糖尿病第九版内科学

糖尿病第九版内科学糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其特征是高血糖、胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗。

第九版内科学对糖尿病的病因、诊断、治疗和管理进行了详细的阐述。

糖尿病的病因主要包括遗传因素和环境因素。

遗传因素是指糖尿病有明显的家族聚集性，家族中有糖尿病患者的个体更容易患上糖尿病。

环境因素包括饮食、运动、肥胖、心理压力等。

长期摄入高热量、高脂肪、高糖和高盐的食物，缺乏运动和肥胖是导致糖尿病的主要原因之一。

糖尿病的诊断主要依据血糖水平的升高。

空腹血糖正常值在3.9-6.1mmol/L之间，餐后2小时血糖正常值在7.8mmol/L以下。

如果空腹血糖超过7.0mmol/L，或者餐后2小时血糖超过11.1mmol/L，即可诊断为糖尿病。

糖化血红蛋白（HbA1c）也是评估血糖控制的重要指标之一。

糖尿病的治疗主要包括饮食控制、运动锻炼、药物治疗和自我管理。

饮食控制是糖尿病治疗的基础，患者需要控制总热量摄入，合理分配营养物质，保持饮食均衡。

运动锻炼可以帮助患者控制体重、降低血糖和血脂水平。

药物治疗包括口服降糖药和胰岛素治疗。

自我管理是指患者需要定期监测血糖水平、记录血糖数据、调整饮食和药物等。

糖尿病的管理需要多方面的合作，包括医生、营养师、运动教练、自我管理教育和家庭支持等。

医生需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并定期评估治疗效果。

营养师可以帮助患者制定合理的饮食计划，指导患者如何控制饮食。

运动教练可以帮助患者制定运动计划，指导患者如何进行运动锻炼。

自我管理教育可以帮助患者了解糖尿病的基本知识、掌握自我管理的技巧和方法。

家庭支持可以帮助患者更好地应对糖尿病带来的心理压力和生活问题。

第九版内科学对糖尿病的阐述非常全面和详细，为临床医生和患者提供了重要的参考和指导。

通过合理的治疗和管理，糖尿病患者可以有效地控制血糖水平，减少并发症的发生，提高生活质量。

本文实用内科学》是一部不断更新发展的权威医学著作，自第一版问世以来，它就始终致力于为临床医生提供实用的内科知识和解决方案。

1.社区获得性肺炎CAP ：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒2.医院获得性肺炎HAP ：指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≧48 小时后在医院内新发生的肺炎。

3.支气管哮喘：是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。

典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。

疾病分期：哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

4.胸膜疾病LDH ：乳酸脱氢酶ADA ：腺苷脱氨酶5.气胸：闭合性（单纯性）气胸、交通性（开放性）气胸、张力性（高压性）气胸6.上腔静脉阻塞综合征 肿瘤直接侵犯纵隔，或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉，或腔静脉内癌栓阻塞，均可引起静脉回流受阻。

表现上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张。

严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血，视物模糊，头晕、头痛。

7.Horner 综合征：肺上沟瘤（Pancoast tumor ）是肺尖部肺癌，可压迫颈交感神经，引起病侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，称为 Horner 综合征。

8.中央型肺癌 发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。

9.周围型肺癌发生在段支气管以下的肺癌，以腺癌较多见。

10.鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）∶目前分为角化型、非角化型和基底细胞样型鳞状上皮细胞癌。

与吸烟有关。

11.NYHA 心功能分级考点Ⅰ级：患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：患者的体力活动轻度受限。

休息时无自觉症状，一般活动下可引起心衰症状。

Ⅲ级：患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即可引起心衰症状。

Ⅳ级：患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

12.心力衰竭分期考点A期，前心衰阶段，有心力衰竭高危因素如糖尿病，但尚无心脏结构异常或心力衰竭症状。

慢阻肺慢阻肺多为中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史。

哮喘多为儿童或青少年期起病，症状起伏大，常伴有过敏中鼻炎和或湿疹等，部分病人有哮喘家族史。

大多数哮喘病人的气流受限有显著的可逆性，合理吸入糖皮质激素等药物常能有效控制病倩，是其与慢阻肺相鉴别的一个重要特征。

但是，部分病程长的哮喘病人可发生气道重塑，气流受限的可逆性减小，两者的鉴别诊断比较困难。

此时应根据临床及实验室所见全面分析，进行鉴别。

在少部分病人中这两种疾病可以重叠存在。

慢性支气管炎支气管哮喘部分哮喘病人以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏性疾病史。

对抗生素无效，支气管激发试验阳性。

嗜酸性粒细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多阴性，临床上容易误诊。

诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。

肺结核常有发热、乏力、盗汗及消等症状。

痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。

有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。

痰脱落细胞学、胸部CT及支气管镜等检查可明确诊断。

特发性肺纤维化临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。

仔细听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（Velcro啰音）。

血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。

高分辨率螺旋CT检查有助诊断。

支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。

X线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。

高分辨率螺旋CT检查可确定诊断。

其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。

支气管哮喘左心衰竭引起的呼吸困难该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。

鉴别要点：病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。

《内科学（第九版）》第三篇循环系统疾病总结参考《内科学（第九版）》和《考研综合》第三篇循环系统疾病第1章总论心血管疾病的诊断（一）症状（二）体征1. 望诊2. 触诊3. 叩诊4. 听诊（三）实验室检查（四）辅助检查非侵入性检查1.BP测定2.ECG：包括常规心电图、ABPM、心电图运动负荷试验、遥测心电图、心室晚电位和心率变异性分析等。

3.心脏超声检查：M型超声心动图、二维超声心动图、多普勒超声心动图、经食管超声、心脏声学造影、实时三维心脏超声4.X线胸片5.心脏CT6.心脏MRI7.心脏核医学：SPECT、PET侵入性检查1.右心导管检查2.左心导管检查3.心脏电生理检查4.腔内成像技术：心腔内超声、IVUS、OCT5.血管狭窄功能性判断6.EBM和心肌活检7.心包穿刺心血管疾病的治疗（一）药物治疗1. RAAS抑制剂（改善HF预后）——ACEI/ARB（1）肾素抑制剂——雷米吉仑、依那吉仑、阿利吉仑血浆肾素活性是AS、DM和HF发生心血管事件的独立危险因素，但目前不推荐用于ACEI、ARB 的替代治疗。

（2）ACEI（HF首选）/ARB（HF次选）——卡托普利（最早应用）、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利//氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦1）药理作用：①抑制AngⅡ生成；②保存缓激肽活性（ARB 无）；③保护血管内皮细胞功能；④保护心肌细胞功能；⑤增敏胰岛素受体。

2）不良反应：首剂低血压、无痰干咳、高血钾、低血糖、肾功能损伤、胎儿畸形、血管神经性水肿、-SH反应。

3）禁忌症：低血压、双肾动脉狭窄、Scr＞265μmol/L （3mg/dl）、血钾＞5.5mmol/L、妊娠期妇女、ACEI过敏。

4）临床应用：HBP、充血性HF、MI、糖尿病肾病。

HBP合并HF、MI、AF、蛋白尿、DM、糖尿病肾病。

所有LVEF<40%的HF病人若无禁忌证均应使用ACEI。

注意事项：不主张ACEI与ARB联合应用，因为不能使心衰病人获益更多，反而增加不良反应。