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肩关节不稳康复
一、分类
常见的职业损伤、运动损伤，分为前方，后方、下方和多方向不稳
二、诊断
1、前脱位或半脱位外伤史，肩部劳损，用力不当或经常抬举肩关节工作职业史
2、症状：肩前侧疼痛
3、体征：主要以肩关节前下方压痛、肩部无力、肌萎缩
4、检查：X线、CT
三、康复评定
1、关节松弛度评定
2、肩关节脱位程度评定
3、肌力评定
4、关节活动度评定
5、疼痛评定
四、康复治疗
1、物理治疗：磁疗、超声波疗法、超短波疗法
2、运动治疗
（1）肢体功能位，被动活动、CPM训练，
（2）主动关节活动度训练，肌力训练
（3）保持和改善肩关节灵活性
3、中医治疗：针灸、中药。
肩关节不稳指肩关节活动时，肱骨头相对于肩胛盂出现超出生理范围的异常活动，此过程中常伴有疼痛不适和(或)力弱症状，在日常活动中就容易出现脱位。
因此，肩关节不稳严重影响患者日常生活。
有研究表明，肩关节脱位的发生率一直呈上升趋势，而且67％的患者会发生再次脱位，使得肩关节不稳的总发病率达2．8％。
所以，肩关节不稳的诊疗越来越为人们所重视。
肩关节是人体活动度最大的关节，而肱骨头与关节盂表面仅有25％的接触范围。
肩关节的正常活动和稳定性既受软组织平衡机制调节，也受骨性结构平衡机制调节，但这两种平衡机制谁发挥更重要的稳定作用还存在争论。
在肩关节不稳的患者中，骨性结构和软组织病变常同时存在，二者是否存在因果关系也不确定。
参与软组织平衡机制的结构包括静力性和动力性结构。
前者包括盂唇关节囊韧带复合体，在肩关节处于最大活动度时发挥作用；后者包括肩袖、肩周肌肉和肱二头肌长头腱等。
此外，凹陷-压迫机制、盂肱平衡机制和关节腔负压主要在肩关节处于中度活动度时发挥作用。
笔者介绍肩关节不稳的诊断和治疗策略，强调其重要性。
一肩关节不稳的分类肩关节不稳的分类对于正确诊断和合理制订治疗方案，以及判断预后有重要作用。
但是由于缺乏足够的证据支持，目前仍然没有一种广泛接受的分类系统。
以下是几种常见的分类方式。
Thomas分类Thomas和Matsen将肩关节不稳患者分为两种：(1)TUBS，即存在创伤史、单向不稳和Bankart损伤需要手术治疗的患者；(2)AMBRI，即无创伤史、多向不稳和双侧发病的患者，通过康复锻炼加强肩袖肌力是其最为重要的治疗方法，而松弛的下方关节囊能够通过关节囊转移术获得有效的治疗。
此分类简明扼要地指明了各种不稳的病理特点和治疗方法，可操作性较强。
但是，一些多向不稳的患者也可以由创伤引起，无法纳入这种分类。
Siliman分类Siliman和Hawkins根据不同因素进行了较为全面的分类：(1)病因：包括创伤性与非创伤性。
肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill －Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。
MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。
肩关节损伤分类及评分标准汇总肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill －Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。
肩部不稳定？你可能患有这两种肩部运动功能障碍！人邮体育 ID fun-sports在人体结构中，肩关节是一个复杂的关节系统，它能够协调地工作使上肢的活动范围加大，在很大程度上决定了我们上半身的灵活度。
所以，对于上肢而言，肩关节的地位非比寻常。
肩部复合体起到连接和支持上肢的作用，使手臂在拉动、推动、抬起和投掷等动作中正确地定位。
它由四个关节联合构成：盂肱关节（GH）、肩胛胸廓关节（ST）、肩锁关节（AC）和胸锁关节（SC）。
这四个关节的共同作用使肩部复合体成为最灵活的关节复合体。
然而，这种灵活性的代价是：稳定性不足。
而今天我们主要重点了解肩胛骨稳定性不足会出现的两个常见的功能障碍——下旋综合征和肱骨前滑综合征。
