医院院内感染各类表格模板汇总

精心整理□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度Array6.7.8.拔针□9.10.11.。

院内感染监察表
1. 患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
- 出院日期：
2. 院内感染情况
2.1 手术相关感染
- 手术日期：
- 术后感染类型（如切口感染、内源性感染等）：- 感染部位：
- 是否进行了感染预防措施（是/否）：
2.2 导尿管相关感染
- 导尿管留置日期：
- 导尿管留置时间（天）：
- 是否遵守导尿管留置相关的操作规范（是/否）：- 是否发生导尿相关感染（是/否）：
- 感染部位：
- 是否进行了感染预防措施（是/否）：
2.3 静脉导管相关感染
- 静脉导管留置日期：
- 静脉导管留置时间（天）：
- 是否遵守静脉导管留置相关的操作规范（是/否）：- 是否发生静脉导管相关感染（是/否）：
- 感染部位：
- 是否进行了感染预防措施（是/否）：
3. 院内感染防控情况
3.1 环境清洁与消毒
- 病房内普通物品的清洁与消毒情况：
- 病房内高风险区物品的清洁与消毒情况：
- 病房内医疗设备的清洁与消毒情况：
3.2 医护人员感染防控
- 医护人员接受感染防控培训情况：
- 医护人员遵守手卫生操作规范的情况：
- 是否发生医护人员感染（是/否）：
3.3 抗生素使用情况
- 抗生素的合理使用情况：
- 是否存在滥用抗生素的情况（是/否）：
4. 结论与建议
根据以上监察情况，对院内感染防控提出以下结论与建议：
- 结论：
- 建议：
以上信息由监察人员填写，用于监控院内感染情况，并提供改进防控策略的依据。

请监察人员认真填写，并及时上报监察部门。

高县人民医院医院感染病例登记本注：感染部位编号：①泌尿道②下呼吸道③胃肠道④烧伤⑤术后伤口感染⑥皮肤⑦腹腔⑧败血症⑨针刺部位⑩其它：填报日期： 2014 年 月 日高县人民医院医院感染病例登记月报表科别_____ 入院人数_____ 出院人数_____ 感染率_____二 〇 一 四 年 月填报人________注：感染部位编号：①泌尿道 ②下呼吸道 ③胃肠道 ④烧伤 ⑤术后伤口感染 ⑥皮肤 ⑦腹腔 ⑧败血症 ⑨针刺部位 ⑩其它：人民医院感染病例监测月报表科室：监测时间：年月上报人：上报日期：年月日入院时间出院时间疾病诊断切口类型感染日期感染部位（年月日）（年月日）（只写一种主要疾病）(Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.未)（年月日）（填代码）住院号姓名性别年龄疾病转归编号感染与原发病关系易感因素相关送检日期（有/无）（填代码）(是/否)(年月日)敏感耐药编号标本名称病原体名称抗菌药名称(敏感、耐药至少各列三种；A、B、C组各一种)附：感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、泌尿道4、胃肠道5、感染性腹泻6、抗菌药物相关性腹泻7、腹腔积液8、腹腔内组织9、表浅切口10、深部切口11、器官腔隙12、血管相关易感因素：1、动静脉插管2、泌尿道插管3、气管插管4、气管切开5、呼吸机辅助呼吸6、免疫抑制剂7、肾上腺素糖皮质激素8、抗肿瘤化疗9、放疗10、其他科室：胃肠外科监测时间：2012年04月上报人：李刚上报日期：2012年05月04日入院时间出院时间疾病诊断切口类型感染日期感染部位（年月日）（年月日）（只写一种主要疾病）(Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.未)（年月日）（填代码）1333666王明男592012-3-19#####乙状结肠穿孔好转Ⅲ2012-3-2310姓名性别年龄疾病转归编号住院号感染与原发病关系易感因素相关送检日期（有/无）（填代码）(是/否)(年月日)1无1、2、10否腹腔脓液2012-3-23大肠埃希菌哌拉西林、头孢哌酮、美罗培南头孢唑啉、复方新诺明、头孢他啶编号标本名称病原体名称抗菌药名称(敏感、耐药至少各列三种；A、B、C组各一种)敏感耐药。

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医院感染暴发报告登记表
科室：报告时间：报告人：
注：
1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。

5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内
填表上报控感办。

凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。

医院感染个案登记表
科室姓名性别：男 女 年龄病案号。

入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
入院诊断：。

出院诊断：。

愈后： 治愈 好转 无效 死亡
易感因素：肝硬化 癌症 ICU 免疫抑制剂 激素呼吸机 血液病 化疗 放疗 糖尿病 其他。

侵袭性操作：动静脉插管 内窥镜 透析疗法 气管插管 泌尿道插管 引流 气管切开 其他。

抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术 择期手术 切口类型：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 伤口愈合：甲、乙、丙
手术持续时间： 小时 分 手术者： 麻醉方式：。

有无医院感染： 有 无 感染日期： 年 月 日
医院感染与死亡关系： 间接 直接 与死亡无关
感染部位： 下呼吸道 泌尿道 胃肠道 血液 手术伤口 皮肤粘膜软组织
其他：。

病原学检查： 做 未做 标本名称 1 2 3 。

送家查日期： 年 月 日 镜检结果 1 2 3 。

培养结果：1 2 3 血清学检查结果 。

抗 生 素 敏 感 实 验
敏感记为 S 耐药记为 R
填表日期 住院医生签字 主治医生签字。

注：本表纳入病历 虚线以上为每例必填项目，感染病例则填写全表项目。