健康调查表模板

健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。

社区居民健康问卷调查表尊敬的社区居民：为了详细了解我社区居民的身体健康状况及影响因素，以便采取有效的预防措施，帮助居民养成良好的生活方式，促进健康。

特制定此健康问卷调查表，请居民如实填写，以下信息我们将严格保密，衷心感谢各位居民的配合。

1、性别年龄身高 cm 体重 kg2、您的文化程度□小学□初中□高总或中专□大专□本科□研究生及以上□其他3、您是否已退休□是□否4、您现在或原从事何种职业□公务员、事业单位□企业职工□务农□经商□其他5、您是否患有已明确诊断的疾病或异常？□是（选择该项请完成2.1问题）□否5.1请选择疾病的名称（可多选）：A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风L.恶性肿瘤（选择该项请完成2.1.1问题）M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病O.甲状腺疾病 P.其他6、您近期有何种身体不适的症状□无不适□颈部、腰部、骨关节等疼痛□腹泻、便秘、大便异常□头晕、头痛□胸闷、胸痛□气短、呼吸急促□其他7、您会定期到医院进行身体检查吗□会□不会8、您现在是否吸烟□是（选择该项请完成2.1问题）□否□以前吸，已戒烟年8.1 您吸烟多长时间了□1-5年□6-10年□11-15年□16-20年□20年以上8.2 您的吸烟量□≥1支/天□＜1支/天9、您现在是否饮酒□是（选择该项请完成4.1问题）□否□以前喝，现已戒酒9.1 您的主要饮酒种类□白酒□啤酒□果酒□其他9.2 平均每日饮酒量 ml/日10 您平均每周锻炼的次数□1-3次□4-6次□每天□不锻炼10.1 每次锻炼的时间□＜30分钟□30-60分钟□＞60分钟11 您每天的睡眠时间□＜4小时□4-6小时□6-8小时□＞8小时12 您日常的饮食口味偏向于何种方式□口味重，食用盐多□口味重，食油炸、爆炒多□口味清淡□麻辣菜系为主□其他13您希望社区健康小屋的健康教育采取何种方式□发放宣传手册□举办健康知识讲座及健康锻炼活动□家庭访问□医务人员一对一指导□其他。

个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况1•姓名_______________________________________________________身份证号________________________________________2. 性别3. 出生日期口男口女4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上7.职业口机关干部1 口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口- 般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？5. 您近半年内测过血压吗？测过6. 您近半年内测过血脂吗？测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常口增加口基本不变口下口否口是口未测口口未测口□否:□否□是□是口主食为主口主副食各半口主口每天吃口经常吃口口每天吃口经常口不吃口》8两口5-7口V 2两口》5两口3-4口不吃口》3个口2口V 1个口》8两口5-7 两口口〉4斤口3-4斤口2-3口》8两口6-7 两口4-5口每天吃口经常吃口偶尔9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压病口脑卒中口脂肪肝塞口多囊卵巢综合征10. 家族史糖尿病咼血压动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口母亲口口口口口高脂血症口肥胖口冠心口痛风口下肢动脉闭高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：吃口偶尔吃1.4平均每天吃蔬菜：两口 2-4两1.5平均每天吃水果：两口w 2两1.6平均每天吃鸡蛋：个口1个1.7平均每天吃鱼和肉：2-4两口w 1两1.8每人每月植物油消费量: 斤口V 2斤1.9每人每月食盐消费量：两口V 4两1.10您常吃早餐吗？吃口不吃1.11您通常一日吃几餐？餐口五餐以上2.体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口两餐口三餐口四口几乎没有2.2近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式是：口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 —般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口W 10 口 11-30 口 31-60 口〉602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口w 2次口 3-4次口》5 次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口w 20口 21-40 口 41-60 口>60四、行为习惯1.吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口 1-5 支口 6-10 支口11-20 支口20支以上1.4 吸烟年数：口 1年内口 1-5年口 6-10 年11年以上2.饮酒情况2.1 是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量ml/日3. 精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里, 您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里, 您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口-一一般口良好3.5 睡眠时间：口v 6小时口 6-8小时口 9-10小时口〉10 小时3.6经常熬夜吗? 少口经常口无口偶尔口很五、体格检杳1.般检查 2. 实验室检杳身高（cm）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm 高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg 低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）餐后2小时血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%3.其他检杳B超脂肪肝::口无口轻度口中度口重度六、病史及用药情况记录日期年月—日。

