肝胆外科的胆管造影检查

肝胆外科胆管良性狭窄疾病诊疗技术一、Mirizzi综合征1948年,Mirizzi首次描述了这种肝外胆管狭窄与胆石症相关的综合征。

这种情况在胆囊切除术中发生的概率小于O.5%o发生肝总管梗阻的原因有两个：①胆囊管结石嵌顿，并对肝总管管壁造成直接压力及引起管壁水肿（MiriZZi1型）；②偶尔结石会侵蚀穿破胆囊或胆囊管壁进入肝总管内（MirizziII型）。

1.临床表现因其症状与急性胆囊炎类似，所以诊断困难。

不过，所有的患者在疾病过程中均有肝功能异常，一部分患者还可能合并出现黄疸。

有时在腹腔镜胆囊切除术中可明确诊断。

2.处理检查的目的在于排除来自胆管或胆囊的恶性肿瘤。

超声检查可以发现狭窄的胆管树近端扩张，甚至会发现能提示是MiriZZi综合征的超声特征。

超声发现低张胆囊伴有的结石累及肝总管，则更加提示其可能为MiriZZi综合征。

相关的肿块或淋巴结肿大会更符合胆道恶性肿瘤，但伴随有败血症或胆囊积脓可能会误导超声科医生诊断为恶性肿瘤。

这两种情况可能并存。

ERCP内镜下放置支架，可以减轻黄疸并能显示胆囊和肝总管之间的瘦管（II型）。

光滑的锥形狭窄是一种比较典型的良性狭窄，而非引起黄疸的恶性狭窄。

内镜下支架置人术提供了解决黄疸的方法和胆道的解剖标志，也可以帮助在手术中确认肝总管的位置。

有时嵌顿在胆囊管的结石可能会引起远端胆管狭窄。

这种情况通常发生在有结石嵌顿在胆囊管并在较低的水平汇入胆总管的时候。

在这种状况下，通过ERCP显影或者将结石取出将是困难的。

因此，需要行MRCP来进一步明确诊断。

当Mirizzi综合征很难与恶性狭窄相鉴别时,CT有助于诊断。

对比增强超声可能会更好地界定到底是良性还是恶性;然而，目前对比度的有效性受到了限制。

有时，腹腔镜超声对进一步明确狭窄并避免肿瘤播散是很有必要的。

虽然这两种疾病表现类似，但若看到血管侵袭以及靶向活检则可以明确是否为恶性，由于在胆囊和肝总管之间有明确的痿管相通，腹腔镜胆囊切除术并不适合于此病的治疗，尽管如此，有报道称此术式已成功用于治疗∏型MiriZZi综合征。

经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）【适应证】1．梗阻性黄疸。

2．高位梗阻性黄疸、重症胆管炎和不能切除的胆道系统癌肿。

【禁忌证】1．对碘剂过敏者。

2．有出血倾向者。

【术前准备】1．检查出、凝血时间、凝血酶原时间。

2．碘过敏试验。

3．有胆道感染的病人，应先予抗生素治疗，症状消失后再作PTC。

4．消除病人的恐惧心理，取得病人合作。

5．检查前30分钟给予镇静剂和硫酸阿托品0.5mg。

【穿刺用具和药品】1．PTC、PTCD专用穿刺针、导丝、扩张用导管、聚乙烯引流管。

2．注射器。

3．造影剂：常用泛影葡胺，一般稀释至25％浓度左右。

4．局部麻醉药物。

5．皮肤消毒用具，消毒手套、纱布、消毒巾、胶布等。

【方法】1．PTC:（1）体位：仰卧于Ｘ线台上，取右手抱头姿势。

（2）穿刺部位和方向：自右侧腋中线第7～8肋间进针，进针时病人暂停呼吸，针与Ｘ线台平行，至距第12胸椎右缘 1cm处停止；边缓慢退针边注入造影剂；证实造影剂进入肝胆管后，固定穿刺针位置，继续注入适量造影剂直至肝管、胆总管充盈满意为止，并摄片。

2．PTCD:在电视监视下按PTC方向送入粗套管针，证实套管针进入肝胆管，将针芯拔出，顺套管插入Ｊ型导丝，然后套管顺导丝逐步深入，尽可能使套管插入胆总管，或进入十二指肠内，妥善固定导管，防止术后脱出。

如需长期引流者应隔日冲洗导管，更换敷料。

【术后处理】1．术后卧床24小时。

2．禁食，监测血压、脉搏12小时。

3．注意观察腹部情况。

4．如术后出现腹腔内大出血、休克或严重的胆汁性腹膜炎，应及时手术探查。

肝胆管结石应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介肝胆管结石应该做哪些检查，常用的肝胆管结石检查项目有哪些。

