儿童癫痫及难治性癫痫

儿童难治性癫痫持续状态的病理生理学及诊治策略进展（全文）癫痫持续状态（status epilepticus, SE）是一种以持久或频繁癫痫发作不止伴间歇期意识障碍为特征的中枢神经系统疾患，常引起严重后遗症或死亡。

2015年国际抗癫痫联盟（ILAE）更新了SE定义[1]：一种因脑发作抑制机制障碍，或启动了新的致痫（时间点t1）机制的病理情况；也是一种可导致长期不良结果（时间点t2），包括神经元死亡、损伤及网络改变，取决于发作类型和持续时间的异常情况。

这个概念包括两个操作性内容：一是发作时限和时间点（t1），超过这一点后发作应该被认为是持续发作活动；第二指引起长期脑损伤危险的发作持续活动时间点（t2）。

惊厥性（强直－阵挛）SE的两个时间点（t1=5 min和t2=30 min）都以动物实验和临床研究为基础，这些时间点应该是目前最理想和实用的评估或判断值。

随着对SE病理生理学、治疗时机、疗效与预后研究的逐渐深入，新定义特别强调SE的症状学、病因、脑电图资料及年龄特征。

一、流行病学儿童SE发病率[2]：每年10/万~38/10万，其中＜1岁、1~4岁、5~9岁、10~15岁分别为：每年51/10万、29/10万、9/10万、2/10万，说明未成熟大脑是发生SE的重要易感因素。

多数SE为首次发病，＜1岁者以发热为主，其次为感染、创伤、脑血管病、脑肿瘤、急性脑缺氧、电解质或代谢紊乱、热性惊厥、癫痫患者自动停药等[3]。

SE主要分为三类：（1）惊厥性SE(CSE)；（2）非惊厥性SE（NCSE）；（3）界线性综合征（BS）,包括癫痫脑病和伴持续放电脑电图的昏迷患者等。

二、病理生理学及临床分期1．SE初期：指癫痫发作持续或反复发作＞5 min并＜30 min伴昏迷不醒，属SE 代偿期。

倾向发展成SE极期，耐药性与时剧增，应立即止惊治疗，从而避免产生耐药性。

＞5岁儿童脑发育基本成熟，90％癫痫发作＜1 min，几乎不超过2 min，故发作＞5 min应视为SE初期。

摘要癫痫发作后持续24小时或更长时间的癫痫状态，或复发性全身麻醉的复发，被称为超级难治性癫痫状态。

它包括癫痫患者在减少或戒除麻醉时复发的情况。

SRSE虽然不常见，但由于发病率和死亡率相关而构成医疗紧急情况。

在SRSE的管理之前，没有明确的削减指导方针。

大多数出版的文献都是案例报告和专家意见。

我们在此报告了三例超级顽固性发作的病例，因为他们提出了治疗性的挑战。

这三个孩子都是6 - 7岁，之前的正常发育历史，没有任何疾病。

病毒性脑膜脑炎、发热引起的顽固性癫痫，以及自身免疫性脑炎是研究中可能的病因。

咪达唑仑、戊巴比妥和氯胺酮是最常用的麻醉剂。

苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸钠和麻风病是最常用的抗癫痫药物。

这三个病例都有残留的神经系统疾病，如肺炎和脓毒症。

SRSE与高死亡率和发病率有关，需要立即治疗。

案例一一个7岁的男孩患有发烧和持续发作(广义强直阵挛性发作)，在多重抗癫痫药物{phenytoin(6毫克/公斤/天)，苯巴比妥(6毫克/公斤/天)和丙戊酸(20毫克/公斤/日)}被送往我们的医院。

在admis - sion中，他处于癫痫的全身痉挛状态。

血调查是正常的。

对抗癫痫药物的剂量进行了优化。

脑脊液(CSF)分析提示病毒性脑膜脑炎(淋巴细胞白细胞增多、轻度高蛋白、正常葡萄糖与无菌培养)，但脑脊液(日本脑炎、单纯疱疹病毒、登革热、肠病毒等)的病毒性滴定管呈阴性。

磁共振成像(MRI)显示脑脊膜增强和脑电图(EEG)表现出普遍的癫痫性活动。

他坚持服用二线抗癫痫药物(aed){valproate 40 mg/kg/ day,levetiracetam 60 mg/kg/ day}，因此开始服用咪唑仑输液和机械通气。

在此基础上，他在自由留院120小时并且脑电图显示发作按捺情况下，硫喷妥钠逐渐逐渐减少，并停止了复发。

他继续静脉注射咪唑仑，AEDs(苯妥英6 mg/kg /天，苯巴比妥6 mg/kg /天，丙戊酸钠，利维蒂拉坦，克巴扎姆(10毫克/天)和zonis酰胺400mg /天)。

难治性癫痫的症状有哪些？常见症状：智力发育迟缓、癫痫和癫痫样发作、婴儿睡觉出汗、心悸、腹痛、恐惧、焦虑难治性癫痫可见于各种类型癫痫，儿童以Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症、成人以常见的复杂部分性发作为代表。

