住院病历书写范文

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

外科住院病历书写范文
右侧上肢疼痛，肿胀。

现病史：
患者于一周前，因右侧手臂疼痛、肿胀去当地医院就诊，被诊断为上肢静脉血栓，并予以抗凝治疗，但疗效不佳，症状加重。

转诊到我院进行进一步治疗。

既往史：
无特殊疾病史。

个人史：
吸烟史10年，平均每天10支；饮酒史10年，平均每周2次，每次饮酒量约250毫升。

体格检查：
患者神志清醒，生命体征平稳。

右上肢肿胀，手指发紫，无感染症状。

心肺听诊正常。

辅助检查：
1.上肢超声：右上肢深静脉血栓。

2.血常规：白细胞计数12×10^9/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间17秒，国际标准化比值1.4，纤维蛋白原2.5克/升，D-二聚体1000ug/L。

4.肝、肾功能及心电图正常。

诊断：
右上肢深静脉血栓。

治疗：
1.抗凝治疗：诺和龙1mg/kg静脉推注，随后以1mg/kg/d口服，分2次服用；华法林口服，每日剂量依据凝血酶原时间调整，目标国际标准化比值
2.0-
3.0。

2.对症治疗：右上肢抬高，使用加压袜，预防静脉曲张；予以止痛、消炎治疗。

3.生活方式干预：戒烟戒酒，避免长时间保持同一姿势，适当运动。

随访：
患者住院期间，肿胀逐渐缓解，手指颜色变得正常。

出院时，患者症状得到明显改善，建议继续抗凝治疗和生活方式干预，定期随访。

住院病历书写范文1. 病人基本信息•姓名：***•性别：男•年龄：45岁•就诊日期：2022年10月15日•就诊科室：内科•住院日期：2022年10月15日•出院日期：2022年10月20日2. 主诉患者主要因腹痛前来就诊。

3. 现病史患者于3天前开始出现腹痛症状，持续性疼痛，无固定部位，疼痛程度逐渐加重。

伴随恶心、呕吐。

未就诊前曾自行服用止痛药，但症状未缓解。

无发热、腹泻等其他不适症状。

4. 既往史•高血压：病程约5年，无定期服药。

•糖尿病：病程约10年，口服降糖药物控制。

5. 体格检查•一般情况：患者意识清楚，精神可，躯体无明显异常。

•体温：36.5℃•血压：135/85mmHg•心率：80次/分•腹部：腹壁柔软，轻压无明显压痛，腹部扪诊呈弥漫性压痛，无包块，肝脾未触及。

6. 辅助检查•血常规：白细胞计数正常•血生化：肝功能、肾功能正常•大便常规：阴性7. 初步诊断急性非特异性腹痛8. 治疗经过•给予静脉滴注生理盐水，维持水电解质平衡。

•配合伤口护理，保持伤口清洁，避免感染。

•给予口服镇痛药物，减轻疼痛症状。

9. 病情观察患者腹痛症状逐渐缓解，恶心、呕吐症状消失。

体温、血压、心率稳定。

10. 出院指导•继续按时服用高血压、糖尿病药物。

•注意饮食调理，避免过食刺激性食物。

•定期复查相关检查项目，注意病情观察。

11. 结论患者初步诊断为急性非特异性腹痛，经治疗后症状明显缓解，未出现并发症。

建议患者出院后继续注意饮食、药物治疗，并定期复查检查项目。

冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。

”三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。

这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。

疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。

这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。

患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。

发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。

晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。

大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。

四、既往史。

患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。

就像个小尾巴一样，一直跟着他。

患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。

否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。

以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。

小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。

患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。

没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。

五、个人史。

患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。

偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。

中西医结合住院病历书写范文# 中西医结合住院病历。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：出租车司机。

