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泄漏事故反思
1.每一次大的事故，背后都有30次小事故，100次忽视安全的
操作，希望对生产者有警醒作用，不要等到事故发生，才来后悔。
2.出门在外，要多多记得安全出口在哪里，在发生事故时，要
怎么快速逃离事故现场
3.以后带孩子出行，就更要注意这种场景.
4.安全生产，职能部门一再强调，还有措施再处以重罚，但是
依然有类似事故的出现，说明我们的管理还是有不到位的地方
5.但是职能部门也不能强制高压，这样就会有大量的职能部门
的责任，也可能出现权力寻租现象
6.对于生产者来说，不管外界如何，都要做好自身的防护，尽
可能控制恶性事件
安全风险的管控力度将更加强化，特别管控措施将更加严格。
一起事故的发生，不仅涉及一个行业，与之相关的众多行业都需要进行反思。
透过xx泄漏事故，我们认为，出现事故靠应急救援已经亡羊补牢，应该从风险防控、隐患治理着手，将关口前移，才能真正遏制重大事故的发生。
化工厂爆炸心得体会化工厂爆炸心得体会说起化工厂爆炸，每个人的第一反应肯定是“可怕”、“恐怖”，但对于我来说，在这次事故中更多的是“心酸”、“无奈”。
这次爆炸给我们留下了巨大的教训，也使我更加感受到了人类面临的挑战和困境。
在这次事故中，我收获了很多启示和体会。
首先，我认为我们必须重视安全。
化工厂是一个危险的地方，任何一个小小的错误都可能带来致命的后果。
相信大家都听过“一次不忠，百次不用”的故事，在这个危险的环境中，我们必须高度警惕，时刻保持谨慎的态度。
无论是厂方还是政府，都应该对安全问题进行深刻反思和改进。
其次，我认为我们必须加强协作。
这次爆炸事件涉及到了不同的利益方，从厂方到政府再到媒体和民众，每一个人都有不同的权益和需求，不同的立场和角度。
在这种情况下，我们必须要加强沟通，提高协作意识，共同维护公共利益和安全。
只有这样，才能真正做到“着眼全局、协同发力”。
再次，我认为我们必须更加关注环保。
在这个越来越关注环保的时代，任何一家企业都必须承担起环境责任。
化工生产过程中产生的废气、废水和废渣对生态环境的影响是巨大的，我们必须把环保作为企业发展的重中之重。
只有这样，我们才能真正实现可持续发展的目标。
最后，我认为我们必须充满信心。
面对这次困难和挑战，我们不能退缩，更不能放弃。
只有勇敢面对现实，相信我们自己，才能走向成功。
我们需要明确自己的目标，制定长远的发展计划，不断提高自身的价值和能力，才能实现我们的梦想。
总之，这次爆炸事件使我更加深刻地认识到了安全、协作、环保和信心的重要性，这些都是我们作为一个公民和企业所必须具备的素质。
我相信，在不久的将来，我们一定能够克服困难，取得胜利。
化工厂泄漏事故反思化工厂泄漏事故反思十八届三中全会闭幕仅仅10天后的11月22日，在青岛就发生了中石化输油管道漏油引发的爆燃事件，至11月24日13时，死亡人数52人，失踪人数11人，住院治疗136人。
这一事件我们称之为青岛“11•22”事件。
青岛“11•22”事件是国内近年罕见的重大伤亡事件，在央企重大安全事件中也属于极为严重的一次。
今天（24日）下午前往青岛看望伤员，并了解情况。
虽然最后原因有待于国务院调查组公布，但从公开媒体报道的事故情况看，我们可以拼凑出事件的大致图景：11月22日凌晨3时许，位于青岛市黄岛区的中石化输油管道发生破裂事故，造成原油泄漏；泄漏石油混入了市政管网，部分油气随之挥发；上午10时30分左右，在管道公司和黄岛油库清理油污的过程中发生爆燃，多处管道和市政管网发生爆炸。
