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新生儿院内感染败血症30例临床分析随着重症医学的进展，危重新生儿的存活率在不断提高，但院内感染亦呈上升趋势并构成对住院患儿尤其是早产儿的严重威胁，已成为所有医院新生儿重症监护病房（nicu）面临的主要挑战。
由于环境因素、广谱抗生素的联合使用还有各种有创诊疗手段的广泛开展，新生儿（特别是早产儿）免疫功能低下，住院时间长、感染机会较多，新生儿院内感染败血症的发生率呈上升趋势。
一旦出现新生儿败血症，不少患儿危及生命，多数明显延长住院时间，大大增加住院费用。
为进一步探讨新生儿院内感染败血症的特点，为院内感染的防治提供参考，现将我院nicu2008年1月～2012年12月诊治的30例临床资料进行回顾性的分析，报道如下。
1 资料与方法1.1 对象研究对象为2008年1月～2012年12月期间本院nicu 诊治的30例新生儿院内感染败血症（包括细菌性败血症和真菌性败血症）患儿。
患儿均符合中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿败血症诊断标准﹝1﹞，以及中华人民共和国卫生部制定的医院感染诊断标准﹝2﹞。
1.2 方法对患儿的临床资料、实验室检查、病原菌等情况进行回顾性的分析。
2 结果2.1 临床资料30例患儿中男18例，女12例，早产儿24例（80.0%），足月儿6例（20.0%），低出生体质量儿19例（63.3%），其中极低出生体质量儿15例（50.0%），正常体质量儿11例（36.7%）。
留置picc20例（66.7%），气管插管19例（63.3%）。
败血症发病时间为人院后5-35d，平均（15.3±9.75）d，临床表现发热10例（33.3%），体温不升8例（26.7%），纳差28例（93.3%），面色苍白或灰暗25例（83.3%），反应差28例（93.3%），腹胀25例（83.3%），体重不增23例（76.7%），黄疸加重15例（50.0%），反复呼吸暂停15例（50.0%），胃肠道出血5例（16.7%），肝脾肿大5例（16.7%），气促6例（20.0%），皮肤瘀点、瘀斑4例（13.3%），皮疹2例（6.7%）。
降钙素原超敏C反应蛋白在新生儿败血症诊治中的价值【摘要】目的探讨血清降钙素原（pct）、超敏c反应蛋白（hscrp）在新生儿败血症诊治中的价值。
方法败血症组与对照组均于入院后采静脉血作 hscrp、pct检测，败血症组同时进行血培养。
败血症组于治疗7～10 d复测hscrp、pct。
免疫荧光法测定血清pct，免疫比浊法测定 hscrp。
结果败血症组pct 和 hscrp水平分别为（14.3±8.2）ng/ml、（25.3±17.1）mg/l；对照组的pct 和水平分别为（0.3±0.1）ng/ml、（5.2±2.6）mg/l；败血症组明显高于对照组。
败血症组恢复期pct 和水平分别为（0.4±0.2）ng/ml、（5.1±2.7）mg/l，较治疗前明显降低。
结论pct、hscrp对新生儿败血症的早期诊断和治疗有重要的指导意义。
【关键词】新生儿；败血病；降钙素原；c反应蛋白作者单位：455000河南省安阳市妇幼保健院儿科新生儿败血症是指新生儿期细菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素而造成的全身性感染。
其发生率占活产婴儿的0.1%～0.8%[1]，病死率为13%～50%，是威胁新生儿生命的主要疾病之一。
但其早期临床表现特异性差，血培养阳性率低、培养时间长，使早期诊断受到限制。
近年来发现血清降钙素原（pct）、超敏c反应蛋白（hscrp）与细菌感染密切相关，认为其对新生儿败血症的诊疗具有指导作用。
本研究通过观察临床诊断败血症患儿的pct和hscrp的变化，探讨其在新生儿败血症诊治中的价值。
1资料与方法1.1一般资料治疗组为我院新生儿病房2011年1月至2012年10月收治的新生儿败血症40例，男26例，女14例；胎龄37～41周；体质量2600～4000 g；入院时日龄3～17 d。
对照组40例，为同期入院的新生儿缺氧缺血性脑病、母乳性黄疸、颅内出血的新生儿；男25例，女15例；胎龄37～41周；体质量2500～4100 g；日龄3～21 d。
最新：新生儿败血症诊断及治疗专家共识要点解读（全文）新生儿败血症仍是引起儿童及新生儿死亡的重要病因之一，因新生儿败血症死亡的患儿占儿童死亡的7% ,占新生儿死亡患儿的16%⑴。
2019 年4月中华医学会儿科学分会新生儿学组及中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会共同制订了《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019 版）》[2],这也是国内第3版关于新生儿败血症的诊疗规范建议。
近20年来，国内外关于新生儿败血症的认识有较大变化，因此，此版本共识较之前版本内容有较大调整，但因为篇幅有限，部分问题未能详加阐述，现围绕此共识讨论临床实践中困惑较多的问题，供广大新生儿科和儿科医师参考。
1定义临床医师往往混淆败血症（SePtiCemia）与脓毒症（SePSiS）,实际上败血症是在菌血症这一概念上延伸出来的。
菌血症是指血液（或脑脊液等无菌腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）；而败血症则是指由菌血症所引起的全身炎症反应综合征（SyStemiC inflammatory response syndrome , SIRS）脓毒症是指各种病原体（包括细菌、病毒、原虫等）感染所引起的SIRS o 因此，SIRS是败血症与脓毒症的共同归宿，而二者区别在于脓毒症理论上覆盖范围更加广泛，包括血培养难以生长的病毒、原虫等。
实际上,在新生儿领域绝大多数涉及脓毒症的规范或研究包括2018年发表于LarICet 上题为neonatal sepsis的综述⑶，均局限于细菌，几乎未涉及病毒或原虫,因此在英文中对于新生儿败血症（neonatal SePSiS）最准确的定义或许应为bacterial SePSiS 或fungal and bacterial sepsis ,对应中文应为细菌性脓毒症或细菌真菌性脓毒症。
考虑到国内新生儿医师更加熟悉败血症这一用词，因此2019版共识继续沿用了“败血症”，其实际指代的是细菌性脓毒症。
另外值得注意的是，由于新生儿败血症特别是早发败血症(early -onset sepsis , EOS)血培养阳性率低［4,5］,临床中血培养阴性,而又高度怀疑细菌感染引起SIRS的这部分患儿实际上也被纳入了新生儿败血症的范畴，这是与年长儿童及成人重要的不同，下文”诊断”部分也将进一步阐述。
·标准·方案·指南·新生儿败血症诊疗方案(2003年 昆明)中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会 编者按 自1986年杭州新生儿会制定“新生儿败血症诊断标准初步方案”以来,病原学及耐药性已发生了很大的变化,诊断技术也不断提高,因此有必要对该标准进行重新修订,并对其治疗的规范化提出建议。