以及肝胆管结石如何诊断鉴别，肝胆管结石易混淆疾病等方面内容。

*肝胆管结石常见检查：常见检查：胆道造影、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）、核磁共振成像(MRI)、血清总蛋白（TP,TP0）、肝、胆、脾CT检查、经皮肤穿刺胆道造影、静脉胆囊、胆道造影、胆囊超声检查*一、检查急性期的检查所见与原发性胆管结石病相同。

在病程早期，肝功能损害较轻。

当并发严重感染时，可出现明显肝功能改变，主要表现为血清转氨酶呈轻度至中度升高。

转氨酶升高的特点是与急性炎症发作同步，发作时上升比较迅速;症状缓解后，下降亦较迅速;间歇期可降至正常。

血清胆红素常升高。

位于一叶或一侧的肝胆管结石，在间歇期一般无黄疸，而双侧肝胆管结石，特别是伴有肝胆管狭窄者，则可能有持续存在的阻塞性黄疸。

若梗阻和感染比较严重，黄疸可同时为肝细胞和阻塞双重性。

凝血酶原时间延长和血清蛋白降低，仅见于肝功能受损严重的晚期患者。

与血清胆红素上升不相平行的碱性磷酸酶升高是肝胆管结石的另一重要诊断依据。

当临床上见患者黄疸很轻或不明显而碱性磷酸酶明显升高者，应考虑肝胆管结石和胆管部分性梗阻的可能。

肝胆管结石病是累及肝内外胆道及肝脏实质的复杂肝胆疾病。

影像学诊断要求确定有无肝胆管结石及结石在肝内、外胆管的分布，有无肝内、外胆管狭窄，肝叶及肝段受累的部位及严重程度等。

尤其对复杂的肝胆管结石及肝胆管狭窄者或已进行多次胆道手术的病例，要求手术前有清楚的显示肝内外胆管及其主要分支的胆道X线片，才能为合理的手术方式的选择提供可靠的依据，避免手术的盲目性和术后遗留问题。

近年来影像学诊断技术日益发展，完全有可能达到上述诊断要求。

目前常用的影像学诊断技术有B超、CT、ERCP、PTC、T管胆道造影、术中胆道造影及术中胆道镜检查等。

以下就上述影像学诊断技术，结合近年来临床应用实际情况分别介绍。

MRCP检查是什么，有什么注意事项MRCP是指磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, MRCP），指磁共振胰胆管造影技术在提出和应用时，是目前临床上比较常见的一种检查技术。

该技术在应用时，主要是通过对重T2加权脉冲序列的合理利用，以此为基础，可以直接将T2自身的弛豫时间组织结构等体现出来，帮助医生更好的诊治患者的病情。

MRCP检查是什么？指磁共振胰胆管造影技术在投入正式使用的时候，其主要是面对各种肝脏等具有实质性特征的器官。

该技术在使用时，在受到重作T2加权序列的影响后，其通常是以一种低信号的方式呈现出来。

结合该技术应用背景下的脂肪组织应用现状，其自身具有中等长度的T2弛豫时间，在该基础上，可以根据实际情况的不同，对其进行妥善处理，保证MRCP检查的有序开展，将该技术的应用作用发挥出来。

此时可以借助利用各种不同类型的脂肪抑制技术等，这样可以实现对脂肪信号快速有效的抑制处理。

这种情况下必须要对其积极采取有针对性的对策，只有在静止或者是相对静止的状态下，这种液体会呈现出高信号的特征。

胆管系统当中的胆汁通常是相对静止的一种液体，所以通过MRCP检查技术的应用，可以对胆管系统的整个形态结构展开更加清晰分析。

单层面厚层的采集和利用，从中获取到整个胆管系统体积的MRCP投影像只有简单的1层，就好比是X线的胰胆管造影。

通过该技术在医疗中的合理利用，其选择和利用的TR时间SSFSE，也可以将其称之为是单次激发的RARE技术，其扫描的时间非常的短。

在MRCP技术的应用过程中，必须要根据患者的实际情况，严格按照规定的流程和要求来操作，这样才能够将其应用作用和价值发挥出来。

在该基础上，通过GE0.2T，signa Profile永磁型的磁共振成像仪器设备的合理利用，直接将目前现有的躯体软性线圈作为基础组成部分。

在整个过程中，可以根据患者的检查要求，并不需要对其进行呼吸门控，患者在接受检查的时候，必须要提前做好准备。

胆道T管造影及拔管术 Final approval draft on November 22, 2020T管术后与拔T管操作流程（附纤胆镜取石）T管引流常见形式及目的、意义：1、主要用于胆总管切开取石，探查术后：胆道切开后常规防治不同型号的T管，以防止胆汁渗漏，通常保留至少2周后拔出，在术后12天左右试闭T管，观察病人有无腹胀腹痛，有则开放，间隔2—6小时再关闭，反复试闭，直至无任何不良症状，约2周时造影。