从现场照片来看，青岛“11•22”事件造成的破坏不亚于一次大型恐怖袭击事件，管线爆炸造成沿线居民生活和财产损失巨大。
除造成多人死伤之外，管道漏油已流入海洋，造成污染。
对于此次事件，相信刚刚宣布了改革宏图的中央不会轻易放过责任者。
然而，此次漏油之后的爆燃事件完全是可以避免的，事件暴露出的一系列问题值得深刻反思和总结。
第一，为什么7个多小时未对公众披露信息并采取疏散措施？从22日凌晨3时发现输油管线破裂漏油到10时30分左右发生爆燃，这期间有7个多小时，中石化和当地政府没有任何疏散或提醒群众的通知和行动。
据报道，当地民众反映，早上8点多就闻到明显的油味，但“一直没有人告诉我们出事了，更不知道还这么严重”。
青岛市市政府副秘书长郭继山未正面回应此问题，只表示爆燃后才知道漏油实情。
青岛海事部门工作人员则表示，中石化未在漏油第一时间报告海事部门，在输油管线漏油事件发生近4小时，海事部门才接到青岛港务局和丽东化工厂的漏油事故报告。
第二，为什么输油管与居民区和主要道路距离如此之近？按照2003年发布实施的《中华人民共和国国家标准输油管道工程设计规范》中规定，原油管道与城镇居民点或独立的人群密集的房屋的距离不宜小于15米，与工厂的距离不宜小于20米，管道中心距公路用地范围边界不宜小于10米、三级及以下公路不宜小于5米。
化工厂泄露事故心得体会范文引言化工厂是一个重要的工业领域，但在生产过程中，泄漏事故可能会发生。
这些事故不仅对员工的生命安全构成威胁，还对环境和周围社区造成严重影响。
作为一名在化工厂工作的员工，我也曾经经历过一次泄露事故。
在这个事故中，我学到了许多重要的教训并得出了一些宝贵的心得体会。
本文将总结我在化工厂泄露事故中的体会，并分享给大家。
泄露事故发生的原因在我所经历的化工厂泄露事故中，事故发生的原因主要是由于人为疏忽和管理不善造成的。
在这种高风险的工作环境中，任何一点疏忽都可能导致严重的后果。
以下是我总结的一些主要原因：1.人员培训不足：事故发生前，我注意到有些员工对操作规程和安全措施不够了解。
在这种情况下，他们可能会错误地操作设备或不正确地应对突发情况，导致事故发生。
2.设备老化和维护不及时：在事故中，我注意到一些设备已经超过了安全使用寿命，但由于管理层的疏忽，没有及时更换或维修。
这导致设备出现故障或泄露，最终导致事故发生。
3.领导层缺乏重视：在化工厂中，领导层对安全问题的重视程度直接影响着员工的安全意识。
在我们的化工厂中，我注意到领导层对安全问题没有给予足够的关注和重视，这导致了员工的安全意识淡漠。
总结和反思作为这次事故的目击者，我深刻反思了自己和整个团队在事故中的表现。
以下是我总结的一些重要点和反思：1.安全教育和培训：在事故中，我意识到安全教育和培训的重要性。
员工应该定期接受安全教育和培训，了解操作规程和应急措施，以提高他们的安全意识和应对能力。
2.检查和维护设备：设备的检查和维护是防止事故发生的重要环节。
我们应该定期检查设备的工作状况，及时维修或更换老化的设备，确保设备的安全性和可靠性。
3.领导层的责任：领导层在事故中发挥着关键作用。
他们应该给予安全问题足够的重视，建立完善的安全管理制度，并且要示范出良好的安全行为，激励员工关注安全并确保行为符合规范。
4.员工的安全意识：作为一名员工，我意识到自己和团队成员的安全意识需要不断提高。
台塑案例学习体会：他山之石可以攻玉_学习心得他山之石可以攻玉——台塑案例学习体会原创：杨智勇食贵自化，学贵自得。