入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。

反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

大夫啊，我这胃啊，就像被人时不时地拧一下，疼了都有1年喽。

本来还能忍忍，可这最近1周啊，就像那小鬼在里面敲锣打鼓似的，疼得更厉害了。

二、现病史。

# （一）发病情况。

1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，未予重视。

这就像有个小蚂蚁在胃里轻轻咬了一口，隔三岔五来这么一下，当时就想可能是吃饭没吃对，过会儿就好了，所以就没当回事儿。

1周前，因出车时饮食不规律，吃了些凉的食物，又喝了点冷饮后，胃脘部疼痛加重。

那感觉就像突然被人重重地捶了一拳，而且是一直疼，再也不是以前那种小打小闹了。

疼痛呈持续性，伴有胀满不适，就像胃里被塞了个气球，胀得难受。

# （二）病情演变。

自行服用“胃药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。

这药啊，就像石沉大海，一点作用都没有，我这胃还是疼得不行，没办法就只能来医院了。

发病以来，无恶心、呕吐，无黑便、便血，无发热、寒战。

就光这胃的毛病，其他好像还没连累到。

# （三）诊治经过。

在社区诊所就诊，医生给予“奥美拉唑肠溶胶囊”口服，每次20mg，每日1次，但疼痛无明显减轻。

这药吃了就跟没吃一样，我的胃还是在那“嗷嗷叫”疼呢。

三、既往史。

平素身体状况一般。

有“慢性胃炎”病史5年，这老毛病就像个尾巴似的，时不时就出来捣个乱。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

打小到现在，除了这胃的问题，其他地方还算争气，没给我找太多麻烦。

四、个人史。

出生并居住于本地，生活环境无特殊污染。

吸烟史20年，平均每天20支，烟就像我的老伙伴，一天不抽就难受，不过现在看来，这老伙伴可能也害了我的胃。

偶尔饮酒，每次饮白酒约100 200ml。

儿科住院病历书写范文病历。

姓名，小明性别，男年龄，5岁住院号，2022001。

主诉，发热、咳嗽、喉咙痛3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、喉咙痛症状，发热最高达到39.5℃，伴有食欲不振、精神不振。

家长自行给予退热药物治疗，但症状未见好转。

昨日患儿出现呼吸急促，咳嗽加重，家长带患儿来我院就诊。

既往史，患儿出生时体重2.9kg，母乳喂养至2岁半，后改为配方奶。

无过敏史、手术史、外伤史。

预防接种情况良好。

个人史，患儿平时精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常。

家族史，父母健康，无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志欠佳，全身皮肤苍白，呼吸急促，心率120次/分，呼吸率35次/分，体温38.8℃。

头颅对称，无异常，颈软，双肺可闻及湿啰音，心律齐，腹软，肝肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，C反应蛋白阳性。

胸部X光，双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片状阴影。

诊断，1. 急性支气管肺炎；2. 发热。

治疗方案，1. 对症治疗，给予退热药物降温，保持水电解质平衡；2. 抗感染治疗，青霉素类抗生素联合喷托维林进行抗感染治疗；3. 营养支持，给予高蛋白、高热量流质饮食，维持水电解质平衡；4. 密切观察，监测患儿生命体征，及时发现并处理并发症。

随访计划，1. 患儿病情好转后，予以出院，家长需注意患儿饮食、起居和避免感染；2. 出院后1周复查，观察患儿病情变化。

医生签名，日期，2022年1月1日。

以上是小明患急性支气管肺炎住院期间的病历记录。

在住院期间，小明接受了抗感染治疗和对症治疗，病情逐渐好转。

出院后，家长需注意患儿的饮食和起居，避免感染，定期复查以观察病情变化。

希望小明能够尽快康复，健康成长。

住院病历书写范文一、一般项目。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：35岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：程序员（传说中的“码农”）籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（感觉自己像是个“病号英雄”，来讲述自己的“战斗历程”）二、主诉。

“大夫啊，我这肚子疼得厉害，就像有个小怪兽在里面捣乱，都三天了，还拉肚子，拉得我都快‘脱水成干儿’了。

”三、现病史。

患者自述，大约三天前，也没什么特别的原因（可能是那天吃了街角那家看起来有点可疑的麻辣烫，当时就应该听老婆的话，不去吃的，唉，现在后悔也晚了），突然就感觉肚子隐隐作痛。

一开始还以为是小毛病，忍一忍就过去了，就像平时偶尔的小不舒服一样。

可是啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害，从隐隐作痛变成了一阵一阵的剧痛，就像有人在肚子里拧毛巾似的。

