股肿 (深静脉血栓形成) 临床路径

深静脉血栓形成的诊断和预防指南・（试行）深静脉血栓形成的诊断和预防指南深静脉血栓形成(deep venous thrombosis ，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism ，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous throboembolism ，VTE)。

DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。

为提高我院对DVT的诊断和预防水平，特制订了DVT诊断和预防指南。

本指南的内容用于协助我院临床医生在工作中处理相应的临床问题。

本指南并非唯一的临床处理流程。

在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况及家庭经济情况，对本指南内容进行相应的调整。

表 2 DVT 的继发危险因素继发性因素二、下肢深静脉血栓形成（LEDVT）与妇产科手术的关系：血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是DVT形成的三大因素。

妇产科手术与以上三大因素关系密切。

1. 手术因素: 盆腔内静脉丰富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血, 一方面引起继发性凝血功能增强, 另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介素-1 和肿瘤坏死因子增加,损伤血管内皮, 激活外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去“泵”的功能, 术后患者卧床, 活动减少, 下肢血液回流缓慢, 尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流, 完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。

因此,LEDVT 多见于小腿深静脉; 术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手术期体内脱水, 血液浓缩, 血黏度增加。

2. 肿瘤性因素：许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发DVT的高危人群,约有5%-20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。

原因为肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子, 或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子, 导致血液高凝状态。

下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗指南一、什么是下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。

这是一种常见的血管疾病，如果不及时治疗，可能会引发严重的并发症，如肺栓塞，甚至危及生命。

二、下肢深静脉血栓形成的原因导致下肢深静脉血栓形成的原因有很多。

首先，长时间卧床、久坐不动（比如长时间乘坐飞机或长途汽车）会使下肢肌肉活动减少，血流缓慢，容易形成血栓。

其次，手术（尤其是下肢、盆腔和腹部手术）、创伤等会损伤血管壁，激活凝血系统。

另外，某些疾病，如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、易栓症等，会使血液处于高凝状态，增加血栓形成的风险。

还有，怀孕、口服避孕药、激素替代治疗等也可能促使血栓形成。

三、下肢深静脉血栓形成的症状下肢深静脉血栓形成的症状因血栓的部位、大小和阻塞程度而异。

常见的症状包括下肢肿胀、疼痛，尤其是在站立或行走时加重。

皮肤可能会发红、发热，触摸时有压痛。

如果血栓阻塞严重，还可能出现患肢皮肤青紫、发凉，甚至出现感觉和运动障碍。

需要注意的是，有些患者可能没有明显症状，或者症状轻微，容易被忽视。

四、下肢深静脉血栓形成的诊断方法1、临床评估医生会询问患者的症状、病史（如近期手术、创伤、疾病、用药等），进行体格检查，观察下肢的肿胀、疼痛、皮肤颜色和温度等情况。

2、血液检查包括 D二聚体检测。

D二聚体升高提示可能有血栓形成，但它不是特异性的指标，其他疾病也可能导致其升高。

3、超声检查这是诊断下肢深静脉血栓形成的首选方法。

它可以清晰地显示静脉的结构、血栓的位置和大小，而且操作简便、无创、可重复。

4、静脉造影虽然是诊断的“金标准”，但由于它是有创检查，且可能引起一些并发症，一般只在必要时使用，如超声检查结果不明确或需要进一步评估血管情况时。

五、下肢深静脉血栓形成的治疗方法1、一般治疗患者需要卧床休息，抬高患肢，以减轻肿胀和疼痛。

避免按摩患肢，以防血栓脱落。

2、抗凝治疗这是下肢深静脉血栓形成的基本治疗方法。

外科中医临床路径目录股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径 (195)脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期中医临床路径 (199)脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期中医临床路径 (204)蝮蛇咬伤中医临床路径 (209)臁疮（下肢溃疡）中医临床路径 (215)乳痈（急性乳腺炎）成脓期中医临床路径 (219)烧伤中医临床路径 (223)股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为下肢深静脉血栓形成的急性期患者。

一、股肿（下肢深静脉血栓形成）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为股肿（TCD 编码：BWC220）。

西医诊断：第一诊断为下肢深静脉血栓形成（ICD-10 编码：I80.205）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。

（2）西医诊断标准：参照1995 年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定。

的《下肢深静脉血栓形成诊断标准》2．疾病分期（1）急性期：发病4周以内。

（2）慢性期：发病4周至3个月。

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案”。

股肿（下肢深静脉血栓形成）急性期临床常见证候：湿热下注证。

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组股肿（下肢深静脉血栓形成）。

诊疗方案”。

1.诊断明确，第一诊断为股肿（下肢深静脉血栓形成）2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28 天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合股肿（TCD 编码：BWC220）和下肢深静脉血栓形成（ICD－10 编码：I80.205）的患者。

2.疾病分期属于急性期。

3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4.急性动脉栓塞、原发性盆腔肿瘤、淋巴性水肿、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全等疾病患者，不进入本路径。

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。

DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致死亡。

1 病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

危险因素包括原发性因素和继发性因素。

DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。

2 临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。

发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张，血栓位于小腿肌肉静脉丛时，患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛；压迫小腿后方引起局部疼痛。