通过学习台塑管理案例，让我对管理重要性有了一个更加深刻地认识和理解。
台塑之所以能够成功，主要在于台塑集团缔造者王永庆在台塑持之以恒地推行一套攻无不克、战无不胜、极其完善“台塑管理模式”。
王永庆曾说：“企业有今天成长和业绩，可以说百分之九十五都是来自内部管理改善。
”王永庆比喻说，以一棵树为例，树上面有树干枝叶，下面有根，根中有大根与中根，连接中根还有很多细根。
树生长是靠细根吸收养分，经中根、大根而到整棵树，才能长得枝叶茂盛。
而人们注意，往往只是茂盛枝叶，而忽略了看不见根部。
经营企业应和树有细根一样，必须从最容易忽略根源着手，才能理出头绪，使事务管理趋于合理化。
事实胜于雄辩，管理实践出真知。
正如王永庆所言，台塑靠就是这种脚踏实地作风，从大处着眼、事无巨细，一律从末节细微着手、寻找病源、对症下药，不惜耗费人力物力，追求“点点滴滴合理化”，在点点滴滴中求得发展。
一句话，就是通过不断强化提升和持续改进管理，让企业管理模式适应业务发展需要。
比如，1968年～1981年是台塑业务快速扩张阶段，这段时期台塑敏锐地意识到加强管理控制、统一规章制度重要性和迫切性，倡导凡事追根究底，追求合理化，追求完美，止于至善，在很大程度上有效规避了快速发展阶段容易出现管理失控、效率降低、缺乏弹性等“大企业病”；从1982年起到现在，是台塑规模急剧膨胀阶段，这个时期台塑及时提出对外要与上游供应商和下游客户“共存共荣”“永续经营”理念，对内不断推进管理制度化、制度流程化、流程关键节点表单化、流程和表单信息化，为台塑长期稳定、可持续发展提供了保障。
台塑以追求管理合理化，来谋求达到同行比较成本最低，进而达到在与同行竞争中“要死也是最后一个”生存目标，打造了企业可持续发展竞争优势。
他山之石，可以攻玉。
当前，中国石化正处于战略调整和提质增效期，“四大革命”“四大关口”已经现实地摆在我们面前，特别是跨越公司治理能力提升关口十分急迫。
对3·29液氯泄露事故的反思2005年3月29日，山东济宁科迪化学危险品货运中心驾驶员康兆永驾驶鲁H00099号罐装车载运29.44吨液氯由山东济宁前往南京金陵石化公司，行至京沪高速公路江苏淮安段上行线103KM+300M 处，由于左前轮爆裂，撞上护栏，侧翻至高速公路另一侧，与迎面驶来的鲁QA0398大货车相撞，致液氯泄露，造成28人死亡，350人中毒，万名群众紧急疏散的惨重后果，经济损失达2900多万元。
这次事故给我们强烈震撼的同时，也警示我们：加强危险物品运输环节的安全管理已刻不容缓，我们在运输环节存在的管理上的盲点是涉危交通事故频发的重要原因。
大量存在的无证运输、超载运输、违规操作严重地威胁着人民群众的生命财产安全。
笔者从事交管工作多年，对涉危交通事故的危害深有感触，在此谈一些看法，供大家参考。
一、危险物品运输安全管理存在的问题顾名思义，危险物品是指易燃易爆物品、危险化学品、放射性物品等能够危及人身安全和财产安全的物品。
对于危险物品的安全管理，《安全生产法》《固体废物污染环境防治法》、《危险化学品安全管理条例》等有关法律、法规作出了明确的规定。
《安全生产法》第三十二条规定，生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品的，由有关主管部门依照有关法律、法规的规定和国家标准或者行业标准审批并实施监督管理。
相对于生产、经营、储存、使用四个环节而言，运输环节由于处于跨区域流动状态，存在的问题最多，发生的事故也最多。
