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病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范.第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.第二章门（急)诊病历书写内容及要求第十一条门（急)诊病历内容包括门（急)诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
湖北省病历书写基本规则
1.病历书写基本规范（1-8）
2.医疗机构病历管理规定（9-10）
3.具体规定（11-12）
4.新市镇卫生院你病案管理质量控制考核办法（13-14）
5.新市镇卫生院科质控小组（15）
6.新市镇卫生院病案质量管理持续改进措施(16)
7.病案管理制度(17)
8.病案管理职责（18）
9.新市镇卫生院关于执行《病历书写基本规范》的规定（19）
10.新市卫生院病历书写培训（21）
11.新市卫生院医疗质量管理工作会议记录（22）
12.新市镇卫生院病历书写基本规范培训基本情况统计表（23）附：（1）新市镇卫生院学习培训签到表（24）（2）新市卫生院病历书写基本规范培训基本情况统计表（25）
13.新市镇卫生院病历书写基本规范培训记录表（26-28）
14.新市镇卫生院病历质量季度自查记录表（29-30）。
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
湖北省医疗机构门(急)诊通用病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2湖北省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：年龄：民族：婚姻：已否医保号：通讯地址：联系电话：过敏史：（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）湖北省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：体检：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名：第1页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第2页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第3页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第4页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第5页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。
体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门(急）诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写制度一、目的确定病历书写的基本要求，规范病历书写。
二、范围本制度适用于精神科医护人员。
三、定义无四、内容（一）病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
（二）病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。
过敏药物在过敏栏内用红笔填写。
上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
（三）病历书写一定要及时完成，新入院患者首次病程记录当班完成，大病历24小时完成。
新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。
对危重病人的病情要随时记录。
（四）出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。
(五)各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
（六）病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。
简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。
数字一律应用阿拉伯数字书写。
（七）药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
（八）度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
（九）凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
（十）病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
（十一）疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。
疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
（十二）诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。
住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。
精神科入院记录姓名：夏惠丽性别：女年龄：42岁科别：精神科住院病历号：20180235 姓名夏惠丽性别女年龄42 民族汉出生地湖北省黄冈市黄州区职业无婚姻状况已婚身份证号工作单位电话家庭（户口）住址电话联系人地址电话联系人与患者关系入院时间病史陈述者与患者关系主诉：现病史：既往史：平素健康状况 1.良好，2.一般，3.较差传染病史 1.无，2.有□：1.伤寒，2.痢疾，3.病毒性肝炎，4.疟疾，5.血吸虫病，6.流行性出血热，7.钩端螺旋体病，8.其他，昏迷抽搐史 1.无 2.有手术外伤史：手术 1.无，2.有头部外伤 1.无，2.有输血史□1：1.无2.有□：1.全血，2.血浆，3.成分血，4.特殊成分血，5.血液制品，血型（ABO），RH(D) ，输血时间，输血不良反应□：1.无，2.有，临床表现药物过敏史 1.无，2.有，3.不详。
过敏药品名称：过敏食物：个人史：籍贯：母孕期 1.正常，2.不详，3.异常精神科入院记录幼年 1.体健，2.体弱言语与运动发育 1.良好，2.一般，3.差入学 1.适龄，2.提前，3.延后，4.未成绩 1.良好，2.一般，3.差，受教育年成长过程中重大精神创伤 1.无2.有工作 1.无，2.有生活上特殊嗜好 1.无，2.有，吸烟史 1.无2.有平均支／日，时间年饮酒史 1.无2.有平均ml／日，时间年毒品接触史 1.无，2.有，毒品名称：其他：平素爱好 1.无，2.有婚姻状况□：1.未婚，2.有配偶，3.离异 4.丧偶婚姻史次病前人际关系 1.良好，2.一般，3.差病前性格 1.内向，2.外向经济状况 1.满意，2.一般，3.差婚育史□：1.男，2.女。
月经史：初潮年龄岁，经期天，末次月经：年月日，周期天，绝经时间：年月日，经量□：1.少，2.正常，3.多，痛经□：1.无，2.有，经期不规则□：1.无2.有，生育史：孕，产，人流，自然流产，死产（胎），现存个小孩，家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：父 1.健在，2.患病 3.已故，死因母 1.健在，2.患病 3.已故，死因精神科入院记录母系三代精神病史 1.无，2.有其他：上述病史记录已经征得陈述者认同。
