危险化学品备案申请表

附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。

当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。

重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。

2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。

“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。

“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。

3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。

A 农、林、牧、渔业
采矿业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业。

危险化学品备案申请表一、申请单位基本信息
（一）申请单位名称：
（二）企业法定代表人姓名：
（四）企业类型：
（五）行政区划：
（六）详细地址：
二、备案内容
（一）备案化学品名称：
（二）备案化学品分类：
（三）备案化学品CAS号：
（四）备案化学品危险性：
（五）备案化学品常规用途：
（六）备案化学品操作要求：
三、申请单位安全保障情况
（一）安全设施设备：
（二）应急措施：
（三）应急预案：
（四）专职人员：
（五）培训记录：四、其他
（一）申请原因：（二）申请存储地点：（三）存储方式：（四）有害废物储存：（五）使用范围：五、签字栏
申请单位法定代表人：申请日期：
受理单位：。

剧毒化学品从业单位备案登记表备案公安机关：备案时间：注:填报单位随表附送所持有的许可资质证件。

剧毒化学品购买凭证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。

申请单位应当随表提交的证明文件1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。

2、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。

3、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。

使用剧毒化学品从事生产的单位还应提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。

剧毒化学品准购证申请表填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。

随表提交的证明文件注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。

易制爆危险化学品单位备案登记表
备案公安机关（盖章）：备案时间： 年 月 日
销售易制爆危险化学品备案登记表
注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

销售单位应在销售后的五个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。

3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。

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购买易制爆危险化学品备案登记表
注：此表一式二份，一份由购买单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

购买单位应在购买后的五个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

此表保存时间不得少于1年。

16 / 3。

危险化学品备案申请表申请单位：_________________________申请人：_________________________地址：_________________________一、申请备案的危险化学品基本信息名称：_________________________CAS号：_________________________分子式：_________________________分子量：_________________________危险性类别：_________________________储存位置：_________________________储存方式：_________________________储存容器：_________________________储存条件：_________________________使用目的：_________________________二、危险化学品使用场所信息1.使用单位：_________________________2.所在省份：_________________________3.所在城市：_________________________4.详细地址：_________________________三、危险化学品的生产、进口、销售及使用情况1.生产情况（仅适用于生产单位）（1）制定的内部安全控制措施和应急预案：______________（2）是否存在突发事件风险：是/否（3）如存在突发事件风险，说明导致风险的可能原因和推测后果：______________（4）已采取的措施降低风险：______________2.进口情况（仅适用于进口单位）（1）进口证明文件编号：_________________________（2）进口日期：_________________________（3）进口口岸：_________________________（4）进口数量：_________________________（5）进口国家（地区）：_________________________3.销售情况（适用于销售单位）（1）销售对象类型：_________________________（2）销售数量：_________________________4.使用情况（适用于使用单位）（1）使用该化学品的具体目的：_________________________（2）使用数量：_________________________（3）使用周期：_________________________四、危险化学品的安全控制措施和应急预案1.安全控制措施（1）储存区域（实验室、仓库等）的设置和规划：_________________________（2）储存容器的选用和检查：_________________________（3）储存条件的控制和监测：_________________________（4）有毒有害气体、液体或固体的排放控制：_________________________（5）防火、防爆设施和措施：_________________________（6）文明生产、正常作业及人员防护措施：_________________________2.应急预案（1）突发事件的分类：_________________________（2）突发事件的预防和控制措施：_________________________（3）突发事件的应急处理和报告要求：_________________________（4）事故后的处理和调查：_________________________（5）突发事件的培训和演练：_________________________五、其他附件（1）危险化学品安全数据表（3）申请单位相关资质证明文件以上所填信息属实，本人保证对其真实性负责，并愿意接受相关部门的检查和监管。

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第二类第三类生产经营 许可申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。

填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。

二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。

（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

易制爆危险化学品单位登记表注：本表由县级公安机关治安部门填写，一式两份，属地派出所和县级公安机关各存一份，可增加行、另附页。

随本表附许可证明文件、单位治安保卫负责人身份证复印件。

易制爆危险化学品从业单位情况统计表填表单位：填表人：审核人：填表日期：填表说明：1、此表由各地治安支队汇总上报；2、易制爆危险化学品的单位类别分为：生产、储存、销售、使用和其他等。

附件3：治安责任承诺书兴唐市公安局:本人系（单位）的法人代表，本单位将严格遵守以下相关规定：一、本单位将认真学习和贯彻执行《危险化学品安全管理条例》等有关法律法规，认真落实剧毒和易制爆危险化学品的治安防范要求，切实杜绝不安全隐患，避免相关事故、案件的发生。

二、在剧毒和易制爆危险化学品的生产、经营、购买、使用、储存各个环节中，如实记录易制爆危险化学品的数量、流向。

三、销、购剧毒和易制爆危险化学品时，依法查验或提供相关证件或证明文件，做好相关记录，并在销售、购买后5日内及时将所销售、购买的剧毒和易制爆危险化学品的品种、数量以及流向信息报所在地县级人民政府公安机关备案，留档备查。