归纳起来主要有如下几个方面。
1、多头管理，责任不明、监管乏力，无证、非法运输大量存在。
按照现行法律法规，危险物品主管部门包括经济贸易管理部门、公安部门质检部门、环境保护部门、铁路部门、民航部门、卫生行政部门、工商行政管理部门、邮政部门以及安全生产监督部门。
对于危险物品的运输安全管理，无论是《安全生产法》还是《危险化学品安全管理条例》都没有作专章规定。
在公安机关内部，涉及运输安全的管理部门有消防和交警两个部门。
化工厂事故感想心得体会在化工行业工作的这些年，我目睹了不少化工厂事故，每一次都让我深感痛心和警醒。
这些事故不仅给企业带来了巨大的经济损失，更对员工的生命安全和家庭造成了无法弥补的伤害，同时也对环境造成了严重的破坏。
化工厂事故的发生，往往是多种因素共同作用的结果。
首先，安全管理的缺失是一个重要的原因。
一些化工厂在追求生产效率和经济效益的过程中，忽视了安全管理的重要性。
安全制度不完善，安全责任不明确，安全培训不到位，导致员工在工作中缺乏必要的安全意识和操作技能。
其次，设备老化和维护不善也是引发事故的常见因素。
化工厂的设备长期处于高温、高压、腐蚀等恶劣环境中，如果不能及时进行维护和更新，就很容易出现故障。
而一旦设备发生故障，就可能引发泄漏、爆炸等严重事故。
再者，违规操作也是不可忽视的问题。
部分员工为了省事或者赶进度，不遵守操作规程，随意更改工艺参数，这无疑是给自己和他人埋下了一颗定时炸弹。
在众多的化工厂事故中，有一起事故让我印象尤为深刻。
那是一家生产化学原料的工厂，由于操作人员在进行物料添加时，没有按照规定的顺序和剂量进行操作，导致反应失控，发生了剧烈的爆炸。
爆炸不仅造成了多名员工伤亡，还使得工厂的生产设施严重受损，周边环境也受到了污染。
事后调查发现，该工厂在安全管理方面存在诸多漏洞，员工的安全培训也流于形式，这才导致了这场悲剧的发生。
这起事故让我深刻地认识到，安全是化工生产的生命线。
任何时候，我们都不能麻痹大意，必须时刻保持高度的警惕。
作为化工厂的一员，我们每个人都应该肩负起安全的责任。
对于企业来说，要加强安全管理，建立健全的安全制度和操作规程，并严格监督执行。
同时，要加大对安全设施的投入，定期对设备进行维护和更新，确保设备的安全运行。
此外，还要加强对员工的安全培训，提高员工的安全意识和操作技能，让员工真正了解到安全工作的重要性。
对于员工个人而言，我们要严格遵守操作规程，不违规操作。
在工作中要认真细致，及时发现并排除安全隐患。
台塑心得台塑在55年的发展历程中，逐步培育形成了自己独特的企业文化，其文化理念从“勤劳朴实、刻苦耐劳”到“追根究底、止于至善”，再到和下游客户“共存共荣”、“回报社会、永续经营”，其发展既有阶段性又有持续性，既有实用性又有前瞻性，培育了台塑员工强烈的“切身感”，养成了台塑人“用心经营、认真负责”的习惯和风格。
台塑的企业文化是将制度建设、管理流程、生产经营、信息化、绩效考核等融为一体。
着眼于从点滴做起，从每个岗位和员工做起，追根究底、持之以恒，在坚持“勤劳朴实”的基本理念不动摇的前提下，与时俱进、创新发展，永不满足，目标追求“止于至善”。
台塑的创始人王永庆认为“改善获利比增产获利大得多”，任何一个企业都可以简化为“赢利的实体”，而赢利有两种途径：开源和节流。
开源牵涉到科技的投入、提高产品的竞争力等诸多因素，企业控制难度较大。
节流就是降低成本，这方面一定要做到有比较优势，提出“要做最后一个倒下的企业”，要在成本控制上下功夫，要做到“不断追求合理化”，要“追根究底、止于至善”。