健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。

所有信息将被保密，并仅用于分析统计。

1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。

日常健康检测筛查表
亲爱的用户：
您好！感谢您参与本次日常健康检测筛查调查。

为了更好地了解您的健康状况，提供更有针对性的健康指导和服务，我们特别设计了这份调查表。

您的回答将为我们提供宝贵的数据支持，帮助我们优化健康管理和服务流程。

本次调查将涉及一些基本的健康问题和行为习惯，请您根据实际情况如实填写。

所有信息将被严格保密，仅用于统计分析，请您放心。

再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快，身体健康！（在相应的选项后面划“√”）。

员工健康调查表模板调查背景：为了全面了解员工的健康状况，提升员工健康水平，本公司决定进行员工健康调查。

请员工如实填写以下表格，以便我们更好地了解员工的健康情况，并采取相应措施。

调查表格：姓名：________________部门：________________岗位：________________调查时间：______________1. 个人基本情况性别：( ) 男( ) 女年龄：( ) 20岁以下( ) 20-30岁( ) 30-40岁( ) 40-50岁( ) 50岁以上婚姻状况：( ) 已婚( ) 单身( ) 离异学历：( ) 高中及以下( ) 本科( ) 硕士及以上2. 健康状况身高（cm）：__________体重（kg）：__________是否有长期慢性病？( ) 是( ) 否如果是，请注明患病种类和已经采取的控制措施：________________是否定期进行体检？( ) 是( ) 否如果是，最近一次体检时间是：______________是否久坐办公室工作？( ) 是( ) 否如果是，每天久坐的时间（小时）：________3. 饮食习惯每天摄入的水果和蔬菜种类及份量：________________每天摄入的主食种类及份量：_________________每天摄入的肉类种类及份量：_________________是否有饮食偏好或限制？( ) 是( ) 否如果是，请注明饮食偏好或限制的种类和原因：________________ 4. 运动状况每周进行的运动种类及时长：_________________是否定期参加公司组织的健身活动？( ) 是( ) 否如果是，参加的频率和活动类型：________________是否有其他相关的体育爱好？( ) 是( ) 否如果是，请注明体育爱好和参与的频率：________________ 5. 生活习惯是否经常熬夜工作或娱乐？( ) 是( ) 否如果是，平均每周熬夜的次数：________平均每次熬夜的时间（小时）：________是否有吸烟或饮酒习惯？( ) 是( ) 否如果是，每天吸烟的支数或每周饮酒的次数：________是否定期参加心理健康的调适活动？( ) 是( ) 否如果是，参加的心理调适活动类型和频率：________________6. 健康问题反馈请列举您目前身体或心理方面遇到的健康问题（如疾病、压力等）及对工作和生活的影响，以便我们提供相应的帮助和支持：________________请在填写完以上内容后，将调查表交给人力资源部。

在职员工身体健康状况调查表说明：为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查1．性别：⑴男□⑵女□2．属别:⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□备注岗位名称：__________________3．年龄:⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31—40岁□⑷41—50岁□⑸51-60岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三高"病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8。

过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗?⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗?⑴没有□⑵有（请详述)___________ □E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病?【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述)_______ □C您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □（三）健康相关行为10．关于吸烟A您吸烟吗?⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11．关于饮酒A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□(（回答此项直接跳到第12题）B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样?⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□12．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”,晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8—10小时□⑷超过10小时□13．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5—6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯? ⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯?？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D您经常吃下列哪种食品?（经常指每月4次及以上)⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□最后请您再检查一下有没有漏填。

公司员工健康调查表模板以下是公司员工健康调查表的模板示例：
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 职位：
健康状况
请回答以下问题：
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请注明慢性疾病的名称和治疗情况：
3. 是否有过手术史？（是/否）
4. 如果是，请注明手术的类型和日期：
5. 是否有过敏史？（是/否）
6. 如果是，请注明对何种物质过敏：
7. 近期是否有感冒、发烧等症状？（是/否）
8. 是否有定期服药的情况？（是/否）
9. 如果是，请注明药物名称和用法：
个人惯
请回答以下问题：
1. 您是否每天均保持足够的睡眠？（是/否）
2. 是否有运动惯？（是/否）
3. 如果是，请注明您的运动惯和频率：
4. 您的饮食惯如何？请简要描述：
5. 是否有吸烟或饮酒惯？（是/否）
6. 如果是，请注明您的吸烟和饮酒情况：
其他事项
请回答以下问题：
1. 是否有社交活动频繁的情况？（是/否）
2. 近期是否曾接触过有传染性疾病的人员？（是/否）
3. 如果是，请注明您的接触情况和日期：
4. 您对工作环境是否有任何特殊要求？请简要描述：
请确保填写的信息真实准确，以便我们为您提供更好的工作环境和健康管理服务。

感谢您的合作！
以上是公司员工健康调查表模板的示例，您可以根据实际情况进行相应的调整和修改。

健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。

有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。

是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。

有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。

有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。

是□否□
六、现在是否已经怀孕。

是□否□
七、是否放弃生育津贴。

是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。

否则，所发生的医疗、生育费用自负。

本人签字：
单位盖章
年月日。