标准
采用Kolmenrt股骨远端功能评定标准：优：膝关节完全伸直，屈曲大于等于120°，无疼痛与畸形，下肢缩短小于1cm。
良：膝关节完全伸直，屈曲大于90°，无或偶尔有疼痛，下肢缩短小于2cm。
一般：膝关节伸小于10°，屈大于60°，有经常轻度疼痛，畸形大于10°，下肢缩短小于3cm。
差：膝关节伸大于10°，屈小于60°，持续性较严重疼痛，畸形大于10°，下肢缩短大于3cm。
2.结果
随访6个月～3年半。
2例C1型骨折患者术后半年在跑步锻炼中摔倒，1例B2型骨折患者因骑自行车摔伤，致螺钉部分拔出，出现骨不愈合，经石膏外固定二月，术后12个月复查x线，骨折完全愈合。
1例C2型骨折患者出现膝关节感染，为开放性骨折一期手术钢板内固定术后伤口长期红肿，渗出，做细菌培养为金黄色葡萄球菌。
经取出内固定钢板，改行外下肢功能位支具固定、关节腔持续庆大生理盐水冲洗引流一周及应用抗生素等综合治疗1年后痊愈。
手术组优良率92.9%。
保守组优良率48.1%。
3.讨论
3.1 股骨远端骨折的常见并发症和治疗注意事项[1] （1）创伤性关节炎，如股骨髁部关节面的不平整和股骨下段负重轴线失去正常，产生的关节畸形和关节面负重不均衡可导致创伤性关节炎，所以需最大程度的恢复骨折的力线和关节面的平整。
（2）股骨远端为松质骨，加上高能量损伤后导致骨质缺损、解剖标志丢失，致使复位困难。
所以术中一定要暴露清晰股骨远端。
必要时需要植骨，恢复骨结构的完整性，避免骨缺损，对于内侧骨皮质大块缺损的病人，如果单纯采用松质骨块植骨缺乏支撑作用，有潜在骨不连、畸形愈合、钢板弯曲断裂的危险。
我们采用大块含皮质的髂骨来修复缺损，能较好地恢复骨结构的支撑作用，使骨结构的完整性得以基本恢复，使钢板内固定获得最大的稳定性，对骨折的早期愈合和肢体的功能恢复有利，避免内固定断裂，防止骨不连的发生（3）膝关节内外结构及周围组织损伤，关节内血肿的机化，极易造成关节内外广泛粘连，导致膝关节僵硬强直。
因此尽可能早期功能锻炼，防止股四头肌粘连及关节僵硬强直。
我们一般是早期功能锻炼及使用CPM机。
术后应常规引流，避免血肿机化粘连。
术后应尽快进行被动锻炼，根据具体情况，早期使用CPM机，行膝关节屈伸功能锻炼，以减轻膝关节内粘连，促进关节面的修复及磨造，争取获得良好的关节功能。
3.2 内固定器械的选择
用于治疗股骨远端骨折的内固定器械较多，目前临床上使用的大致分为股骨远端解剖钢板、单纯拉力螺钉、及髓内钉三种，每一种内固定器械都具有其设计上的优缺点，应根据骨折的具体情况进行选择。
钢板类[2]：钢板根据股骨远端外侧形状设计，不需预弯就能紧贴于股骨髁部及股骨干下段外侧面，采用拉力螺钉或螺栓杆穿越髁部，具有纵向加压和对髁部骨折的横向加压作用，对髁部骨折块有较好的固定作用，固定效果稳定可靠。
拉力螺钉：拉力螺钉由于螺纹仅对对侧骨皮质抓持，当其被拧紧时，会产生两骨折块间的相互挤压力。
在轴向负荷下，防止骨折块移动，达到固定骨折块的目的，非常适合用于B型骨折固定。
髓内钉[3]：髓内中心固定比髓外侧方固定力矩减少一半，更接近下肢力线和接近生物学固定，并具有手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少等优点。
但需从股骨髁间窝进钉和拔钉，开放膝关节的操作和钉的尾部留置于膝关节内，有造成膝关节损伤和感染的潜在可能。
3.3 植骨
对于股骨远端骨折植骨有两个作用：（1）消灭骨缺损，恢复骨连接和支撑。
骨缺损如果不能及时被骨组织封闭，其空腔很快被瘢痕填塞，瘢痕阻挡新生骨组织的长入导致骨不连，充满瘢痕的骨缺损由于无任何支撑作用，使内固定器械所承受的负荷增大，容易产生断裂，髁部软骨下的骨缺损使软骨面失去支撑而出现塌陷。
因此，有骨缺损存在时应进行植骨消灭骨缺损。
（2）预防和治疗骨不连。
植骨是治疗骨不连的有效方法，能有效防止骨不连的发生，对于粉碎骨折、陈旧骨折及周围软组织损伤严重的骨折，由于骨不连发生率较高，也应考虑给予植骨。
【参考文献】
[1]周贤丽,刘宏亮,武继祥等.持续被动运动治疗膝关节功能障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2004,26(12):740-741.
[2]吴兵,盛文辉,黄擘等.股骨远端骨折的AO分型与内固定选择[J].临床骨科杂志,2002,85(2):140-142.
[3]李强一,张秋琴,韩擎天等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用[J].骨与关节损伤杂志，2001,16:276-278.。