如：为了深入了解和解决公司经营管理中的问题，王永庆几十年如一日，坚持召开午餐汇报会，听取下属各企业对某个专题的汇报，当场提问，刨根问底，直到找到解决问题的办法。
午餐汇报会不仅发现了企业日常管理中的异常现象，找到了解决异常问题的途径，而且提高了企业制度执行效果。
通过本次学习，了解到台塑有以下几方面优点值得我们管理借鉴：轨道式的管理控制、全面信息化管理、运行有序的生产经营管理、统一精细财务管理等管理理念、管理思路和管理方法。
在这些有效地管理程序中结合我在分厂的实际工作作如下的心得总结。
台塑的轨道管理理念是设定集中管理，下辖多个权限分层管理机制，按照流程规定执行，所颁布的各种制度都有标注可依，这就代表着在企业管理中设置了轨道，偏离了轨道，就不能运行，必须及时修复完善。
同类而论在我们分厂也可以设置这种管理办法，制定相应的设备管理制度以及能源使用条例等一系列的管理规定。
从事故中吸取教训总结经验
2月5日，广东省韶关市韶钢松山炼铁厂发生煤气管道泄漏事故，造成18人中毒，其中8人死亡，另外10人经施救均无生命危险。
事故发生后，我们原料车间领导极度重视，要求全车间学习。
由于我们罐区原料丙烯在一定浓度可以使人中毒窒息的特性，班长姜本超带领我们对罐区所有设备设施进行有害因素分析和隐患排查治理，对可能发生泄漏的部位登记建档并加强管理。
加强卸车作业管理，减少排放丙烯气次数，杜绝押运员随意操作。
加强油气罐区“十不准”的学习，严格遵守操作规程，依章办事。
通过学习，我们每个人都深受教育。
工作中，我们严于律己，与一切违章行为做斗争。
为了安全我们从零开始，向零奋斗。
段伟明。
第1篇一、事故的启示近日，我国一家知名企业发生了一起重大事故，造成了人员伤亡和财产损失。
这起事故让我深感震惊，同时也引发了我对企业安全管理、员工素质、企业文化等方面的思考。
作为一名企业员工，我深知事故的严重性和危害性，以下是我对这起事故的一些感悟和心得体会。
二、事故原因分析1. 管理层面：企业安全管理不到位，安全意识薄弱。
从这起事故可以看出，企业在安全管理方面存在诸多漏洞，如安全培训不足、安全检查不力、应急预案不完善等。
这些问题的存在，使得企业在面对突发事件时，无法及时有效地应对，从而导致事故的发生。
2. 员工层面：员工安全意识不强，操作不规范。
部分员工对安全知识了解不足，安全操作技能欠缺，导致在工作中出现违规操作，从而引发事故。
3. 企业文化层面：企业文化建设滞后，员工缺乏责任感。
企业文化是企业发展的灵魂，而此次事故暴露出企业在文化建设方面的不足。
员工对企业缺乏认同感，责任感不强，这也是事故发生的重要原因。
三、事故的启示与反思1. 提高安全管理水平：企业应加强对安全管理工作的重视，建立健全安全管理制度，加大安全投入，提高安全培训质量，确保安全检查和隐患排查工作的落实。
同时，企业要加强对员工的监督和管理，确保员工严格遵守操作规程，杜绝违规操作。
2. 增强员工安全意识：企业应积极开展安全教育活动，提高员工的安全意识。
通过举办安全知识竞赛、安全培训、案例分析等活动，使员工充分认识到安全的重要性，自觉遵守安全规章制度。
3. 优化企业文化：企业要注重企业文化建设，树立正确的价值观，增强员工的凝聚力和向心力。
通过开展丰富多彩的企业文化活动，培养员工的团队精神、责任感和使命感，使员工在企业中找到归属感。
4. 建立应急预案：企业应制定完善的应急预案，针对可能发生的各类事故，提前做好应对措施。
在事故发生时，能够迅速启动应急预案，降低事故损失。
