自费药品使用告知书

用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承 我不同意使
担此种药品/材料的费用。 用，对所发生
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的一切后果我
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别

年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权

经治医生：填表时间：年月日
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。

住院号：
患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人意见：有关此种药品/检查/耗材需要患 者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或其授权的亲属在此签名： ） 同意签名
序号 自费药品/检查/耗材 பைடு நூலகம்称 我同意使用并同意 个人承担此种药品/ 检查/材料的费用。
不同意签名
我不同意使用，对 所发生的一切后果 我自行承担责任 医生 签名 签名 日期
YW-BD-0044-001
使用自费药品/检查/医用耗材告知同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被授权委托人： 根据有关规定， 下列药品/检查/耗材不属于或者部分不属于基本医疗保险报销范围， 因 此其费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/检查/耗材。
患者姓名：
性别：
出生年月
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一式二联： 一联存病历 二联交患者或被授权委托人
科室： 主管医生：
病区：

咸宁市第一人民医院
使用自费药品、检查和治疗告知同意书
姓名_______ 性别：男/女年龄___岁病历号_________医保类别：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、检查、治疗不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、检查、治疗的费用须由患者个人承担。

但是根据您的病情需要必须使用此种药品、检查、治疗；如果不使用，对您的疾病的诊断、治疗和预后有影响，一切后果自行承担。

有关此种药品、检查、治疗需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。

我同意使用，并同意个人承担此种药品、检查、治疗的费用，患者或患者家属在下列表格中签名。

我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任，患者或患者。