重大危险源登记备案申请表

编号：Array重大危险源备案表单位名称经办人电话传真电子信箱填表日期年月日重大危险源备案表填表说明一、总则1．重大危险源是指企业生产活动中客观存在的危险物质或能量超过临界量的设备、设施或场所。

2．本次普查的目的是：在前期开发区安全生产大检查自查的基础上，进一步掌握开发区（含三小区）内重大危险源的宏观分布情况，为重大危险源的评价、分级、监控和管理提供基础数据。

3．填报依据：GB 18218-2000 《重大危险源辨识》4．填表时，应根据实际情况填写单位概况表及一个或数个重大危险源分类普查表。

凡符合重大危险源普查范围的危险源，都应填写重大危险源普查表。

5．填报重大危险源时，应按单元填写。

单元的划分可依据以下原则：(1)独立的贮罐区(贮罐)，(2)独立的库区(库)；(3)独立的生产单元(独立的工艺装置或设施)；6．重大危险源普查的数据、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。

7．表格内容要认真逐项填写，无此项内容时填写无，因故无法填写的内容应注明原因。

8．当重大危险源普查涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。

二、重大危险源(单位概况)普查表表00—1重大危险源单位基本情况表法人单位名称：非法人单位填写上级法人单位的名称。

单位名称：应填写单位全称。

经济类型：按以下类型之一填写相应代码：01．国有经济02．集体经济03．私营经济04．个体经济05．联营经济06．股份制经济07．外商投资经济08．港澳台投资经济 99．其他经济类型行业代码：按国标《国民经济行业分类与代码》GB／T4754—94填写相应代码。

主管机关(行业主管部门)：省、市属企、事业单位填写省、市级局、总公司，区、县屑企、事业单位填写区、县。

无主管机关请填写行业主管部门。

职工总数；以企业劳动部门上一年上报省、市统计局的统计数字为准。

固定资产总值、年总收入、年利税总额、年利润：指企业主管部门上一年上报的数据。

主要产品：指生产企业的主要产品。

附件2
填表说明：
1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。

当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。

重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。

2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。

“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。

“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。

3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。

A 农、林、牧、渔业
采矿业
25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业；
27 医药制造业；28 化学纤维制造业。

重大危险源备案申报信息表事项名称重大危险源备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件1.构成一级或者二级重大危险源，且毒性气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的；2.构成一级重大危险源，且爆炸品或液化易燃气体实际存在（在线）量与其在《危险化学品重大危险源辨识》中规定的临界量比值之和大于或等于1的。

数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第三十七条、《危险化学品安全管理条例》第二十五条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第二十三条申报材料1、辨识、分级记录；2、重大危险源基本特征表；3、涉及的所有化学品安全技术说明书；4、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；5、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；6、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；7、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；8、安全评估报告或者安全评价报告；9、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；10、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；11、其他文件、资料。

，12、重大危险源备案申请表服务表格重大危险源备案申请表、重大危险源基本特征表收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。

在线办理链接有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案申报信息表事项名称有关生产经营单位安全费用提取和使用情况备案事项编码事项类别其他类职权类型其他类别办理类型承诺件是否纳入政府购买服务否办理主体大武口区安全生产监督管理局申请主体辖区相关企业申请条件数量限制否设定依据《中华人民共和国安全生产法》第二十条、《国务院关于加强安全生产工作的决定》（国发〔2004〕2号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《企业安全生产费用提取和使用管理办法》申报材料有关生产经营单位安全费用提取和使用情况说明及证明材料服务表格无收费依据和标准无法定期限20个工作日承诺期限15个工作日特殊环节否事项公示宁夏政务服务网办理地点大武口区安全生产监督管理局联系电话监督电话办理查询申请人可通过宁夏政务服务网、大武口区安全生产监督管理局服务电话等方式查询公共服务事项的办理进程。

危险化学品重大危险源核销申请表一、申请单位基本情况单位名称：xxxx地址：xxxx联系电话：xxxx邮政编码：xxxx二、危险化学品存储和使用情况1.单位总体情况序号危险化学品名称存储位置存储量（吨）使用工艺使用量（吨/年）1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………2.主要危险化学品储罐情况序号储罐材质储罐容积（m³）储存液位（m）装卸管径（mm）附件安放情况1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………3.主要危险化学品管道情况序号管道材质输送液体管道径（mm）管道长度（m）管道连接方式1xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 2xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx ………………………………三、企业管理措施措施内容是否采取效果安全管理制度是否已制订、实施、评价是/否xxxx 安全生产管理组织架构、职责是否明确是/否xxxx 各级管理人员职业健康安全教育培训情况是/否xxxx 员工职业健康安全教育培训情况是/否xxxx 危险化学品安全技术措施是否落实是/否xxxx 安全生产设施是否符合规定的技术标准、安全标志、标牌、标识等是否齐全是/否xxxx 管理制度、操作程序、警告和标志是否得到有效控制是/否xxxx 事故应急救援措施是否落实是/否xxxx四、危险源管控措施危险源在用情况预防、控制、减轻措施安全状况评价危险源在用情况预防、控制、减轻措施安全状况评价储罐使用掌控储罐操作人员人数、提高其岗位技能、设置温度、压力报警装置、设置液位表、防静电接地xxxx管道使用加强管道巡检，定期清洗管道，设置泄漏报警装置xxxx其他危险源使用 (xxxx)五、核销申请人信息申请人姓名申请人联系电话申请日期xxxx xxxx xxxx六、审核意见审核意见：xxxx 审核人：xxxx 审核日期：xxxx注：本申请表主要用于危险化学品重大危险源管理核销申请，如实填写信息，不得造假。

《危险化学品重大危险源备案申请表》包括危险化学品名称、使用量、储存及处理措施、应急预案等。

危险化学品重大危险源备案申请表
申请单位：XXX
申请日期：XXX
一、重大危险源信息
（一）危险化学品：XXX
（二）工艺参数：
1.生产、使用量：XXX
2.容积或重量：XXX
3.操作压力：XXX
4.操作温度：XXX
（三）危险特性：XXX
二、储存及处理措施
（一）储存措施：
1.密封储存：XXX
2.远离禁忌物：XXX
3.将不同危险性物质分开存放：XXX
4.储存场所：XXX
（二）清洁处理措施：
1.避免水滴、雨淋、湿空气的污染：XXX
2.定期清洁室内空气：XXX
3.开窗通风：XXX
4.粗除尘：XXX
三、应急预案
（一）应急指挥：
1.专门应急组织实行应急指挥：XXX
2.建立事故处理程序：XXX
3.应急预案应定期进行演练：XXX
（二）救援装备：
1.应急处置设备：XXX
2.全方位灭火设备：XXX
3.生产装备：XXX
4.危险品安全处理装备：XXX
（三）应急防护：
1.生产单位及其他有关人员应接受应急防护培训：XXX
2.提供给工作人员有关的防护用品：XXX
4.定期备份数据：XXX
签字：XXX。