5. 强化责任追究：对于事故发生，企业要严肃追究责任，对责任人进行严肃处理。
台塑集团氯乙烯爆炸事故给我们的启示唐彬 1 天津市居安企业管理咨询有限公司 何琛 2 上海于睿商务咨询有限公司关键词: 氯乙烯（VCM）、聚氯乙烯（PVC）、爆炸事故、人为失误、美国化学品安全与 危害调查委员会(CSB) 摘要本文结合美国化学品安全与危害调查委员会对台塑集团氯乙烯爆炸的分析，从人为失 误以及工艺危害分析这两个方面深刻分析产生爆炸事故的原因，并提出改进措施。
1.介绍从 20 世纪 60 年代到 20 世纪 90 年代，在所有工业事故中包含人因失误的事故从 20%扩大 到 80%以上。
特别是许多重大事故的原因几乎均源于人的因素，这些事故不仅造成人类生命 财产、生存环境的巨大灾难，而且给社会发展带来了极大的负面影响，在人们心理上投下的 阴影不可估量。
因此，随着机械系统失效比例的下降，由人的因素诱发的事故已成为自动化 工业企业最主要的事故源之一。
2004 年的 4 月 23 日，台塑集团在美国伊利诺伊州奥波利斯镇的聚氯乙烯装置发生着火和爆 炸，导致 5 名员工死亡，3 名员工重伤，着火和爆炸摧毁了反应器及临近的仓库，仓库中的 聚氯乙烯（PVC）着火，阴燃造成的浓烟飘向周边的社区，周边社区疏散撤离，CSB 对这起 事故进行了调查、报告。
导致事故发生的原因很多，本文将基于 CSB 对拜耳爆炸事故的调 查研究，着重阐述如何在企业做好人为失误的管理和防范。
2. 台塑集团氯乙烯爆炸事故经过事故发生在在美国伊利诺伊州奥波利斯镇的聚氯乙烯装置，该工厂由台塑集团美国公司于 2002 年 4 月从波顿化学公司宣布该工厂破产后收购，美国伊利诺伊州奥波利斯镇公司是 台塑集团美国公司的子公司，另外三家分别坐落在特拉华州、路易斯安那州和德克萨斯州 的公司都是台塑集团美国公司的子公司，台塑集团美国公司总部在新泽西州的利文斯顿， 有 2100 名员工，每年营业额为约 20 亿美元，台塑集团美国公司是台塑集团的一部分， 台塑集团总部在台湾的台北市，在台湾的证券交易中心上市，台塑集团有 80000 名员工，1每年的营业额超过 370 亿美元。
台塑奥波利斯镇生产聚氯乙烯装置（以下简称“台塑奥波利斯工厂”），包括商品 PVC 生产线和 PVC 乳液生产线，这两种生产线用 24 个反应器每年生产 PVC 约 18 万吨，两 套生产线布置在一个厂房内，在事故发生时，台塑工厂有 139（106 名小时工，33 名在 编员工）名员工。
聚氯乙烯（ PVC）是 一种 塑 料 ， 被广泛地用 来制 造 信用 卡片 、衣服 、室 内 装 饰 用 品、 管 道、窗户和地板。
PVC 是由氯乙烯单体（VCM）聚合而成，VCM 是无色具有轻微芳香味 的气体，在 VCM 浓度低于危险浓度时人员无法闻到气味，在空气中体积浓度在 3.6-3.3% 时可以被点燃，具有严重的短期和长期的健康危害，是一种致癌物质。
爆炸事故就是由氯 乙烯着火和爆炸引起的。
图 1：爆炸后的装置2.1PVC 生产工艺 台塑奥波利斯工厂的 PVC 装置通过液化的 VCM 在水中悬浮状态下加入反应引发剂后， 在加热和加压情况下反应生成，当反应结束时，反应物转料至脱气罐去除残留的 VCM 经 过干燥、筛分后转料至 PVC 仓库。
2图 2 ： PVC生产工艺流程在事故发生的区域，PVC 生产线每个班有 6 个操作工进行操作，2 名操作工，1 名聚合操 作工和 1 名转料操作工，负责反应器的操作，聚合操作工专门负责在装置二楼进行反应 器控制和参数指示监控。