▶下旋综合征◀患有下旋综合征的患者中，主要负责稳定肩胛骨的是肩胛提肌和菱形肌。
在许多常见的练习中，例如缆绳后拉、直臂下拉、引体向上、肱二头肌弯举和肱三头肌缆绳下压，肩胛提肌会变得突出，这是因为前锯肌和斜方肌下部无法维持肩胛骨的稳定性。
随着患者肩部负荷加大，“肩胛提肌标志”将出现。
（箭头处）“肩胛提肌标志”在肩胛骨稳定性缺乏的模式中很常见。
下旋综合征的主要原因：1.肩胛骨过度向下回旋；2.肩胛骨移动比肱骨更快；▶肱骨前滑综合征◀肱骨前滑综合征是肩胛肱骨周围肌肉不平衡的常见结果，通常在肩关节伸展时被观察到。
由于失去关节共轴性，关节后部会出现一个凹陷（右箭头），并且当肱骨头在关节窝向前移动时可以观察或触摸到肱骨头（左箭头）。
这常发生在手臂做伸展动作时，例如拉动模式的向心阶段（如缆绳划船）和推动模式的离心阶段（如缆绳胸部推举）。
在肱骨前滑综合征中，肱骨头前三分之一以上部分可以在肩峰前方触及，肱骨头后部将在肩峰后方侧面触及。
肱骨前滑综合征有4个主要原因：1.后关节囊短缩：为了保持关节的共轴位置，关节囊必须具有适当的伸展性。
如果后关节囊短缩，不允许肱骨头向后移动，将导致肱骨头在肩关节伸展期间的向前移位。
详细讲解肩关节不稳来源 | 六院运动医学文 | 赵金忠，上海市第六人民医院运动医学科正常肩关节正常的肩关节不仅由盂肱关节（球窝关节）组成，而且包括了肩胛骨和胸壁的连接（“胸肩关节”），以及肩胛骨和锁骨间的连接（“肩锁关节”）和锁骨与胸骨的连接（图1）。
图1：肩关节周围复合结构正常肩关节的运动包括了胸肩关节和盂肱关节的活动（图2）。
运动时，盂肱关节通过肱骨头在关节盂中旋转而活动（图3）。
手臂在做高过头部的运动时，通过增加韧带的张力而保持关节稳定（球在窝内）。
正常的肱骨头（球）比肩胛盂（窝）大。
这种解剖结构类似于高尔夫球位于球座上，可以允许大幅度的运动，如投球和背伸手臂（图4）。
图2：正常的肩胸关节运动时，肩胛骨向上旋转，可以使肩胛盂（窝）保持在肱骨头的下方（第一行图），这和海豹在鼻子顶着球时移动身体类似。
如果肩胸关节活动不当，且滞后于盂肱关节的活动时，窝可能会进入肱骨头下不稳定的位置，这种不稳会导致球从窝中脱出（第二行图）图3：正常的肩关节旋转类似于球窝旋转。
肱骨头（球）在窝上旋转（箭头），但保持在窝的中心位置（红圈）图4：球比窝大，这允许肩关节进行大幅度的运动。
任何时候球与窝的关节面接触只有仅仅1/3。
窝周边具有弹性的软骨环（盂唇）使它加宽加深，这增加肩关节的稳定性（图5）。
此外，肩关节运动时，盂唇还扮演了稳定肩关节韧带止点的角色。
图5：盂唇加大加深了关节窝，同时也是肩关节韧带的止点肩关节的主要韧带（盂肱下韧带）支撑着肱骨头，正如吊床支撑着人一样（图6）。
在手臂旋转时，韧带（吊床）向前后移动以保持球位于窝内（图7）。
图6. 盂肱下韧带像吊床一样支撑肱骨头图7. 吊床（盂肱下韧带）在肱骨头旋转时随之移动，维持球对准窝（肩胛盂）盂肱韧带是限制肩关节过度旋转的安全带和安全气囊，防止球从窝中脱出（图8）。
正常活动时，肩袖对球施加压力以基本维持肩关节的稳定性（图9）；韧带提供静态稳定性，被动的限制肩关节过度活动，而肩袖提供动态的稳定性，使球和窝紧靠在一起。
肩关节不稳定的分类
Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI 内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.
最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：
（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.
现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：
随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill－Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.
非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.