伴随着肚子疼，这拉肚子也跟着来了。

一天能跑七八趟厕所，拉出来的东西就像水一样，每次去厕所都感觉自己像是在参加一场“紧急放水大赛”。

整个人都没力气了，感觉就像个被抽干了气的气球。

这几天也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像那些食物突然都变成了敌人，一点都不想靠近。

自己在家吃了点止泻药（从药箱里翻出来的，也不知道过没过期，当时就想碰碰运气），可是根本不管用。

这才意识到问题有点严重，就像游戏里遇到了大BOSS，自己搞不定了，得找专业的“救兵”，于是就来到咱们医院了。

从发病到现在，没有发热，也没有咳嗽、咳痰这些情况，就是肚子和拉肚子这两件“麻烦事儿”把我折磨得够呛。

四、既往史。

以前身体还算不错，就像一辆经常保养的汽车，没什么大毛病。

小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天，打了好多针，感觉自己就像个小刺猬（那时候可害怕打针了，现在想起来还心有余悸呢），不过后来治好了，就再也没犯过。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的历史，也没有做过什么手术。

就是因为工作的原因，经常坐在电脑前，一坐就是好几个小时，感觉自己的屁股都快和椅子“长”在一起了。

住院病历书写范文
病历书写范文如下：
病历号： 123456789
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：H1234567
主诉：患者因胸闷、气促2天入院。

现病史：患者2天前开始出现胸闷感和气促，伴有咳嗽和咳痰，痰为白色带黏稠。

无发热、咳血、胸痛等症状。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

有吸烟史20余年，日吸10支左右。

家族史：患者父亲有高血压病史。

体格检查：
一般情况：患者有呼吸困难，面色稍显苍白。

神经系统：神志清楚，无病理反射。

心血管系统：心率82次/分，有间歇性心动过速，心律齐，心音弱。

呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。

胸部CT结果：双肺见多发斑片状影，考虑为肺炎。

辅助检查：
血常规：白细胞计数12.0×109/L，中性粒细胞比例75%。

心电图：窦性心律，T波低平。

胸部X线：肺部有结节状阴影。

氧饱和度：92%。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，合并肺炎。

治疗计划：
1. 给予氧气吸入，维持氧饱和度在95%以上。

2. 纳入抗生素治疗，如青霉素类药物。

3. 引导患者戒烟，并进行相关疏导。

4. 加强支持治疗，维持水电解质平衡。

随访计划：
1. 定期监测患者呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征。

2. 根据患者病情进行血常规、胸部CT等辅助检查。

3. 根据患者康复情况，适时调整治疗方案。

签名：医师姓名
日期：2022年1月1日。

住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。

要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。

患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

患者住院期间的病历，由科室妥善保管。

借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。

其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。

本院人员以胸卡为标识。

住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。

不得交给患者及其家属携带。

病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。

病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

住院病历书写范文
《住院病历书写范文》
患者基本信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：60岁
住院号：XXX
主诉：右侧腹痛2天，加重伴恶心呕吐1天。

现病史：
患者2天前出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛，以后部为主，伴有恶心、呕吐，每次呕吐物为胆汁样液体。

未就诊而进行自我治疗，情况未见好转，于昨日来诊，患者疼痛加重，伴有发热、食欲减退。

既往史：
高血压、冠心病病史10年，否认手术史及外伤史。

个人史：
吸烟40年，平均一天一包；饮酒少量。

家族史：
否认家族中有类似病史。

体格检查：
患者神志清，体温38.5℃，血压150/90mmHg，脉搏100次/分。

腹部平躺：腹部扁平，肠鸣音亢进，右上腹轻压疼痛，反
跳痛阳性，肝肋下未触及，胆囊区叩击痛阳性。

辅助检查：
血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85.0%。

肝功能：血清胆红素总量17.6umol/L，直接胆红素9.8umol/L。

腹部B超：肝、胆囊大小、形态正常，右上腹腔积液。

诊断：
1.急性胆囊炎；
2.高血压病。

治疗方案：
1.生活规律，禁酒禁烟，低脂饮食。

2.口服抗生素，如头孢丙烯、甲硝唑等。

3.静脉用抗生素，氟康唑盐酸左氧氟沙星等。

4.对症处理，控制高血压。

随访：
定期复查血常规、肝功能、腹部B超，观察病情变化。

以上为患者住院病历书写范文，供参考使用。