2、胆管癌切除术后：胆管癌手术多采取肝门胆管成型后做空肠R-Y吻合，主要可以减小胆道压力，胆汁外渗，同时对吻合口有支撑作用，同样在术后2周时造影。

3、肝内外胆管结石，肝门胆管空肠R-Y吻合术后：多选择较粗的T管，就是为防止肝内残余结石脱落肝外再发胆总管结石，另外可以在术后2月后作为通道行纤胆镜取石，造影时间2周后。

4、肝移植术后：肝移植胆管端端吻合，常常见吻合口狭窄，作为支撑管在3月左右拔管。

5、胆道损伤后：根据胆管损伤形式，程度，有不同的留置时间：离断或半离断：3月，一般性2周。

T管造影操作要点1、做碘过敏试验：阴性用一般造影剂，过敏者选择非离子型造影剂。

2、在胃肠造影机或DSA机进行，附带抗过敏急救药物，消毒物品。

3、造影前最好开放T管一段时间，使胆道内压力下降，T管内胆汁留出。

4、造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后，先用力抽出胆管内或T馆内残余气泡，缓慢注射使病人无痛胀感觉，一般推注压力小于20cm水柱，透视下观看造影剂分布，流出，在不同时间留片。

结果满意后科抽出造影剂，开放引流。

不满意的重复1次。

回病房继续开放T管1天后，待造影报告发出后，方可闭管，观察1—2天无症状可以带管出院，嘱病人在2—4周拔管。

拔T管操作要点1、拔管时间：目前教科书中仍是无残余结石、腹水、胆道造影正常者，术后2周可拔管。

但在临床中，的确遇到T管窦道断裂的情况。

所以目前拔管时间多在术后1月以上，我科规定：术后至少4周，肝硬化腹水患者3月，营养不良者2月，肝移植术后3月，肝内外胆管结石术后2—3月入院拔管并行纤胆镜检查、取石，之后再重新植入T管（详见术后取石篇），胆管癌胆肠吻合术后3—6月。

胆道疾病的相关检查
一、B超：胆道疾病首选。

无创，安全、快速、简便、经济而准确。

注：检查前3日禁食牛奶、豆制品、糖类等易发酵产气的食物，前1日晚餐进清淡饮食，以保证胆囊内胆汁充盈；检查当日晨应禁食、禁饮，以减少胃肠内容物和气体的干扰。

二、内镜超声（EUS）可用于了解胆总管病变部位和大小；判断胆道梗阻部位及原因。

用于胆道结石、胆道肿瘤及胆泥淤积等胆道疾病的诊断。

术前禁食4--6小时，术后禁食2小时，行穿刺活检者禁食4--6小时。

三、放射学检查
1.ERCP（内镜逆行胰胆管造影）适用于低位胆管梗阻的诊断，易诱发急性胰腺炎和胆管炎，逐渐被MRCP代替。

显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围，同时也可了解十二指肠乳头有无病变。

2.PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）
（1）PTC：X线透视，用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别黄疸。

（2）PTCD：PTC+置管于肝内胆管引流减压。

可缓解梗阻性黄疸、改善肝功能，为择期手术做准备。

3.MRCP（磁共振胰胆管造影）非侵入性，可显示整个胆道系统的影像。

胆道造影报告模板一、患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•就诊日期：•住院号：二、临床资料•主要症状：•临床诊断：•手术方式：三、检查目的对患者进行胆道造影检查，了解其胆道系统的解剖情况、病变情况，辅助临床诊断和治疗。

四、检查方法采用透视或CT引导下经皮穿刺法插入胆总管或草率管进行造影检查。

五、检查过程及结果1.采用透视或CT引导下经皮穿刺法插入胆总管：–插管位置：在适当位置插入针头，并向胆总管方向推进，经过皮下组织和肌肉层，直至达到胆总管。

–插管导管：在确认针头位置无误后，将导管插入针头，稳固而轻柔地推进导管至胆总管内。

2.注入造影剂：–注入剂量：根据患者体重、年龄等因素，合理调整造影剂的注入量，确保充分显影。

–注射速度：缓慢注射造影剂，避免压力过大造成溢漏。

3.胆道造影结果：–胆总管显影情况：胆总管显影清晰，未见明显狭窄或扩张。

–胆囊显影情况：胆囊显影良好，未见明显结石或壁结构异常。

–胆管显影情况：肝内胆管及左右肝管显影清晰，未见明显狭窄或扩张。

–胆管结石：未见明显胆管结石。

六、检查结论根据胆道造影结果显示，未见明显胆道病变，胆道系统解剖及功能基本正常。

七、注意事项•术前禁食禁水：患者术前禁食禁水8小时，以避免造影剂进入胃肠道。

•术后监测：术后观察患者的症状、生命体征变化，以及是否有过敏反应等。

•禁忌症：对造影剂过敏的患者、孕妇和严重心脏病、肾功能不全的患者禁止进行胆道造影检查。

以上是胆道造影报告的模板，根据患者的具体情况和检查结果进行详细填写。

在撰写胆道造影报告时，保持准确、简洁、客观的语言，以提供可靠的临床参考。