近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：
Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；
Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；
Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；
Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；
Ⅳ.非随意性半脱位。
MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。
Blazina首次提出复发性短暂性半脱位（recurrent transient subluxation）概念。
多发生于投掷、网球、游泳运动员，肩强力外旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力，并可感受到肱骨头滑动。
Rowe称之为“死臂综合征”（dead arm syndrome），并报告其病理改变Bankart 损伤占64％，关节囊松弛占26％，冈上肌与肩胛下肌间隙增大占54％.
肩锁关节脱位
Allman分类法：
Ⅰ级：肩锁关节损伤；
Ⅱ级：肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL损伤）；
Ⅲ级：肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL全脱位。
肩锁关节脱位目前多采用Rockwood分类法：
I型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；
II型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；
III型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25％～100％；
Ⅳ型指为III型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；
V型指为III型伴喙锁间隙增大100％～300％；
VI型指为III型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。
相对于Allman分类法，Rockwell分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗
Tossy的分类，肩锁关节的损伤按损伤程度不同
单纯扭伤（Ⅰ度）；
半脱位（Ⅱ度），包括关节囊和肩锁韧带撕裂以及喙锁韧带的部分撕裂；
全脱位（Ⅲ度），喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带完全撕裂
肩关节后脱位
根据肱骨头脱出后的位置分为三型。
①盂下型, 肱骨头位于关节盂下方, 此类少见;
②冈下型, 肱骨头位于肩胛冈下, 亦少见;
③肩峰下型, 肱骨头位于肩峰下方, 关节面朝后, 位于肩胛盂后方, 此类最常见
肩关节后方不稳定( Posterior shoulder instability , PSI)
相对较少见, 因此诊断和治疗难度较大。
它通常表现为复
发性肩关节后方半脱位, 而急性肩关节后脱位不常见
PSI 的分类
由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的
PSI 可表现为完全脱位或半脱位。
肩关节后脱位通常被分为急性或慢性:
创伤后时间短于6 周的肩关节后脱位是急性;
创伤后时间长于6 周的肩关节后脱位是慢性。
肩关节后方半脱位可分为创伤性或非创伤性,
而后者又可被分为随意性或非随意性。
Bowen证实: 在复发性肩关节后方半脱位的病例中, 近50 %是由于创伤导致的。
Ramsey 等在解剖学的基础上对复发性肩关节后方半脱位进行了分类。
在PSI 的分类中, 值得注意的是随意性PSI。
它在10～20 岁年龄段多见,可随自身意志, 在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复位, 不存在盂唇剥离(Bankart 损伤) 等损伤。
肩锁关节脱位术后疗效评分标准
Karlsson术后疗效评分标准，
优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙≤5mm；
良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10mm。
差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位。
Ｌａｚｚｃａｎｏ标准
评定患者术后功能，
优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作；
良：肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到180°；差：活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍，力量减弱。
针对肩关节手术后的功能结果,目前存在很多评分系统,如ucla 评分、
neer评分、constant-murley评分以及美国肩肘医师评分(ases)等。
这些评分的设计都是将疼痛、日常功能、活动度以及肌力等方面进行综合评价,但由于各个
评分系统对不同方面权重的不同,导致应用不同评分所得到的结果不尽相同,因而不能在不同病例系列之间进行有效的比较.
neer评分是应用最为广泛的评分系统,尤其是北美地区,其特点是评分中包括了对解剖结构重建的考虑。
neer百分制评定标准.疼痛:35分,功能:30分,运动限制:25分,解剖复位:10分。
术
后总评定分数在90分以上为优,80~89分为良,70~79分为可,70分以下为差。
constant-murley评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统,其特点为对主观评估结果和客观评
估结果存在不同的权重。
ucla评分包括了疼痛( 10 分) 、功能(10分)及活动度(10分)等3项内容的评估,并附加了患者的满意度( 5 分) 。
其特点是给予3 项评估内容相同的权重,因此某一项评估的优良结果不能掩盖其他项评估的较差结果。
ases评分是为统一标准化评分系统而制定的一套评分,包括患者自我主观评估和医师客观评
估2个部分,最后的评分仅由自我主观评估部分的得分计算得出。
目前国际上最常采用的是neer评分和constant-murley评分。
值得注意的是,ases评分的应用也日趋广泛,希望其能够成为一个公认的肩关节功能评分系统。