四、不将剧毒和易制爆危险化学品销售给个人。

不转让、出借、丢弃剧毒和易制爆危险化学品，及时将处置方案报公安机关备案。

五、如有违反剧毒和易制爆危险化学品管理的法律法规行为,本单位及本人将负责承担一切法律责任。

单位法人代表（签名、单位盖章）：年月日购买易制爆危险化学品流向信息备案表购买单位（盖章）：属地派出所：购买经办人：购买日期：年月日注：1、本表由购买单位如实填写，一式二份，一份由购买单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

购买单位应在购买后的5个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

本表也可以一份纸质由购买单位存档，使用手机APP软件拍照此表并上传公安机关一份电子版。

2、此表保存时间不得少于1年附件2：兴唐市易制爆危险化学品从业人员登记表单位名称（盖章）：登记时间：注：1、本表不够填写的可另附页；2、本表一式三份，分别由单位、属地派出所和县级治安部门各自建档备查。

易制爆危险化学品单位备案目录1．易制爆危险化学品单位登记表。

2.易制爆化学品单位治安防范情况检查验收表。

3. 从业单位与县级公安机关、辖区派出所签订的职责明晰的易制爆危险化学品安全防范和防止流失社会责任状（当年有效）。

4、危险化学品安全生产许可证、危险化学品安全使用许可证、危险化学品经营许可证复印件（有效期内）。

5、从业单位营业执照复印件（有效期内并有年检章）。

6、易制爆危险化学品产生、包装、保管、使用、值班巡查等从业人员花名册及（有效期内）上岗资质证书复印件。

7、供货单位安全生产（经营）许可证和营业执照（副本）复印件（有效期内）。

8、从业单位治安防范各项管理措施和规章制度、应急预案及废弃易制爆危险化学品的处置方案9．销售易制爆危险化学品备案登记表10．购买易制爆危险化学品备案登记表易制爆危险化学品单位备案登记表备案公安机关（盖章）：备案时间： 年 月 日易制爆化学品单位治安防范情况检查验收表编号：年月日销售易制爆危险化学品备案登记表销售单位：所属县（市、区）：属地派出所：注：1、此表一式二份，一份由销售单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

销售单位应在销售后的五个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

2、销售单位要留存每次销售的购买单位的购买人身份证明复印件、相关许可证件复印件或合法用途说明等相关证明材料。

3、此表及相关材料保存期限不得少于1年。

15购买易制爆危险化学品备案登记表购买单位：所属县（市、区）：属地派出所：注：此表一式二份，一份由购买单位存档，一份由属地县级公安机关治安部门存档。

购买单位应在购买后的五个工作日内将此表上报所在地县级公安机关治安部门。

此表保存时间不得少于1年。

16本表仅供参考。

受理编号：受理日期：广东省危险化学品储存安全备案情况表备案单位储存单位备案类别经办人联系电话填写日期广东省安全生产监督管理局编制填写说明一、本表用钢笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

二、本表封面“受理编号”、“受理日期”由《广东省危险化学品储存安全备案告知书》颁发管理机关有关人员填写，本表的其他内容由申请广东省危险化学品储存安全备案的单位填写。

三、本表封面中的“备案单位”栏，填写提出危险化学品储存安全备案的法人单位工商登记名称；“储存单位”栏，填写危险化学品储存安全备案的储存单位全称；“备案类别”栏，填写“首次备案”或“重新备案”。

四、本表中“备案单位”的“名称”栏，填写提出危险化学品储存安全备案的法人单位工商登记名称；“注册地址”栏，填写工商注册地址。

五、本表中“储存单位”的“名称”栏，填写危险化学品储存安全备案的储存单位全称；“仓储地址”栏，填写仓储场所（设备、设施）所在地详细地址。

“属性”栏，填写“专业仓储”或“生产性自用”。

六、“经济类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》规定，填写企业登记注册类型代码即可。

七、本表中的“储存备案范围（表二）”的“人员类别”栏，分别填写“主要负责人”、“安全管理人员或注册安全主任”、“仓库管理人员”、“特种作业人员”等情况。

八、本表中“储存备案范围（表三）”栏的“储罐/库房名称”应填写储罐或库房的编号或名称；“设计储存能力”，应填写储罐或库房的总储存量，重量的计量单位为吨，容积/面积的计量单位为m3 /m 2；“储存物品类/项”和“品名”，应填写储存物品或者其主要成份符合《剧毒化学品目录》、《危险化学品名录》、《常用危险化学品的分类及标志》（GB13690-92）、《危险货物品名表》（GB12268-2005）、《危险货物分类与品名编号》（GB6944-2005）中的类别项和中文化学名；“燃点、闪点、爆炸极限、毒性”栏，按照危险化学品的“化学品安全技术说明书”和“化学品安全标签”的内容要求填写。