1.Lennox-Gastaut综合征又称失神发作变异型，占小儿癫痫的5%～10%，约36%有明确病因如产伤、脑外伤和脑炎等。

主要临床特点：①发作形式多样，常见不典型失神发作(17%～60%)、失张力猝倒发作(26%～56%)、肌阵挛发作(11%～28%)和强直性发作(17%～92%);②常伴智力发育迟滞;③EEG 可见1～2.5Hz两侧同步棘慢波发放;④AEDs疗效差，可控制率仅为0～20%。

2.婴儿痉挛症又称West综合征，常于婴幼儿期起病，可由胎儿期、围生期及出生后多种病因引起，如脑缺血及缺氧、产伤、外伤、中枢神经系统感染、代谢障碍和结节性硬化等。

表现短暂多发性强烈肌强直或阵挛性发作，常见鞠躬样、点头样、Mom反射(拥抱反射)样痉挛发作，每次发作持续1～15秒，常连续发作数次至数十次，睡醒后和临睡前发作密集，伴出汗、面红和喊叫，半数患儿伴GTCS、失神发作等，多数伴智力发育迟滞。

EEG呈高度失律，对AEDs反应差，控制率仅为40%～50%。

3.复杂部分性发作约70%由颞叶病灶引起，约30%由额、顶和枕叶病灶引起。

主要表现为精神行为异常，旧称精神运动发作，发作时伴意识障碍是突出的特点，常可继发全面性发作。

常见类型：特殊感觉性发作(如幻嗅(钩回发作)，幻视(视物变大、变小、变远、变近和失真感)，幻听及幻味等;内脏感觉性发作(如胸腹热气上涌感、心悸、腹痛、便急感等);记忆障碍发作(如陌生感、熟悉感(似曾相识、旧地重游等)情感障碍发作(如恐惧、焦虑、欣快、愤怒等);思维障碍发作(如强迫思维、妄想等);自动症(简单自动症表现行为自动症、口咽自动症，复杂自动症表现夜游症和漫游症等。

)。

儿童难治性癫痫睡眠脑电图的临床研究摘要：目的通过难治性癫痫患儿睡眠脑电图的分析，探讨儿童难治性癫痫痫样放电与睡眠时相的关系及癫痫发作对睡眠结构的影响。

方法对 42 例难治性癫痫患儿的进行动态脑电图（AEEG）监测，并结合临床对结果进行分析。

结果 42 例难治性癫痫患儿中脑电图背景广泛异常共36例（85.71%），睡眠期出现痫样放电38例（90.47%），以 NREMⅠ、Ⅱ期最多见。

睡眠中全面性发作 15例、多种发作类型14例、部分性发作继发全身性发作2例均出现于NREMⅠ、Ⅱ期。

与对照组比较，癫痫组患儿总睡眠时间、REM 期较正常对照组差异无显著性（P >0.05），但NREMⅠ、Ⅱ期显著延长，而 NREMⅢ、Ⅳ期明显缩短，睡眠潜伏期延长（P < 0.01）。

癫痫组患儿更多出现睡眠纺锤波出现不对称、减少或消失。

结论不同癫痫发作类型与睡眠时相有一定的关系。

难治性癫痫患儿脑电图痫样放电主要发生于睡眠期NREMⅠ、Ⅱ期，癫痫发作也改变着睡眠结构，导致睡眠障碍，二者相互影响。

关键词：难治性癫痫；睡眠脑电图；痫样放电癫痫与睡眠之间的相互影响是复杂且多方面的。

睡眠及睡眠剥夺可能活化癫痫发作或活化脑电图的癫痫样放电，而癫痫发作本身又可干扰睡眠，改变睡眠模式[1] 。

难治性癫痫患儿由于频繁的癫痫发作和长期服用大量抗癫痫药物以及持续脑电图痫样放电，对患儿睡眠结构影响更大，导致睡眠障碍的发生明显增多，同时，睡眠障碍所导致癫痫发作的增加，又进一步加大了癫痫治疗的难度。

本文对我科2013年 6月～2016年 6月门诊及住院的42例儿童难治性癫痫睡眠脑电图改变和临床发作进行分析研究，探索儿童难治性癫痫睡眠脑电图的特点，为治疗难治性癫痫合并的睡眠障碍提供临床依据。

1 资料和方法1.1 临床资料42例难治性癫痫患儿中，男 26 例，女 16 例，年龄 1 个月 ~15 岁，平均（3.5±1.7）岁。

发作类型按2010年国际抗癫痫联盟提出的癫痫发作的分类方案分为：全面性发作 15例，其中4例肌阵挛性癫痫，2 例 West 综合征；多种发作类型17例，其中4 例 Lennox- Gastaut 综合征；部分性发作 10例，其中复杂部分性发作 6 例，单纯部分性发作 2例；部分性发作继发全身性发作 2 例。