图 3 ： PVC生产装置正面图为了进行 PVC 的批次生产，聚合操作工准备好反应器，加入原料并加热反应器，聚合操作3工监控反应器的 温度（ 温度通过 在 反应器 夹套 中通入蒸汽或冷却水来 控制 ）和 压力， 直到 反应结束，然后反应器泄压并告知转料操作工把反应物转至脱气罐中。
在从 反应器 转移 反应物至脱气罐 时 ，转 料 操作 工需 要打开 反应器 底部 阀。
当转 料 结束 时， 转料 操作 工 关闭底 部阀 ，聚合操作 工放 空 反应器中的危 险气体 ， 转料 操作 工需 要 打开 反应 器人孔，通过高压水枪清洗反应器壁上残留的 PVC，打开反应器底部阀（如果在转料后没 有保持开度）和排净阀把清洗水排至地面的地沟中。
一旦 转料 操作工 完 成反应器 的清洗 工作 ， 就关闭反应器 底 部阀 和 排净阀，并告 知 聚合 操作 工反应器准备好开始下一批次的生产。
2.2 聚氯乙烯反应器压力控制及安全系统 氯乙烯聚合为聚氯乙烯的过 程是个 放热 过 程， 如果 反应 热 没有 被 移走 将会 发生失 控反应， 进而导致反应器 压力升高， 若超过 泄放设 施的 压力 ，反应器内 的氯乙烯等释放 到大气 中， 根据清洁空气法规要求氯乙烯释放到大气中需要向美国环境保护局（EPA）报告。
为防 止出 现 反应器 超压 ，并 最小 化安全 设 施释放的 可能性 ，根据 操作 规程 要求 ，在异常的 压力或者温度下，聚合操作工将会： l l 手动进行温度控制操作给反应器降温； 在反应器中加入反应抑制剂降缓或者停止聚合反应并手动给反应器进行放空泄压。
如果 上述 措施仍 然 没有 控制 住反应器的 压力， 操作 工需 要 根据紧急转 料程序把 反应器 底部 阀门 连接 至 另一 个 空的 反应器并 把 物料 转 移至 其中。
连接 两个 反应器 有助 于反应 抑制 剂的 混合，由于 打开正 在进 行反应的 反应器 的 底部 阀将 会导致 氯乙烯 泄漏 至装置厂房内，安全 联锁禁止在反应器压力超过 0.17Mpa 时打开反应器底部阀。
然而在紧急转料时反应器内的 压力远远高于 0.17Mpa，为了在紧急情况下能打开底部阀，工厂增加了一个联锁旁通，即， 把底 部阀 从原有的 仪表 气断开连接 至新 增 加的 紧急 情况 下 空气 软 管， 紧急 转料 程序要 求生 产主管进行授权，但是没有要求填写旁通安全联锁文件。
聚氯乙烯 装置设 有 探测 系统来监控空气 中氯乙烯的 浓度 来 给员工 做伤 害程 度的 警 示。
当探 测系统探测到空气中氯乙烯浓度为 1 PPM（百万分之一）（OSHA 可接受的爆照极限）或 者更高时 ， 装置 内 会响 起警 报并 且 在装置 所有 入口处有 红 色警 示 灯闪 烁。
当警 报 出发 后， 操作程序要求所有的人员带上防护口罩或者撤离。
2.3 事故发生过程4在事故发生前，聚氯乙烯车间的操作一切正常，大约在晚上 10:30 分，聚氯乙烯车间除了反应器 D306 准备清洗外，其它的反应器都处于聚氯乙烯的生产阶段，一楼的转料操作工在二楼用水枪 对 D306 反应器完成清洗后，返回一楼去打开反应器的底部阀和排净阀把清洗水排放至地沟，但 是在他下楼梯时，走错方向，来到正处于反应阶段的反应器 D310 底部，但是由于安全联锁导致 底部阀无法打开，转料操作工认为是阀门等的故障， ，对 对联塑进行了旁通，断开底部阀的仪表气， 用紧急情况下的空气软管替代，底部阀打开后，反应器中的氯乙烯等反应物喷溅出来，整个工厂 的操作工听到了非常大的类似引擎的声音， ，并且闻到氯乙烯的味道。