对新生儿败血症的定义,以往一直是指致病菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖而造成全身各系统中毒表现。
但第15版及2000年出版的16版N elson教科书将真菌、病毒及原虫均已列入病原体内,全国高等医药院校5年制、7年制《儿科学》教材均接受这一观念。
但狭义的新生儿败血症(neonatal sepsis或septicemia)仍是指新生儿细菌性败血症(neonatal bacterial sepsis),故本诊疗方案只讨论这部分内容。
一、诊断(一)易感因素1.母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等),母亲产道特殊细菌的定植,如B组溶血性链球菌(GBS)、淋球菌等。
2.产科因素:胎膜早破,产程延长,羊水混浊或发臭,分娩环境不清洁或接生时消毒不严,产前、产时侵入性检查等。
3.胎儿或新生儿因素:多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉置管,气管插管,外科手术,对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等,新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。
(二)病原菌我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主,凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)主要见于早产儿,尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(G-)菌较常见。
气管插管机械通气患儿以G-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。
(三)临床表现1.全身表现:(1)体温改变:可有发热或低体温。
(2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。
(3)黄疸:有时是败血症的惟一表现,严重时可发展为胆红素脑病。
(4)休克表现:四肢冰凉,伴花斑,股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长,血压降低,严重时可有弥漫性血管内凝血(DIC)。
2.各系统表现:(1)皮肤、粘膜:硬肿症,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,皮肤烧灼伤,瘀斑、瘀点,口腔粘膜有挑割损伤。
(2)消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻,严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(N EC),后期可出现肝脾肿大。
(3)呼吸系统:气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。
(4)中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎。
表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。
(5)心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克。
(6)血液系统:可合并血小板减少、出血倾向。
(7)泌尿系统感染。
(8)其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。
(四)实验室检查1.细菌学检查:(1)细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养,疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L型细菌培养。
怀疑产前感染者,生后1h内取胃液及外耳道分泌物培养,或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。
必要时可取清洁尿培养。
脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。
(2)病原菌抗原及DNA检测:用已知抗体测体液中未知的抗原,对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳,乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(EL ISA)等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16SrRNA基因的聚合酶链反应(PCR)分型、DNA探针等分子生物学技术,以协助早期诊断。
2.非特异性检查:(1)白细胞(W BC)计数:出生12h以后采血结果较为可靠。
W BC减少(<5×109/L),或WBC增多(≤3d者W BC>25×109/L;>3d者WBC>20×109/ L)。
(2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(immature/ total neutrophils,I/T)≥0.16。
(3)C-反应蛋白(CRP):为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生6～8h 后即可升高,≥8μg/ml(末梢血方法)。
有条件的单位可作血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL-6)测定。
(4)血小板≤100×109/L。
(5)微量血沉≥15mm/1h。
(五)诊断标准1.确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条:(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养通信作者:400014重庆医科大学附属儿童医院新生儿科表1 新生儿败血症常用抗生素的用法及间隔时间(mg/kg)抗生素<1200g0～4周1200～2000g0～7d>7d>2000g0～7d>7d青霉素(万U)＊2.5～5q12h2.5～5q12h5～7.5q8h2.5～5q8h2.5～5q6h苯唑西林＊25q12h25q12h25～50q8h25～50q8h25～50q6h氯唑西林＊25q12h25q12h25～50q8h25～50q8h25～50q6h氨苄西林＊25q12h25q12h25～50q8h25～50q8h25～50q6h哌拉西林50q12h50q12h100q12h50q12h75q8h头孢唑啉20～25q12h20～25q12h20～25q12h20～25q12h20～25q8h头孢呋辛25～50q12h25～50q12h25～50q8h25～50q8h25～50q8h头孢噻肟50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h头孢哌酮50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h头孢他啶50q12h50q12h50q8h50q8h50q8h头孢曲松50qd50qd50qd50qd75qd头孢吡肟50q8h50q8h65q8h50q8h65q8h万古霉素＊＊15qd10q12h15q12h15q12h15q8h阿米卡星■7.5qd7.5qd10qd10qd7.5q12h奈替米星2.5qd2.5q12h2.5q8h2.5q12h2.5q8h氨曲南30q12h30q12h30q8h30q8h30q6h亚胺培南+西司他丁10q12h10q12h10q12h10q12h15q12h克倍宁10q12h10q12h15q12h15q12h20q12h环丙沙星5q12h5q12h7.5q12h7.5q12h10q12h甲硝唑7.5q48h7.5q12h7.5q12h7.5q12h15q12h 注:＊并发化脓性脑膜炎时剂量加倍;＊＊用药>3d应监测血药浓度,最佳峰浓度20～32μg/ml,谷浓度<10μg/ml;■用药>3d应监测血药浓度,最佳峰浓度6～8μg/m l,谷浓度<2μg/ml出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。
2.临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条:(1)非特异性检查≥2条。
(2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
二、治疗(一)抗菌药物应用(表1)1.一般原则:(1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素。
(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性(G+)菌又针对革兰阴性(G-)菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素。
(3)一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药。
(4)一般采用静脉注射,疗程10～14d。
合并GBS 及G-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者,疗程14～21d。
2.主要针对G+菌的抗生素:(1)青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括G BS、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等)感染,首选青霉素G。
对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和CNS,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)等。
(2)第一、二代头孢菌素:头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种,主要针对G+菌,对G-菌有部分作用,但不易进入脑脊液;头孢拉定对G+和G-球菌作用好,对G-杆菌作用较弱。
第二代中常用头孢呋辛,对G+菌比第一代稍弱,但对G-及β-内酰胺酶稳定性强,故对G-菌更有效。
(3)万古霉素:作为二线抗G+菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(M RS)。
3.主要针对G-菌的抗生素:(1)第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于G-菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。
常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑)、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用)。
(2)哌拉西林:对G-菌及GBS均敏感,易进入脑脊液。
(3)氨苄西林:虽为广谱青霉素,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素。
(4)氨基糖苷类:主要针对G-菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。
阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。
奈替米星的耳肾毒性较小。
(5)氨曲南:为单环β-内酰胺类抗生素,对G-菌的作用强,β-内酰胺酶稳定,不良反应少。
4.针对厌氧菌:用甲硝唑。
5.其他广谱抗生素:(1)亚胺培南+西司他丁:为新型β内酰胺类抗生素(碳青霉烯类),对绝大多数G+及G-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱β-内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性,常作为第二、三线抗生素。
但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用,故不推荐用于化脓性脑膜炎。
(2)帕尼培南+倍他米隆:为另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+西司他丁相同。
(3)环丙沙星:作为第三代喹诺酮药物,对G-杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素,对M RS、支原体、厌氧菌均有抗菌活性,是作为同类药物的首选。
当其他药物无效并有药敏依据时可用该药。
(4)头孢吡肟:为第四代头孢菌素,抗菌谱广,对G+及G-均敏感,对β-内酰胺酶稳定,且不易发生耐药基因突变,但对M RS不敏感。
(二)清除感染灶脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒,每日2～3次,皮肤感染灶可涂抗菌软膏。
口腔粘膜亦可用3%过氧化氢或0.1%～0.3%雷佛尔液洗口腔,每日2次。
(三)保持机体内、外环境的稳定如注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调,维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。