图 4 ：PVC 反应器的剖面图 倒班班长在去调查泄漏情况的路上，经过反应器 D310 附近的一个敞开的门时，看见物料从反应 器 D310 底部向外喷射，并且在地面上有近半米高的泡沫，倒班班长认为能够停止泄漏，他立即 通过楼梯爬到楼上，通知操作工开启反应器 D310 上的放空阀来降低反应器的压力，意图降低反 应器底部的泄漏。
倒班班长和操作工尝试通过楼梯去下一层查看，但是高浓度的 VCM 迫使他们返回。
操作工留在 楼上，倒班班长尝试从装置外部的楼梯到下一层时，发生了爆炸，爆炸导致 4 名操作工死亡，两 名在反应器顶部进行操作的操作工和一 一楼 楼操作 操作的两名操作工，第五名操作工两周后在医院死亡。
爆炸几乎摧毁了整个装置，掀起了车间顶，撕裂了装置框架和管道的保温，散落在整个整个装置 区域内，爆炸冲击撞翻了两个 11.36m3 的氯乙烯回收罐，数吨重的干燥器被从地基中拔出，爆 炸摧毁了实验室、安全和工程部办公室，紧跟着的着火蔓延至反应器厂房西面的 PVC 仓库，大火 持续了数个小时，刺鼻的浓烟飘向社区，当局紧急撤离方圆 1.6 公里居民约 150 人，并封闭了影 响区域内的主要道路。
5图 5 ：爆炸后的浓烟图图 6：爆炸后的装置3.台塑集团氯乙烯爆炸事故原因分析CSB 研究了物证和现场，并采访证人，确定了以下引起爆炸的最直接的原因： 1) 被收购前的波顿化学公司没有管理潜在的人为失误 a) 波顿化学公司没有执行 1992 年的工艺危害分析（PHA）的建议来改变反应器底部 阀的安全联锁旁通方式降低误用的可能性； b) 1999 年的工艺危害分析（PHA）识别了在反应器处于反应阶段时打开底部阀的各 种后果，但是接受了对底部阀的联锁旁通，通过操作规程和培训来作为保护措施； 2) 台塑集团美国公司也没有重视管理潜在的人为失误 a) 2003 年台塑集团美国公司的另外一个子公司发生了事故，但是奥波利斯工厂没有 意识到在自身工厂也会发生类似事故，或者采取措施来避免类似事故的发生； b) 奥波利斯工厂现场管理没有正确的执行 2004 年奥波利斯工厂的类似事故的调查 的建议措施； 3) 奥波利斯工厂依靠操作规程来控制有灾难性后果的危害。
5.台塑集团氯乙烯爆炸事故给我们的启示台塑集团奥波利斯工厂的氯乙烯爆炸事故直接原因是人为失误造成的，以下就人为失误问题 以及 PHA 相关问题阐述如何采取措施做好人为失误的管理和防护。
5.1 人为失误的预防 5.1.1 人为失误的原因 人因失误， 或通 常 称之 为人的不 安全行 为，就 是指 不符 合安全 规程，有可 能导致伤亡 事故 和财 产损 失的行 为。
人因失误的原因十 分 复杂 ，各 种原因 之间 还 可能 产生 相互 影响， 而且 在作 业者 身 上反 映 出来 的失误原因 和特 征 ，都 是多 种原因 综合 作 用的结果 。
事故 致因 理论6证明，造成事故的直接原因主要是人的不安全行为和物的不安全状态两种因素。
人为失误的主要因素有：操作人员个人的原因；设计上的原因；作业上的原因；运行程序上 的原因；教育培训上的原因；信息沟通方面的原因；组织管理因素等。
5.1.2 人为失误的的预防措施 要减少人为失误，提高人的可靠性就要采取措施克服人的不安全行为。
可采取的措施有： 1) 改善人机系统安全状况，提高系统整体的可靠性 保证机械设备、电器仪表的制造安装质量，提高日常检修维护水平，消除装置设备和电气仪 表的隐患。