严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。

股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。

股青肿表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，是下肢DVT最严重的情况，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。

DVT慢性期可发生PTS。

主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。

PTS发生率为20%～50%.3 诊断DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。

1.1 辅助检查3.1.1 血浆D-二聚体测定诊断急性DVT的敏感性较高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要的参考价值。

临床护理路径在骨科大手术后深静脉血栓形成的预防和护理中的作用【摘要】目的：探讨临床护理路径在骨科大手术后深静脉血栓形成（DVT）的预防及护理中的应用。

方法：选取我院自2014年3月-2016年9月收治骨科大手术患者100例，随机分为对照组及实验组各50例。

分别进行常规护理及临床护理路径护理。

结果：对照组对护理的满意度低于实验组，对照组的治疗有效率为80.0%，实验组患者的治疗有效率为96%，实验组患者的治疗有效率明显高于对照组患者的治疗有效率，两者之间的差异具有明显的统计学意义（P<0.05）.结论：临床护理路径对骨科大手术后深静脉血栓形成的预防能够从多角度进行护理，提出预防应从病因出发，做好高危人群的宣教，协助、指导、鼓励患者早期活动并协助医师做好预防性抗凝治疗，从而大大降低了深静脉血栓的发生率。

【关键词】骨科手术；血栓性静脉炎；临床护理路径骨科大手术是指人工髋骨关节置换手术、人工膝关节置换手术、髋骨周围骨折手术、股骨干骨折手术等。

骨科大手术后易发生DVT，少数可造成肺栓塞导致死亡。

1996-2002年12月，中国人骨科术后DVT的发生率为10%-63%，而最近发表的AIDA研究更进一步明确亚洲包括中国骨科大手术病人DVT发生率与西方国家接近【1】。

本院为研究在骨科大手术后预防深静脉血栓应用临床护理路径的效果，选择2014年3月-2016年9月在我院进行骨科大手术100例患者，开展了临床护理路径，改进了术后护理，仅有2例患者出现DVT，经给予及时处理，恢复良好。

出院后随访3-5个月，未遗留明显血栓综合征。

1.一般资料与方法1.1一般资料100例骨科大手术患者中，男65例，女35例，年龄46-80岁，平均63岁，所有患者均符合骨科大手术指征，随机分为实验组和对照组各50例，两组患者年龄、手术方式差异无统计学意义（p<0.05），有可比性。

共有12例发生了DVT。

其中髋关节置换术4例，膝关节置换术3例，股骨干骨折术5例，分别伴有高血压、糖尿病、血小板减少症5例，既往有血栓形成史1例，原有下肢静脉曲张2例。

脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期诊疗方案蝮蛇咬伤诊疗方案臁疮咬伤诊疗方案臁疮（下肢溃疡）诊疗方案乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案烧伤诊疗方案11.风湿科中医临床诊疗方案大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案骨痹（骨关节病）诊疗方案痛风诊疗方案尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案燥痹（干燥综合征）诊疗方案阴阳毒（系统性红斑狼疮）诊疗方案12.皮肤科中医临床诊疗方案白疕（寻常性银屑病）诊疗方案粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案湿疮（湿疹）诊疗方案13.肿瘤科中医临床诊疗方案肺癌诊疗方案14.血液科中医临床诊疗方案急性非淋巴（髓）细胞白血病诊疗方案慢性髓劳病（慢性再生障碍性贫血）诊疗方案紫癜病（免疫性血小板减少性紫癜）诊疗方案紫癜风（过敏性紫癜）诊疗方案15.眼科中医临床诊疗方案白涩症（干眼病）诊疗方案暴盲（视网膜静脉阻塞）诊疗方案青风内障（原发性开角型青光眼）诊疗方案青盲（视神经萎缩）诊疗方案视瞻昏渺（年龄相关性黄斑变性）诊疗方案瞳神紧小（虹膜睫状体炎）诊疗方案消渴目病（糖尿病视网膜病变）诊疗方案16.肝病科中医临床诊疗方案非酒精性脂肪肝炎诊疗方案慢性乙型肝炎诊疗方案积聚（肝硬化）诊疗方案急性病毒性肝炎诊疗方案17.传染病科中医临床诊疗方案时行感冒（甲型H1N1流感）诊疗方案手足口病（普通型）诊疗方案流行性出血热（轻型）诊疗方案18.肛肠科中医临床诊疗方案肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案肛裂病（肛裂）诊疗方案脱肛病（直肠脱垂）诊疗方案痔（混合痔）诊疗方案肛漏病（肛瘘）诊疗方案19.脾胃科中医临床诊疗方案胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案胃疡（消化性溃疡）诊疗方案泄泻病（腹泻型肠易激综合征）诊疗方案胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案20.儿科中医临床诊疗方案4 11 201628小儿紫癜（过敏性紫癜）诊疗方案肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案小儿反复呼吸道感染诊疗方案小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案五迟、五软、五硬（脑性瘫痪）诊疗方案小儿肌性斜颈诊疗方案21.耳鼻喉科中医临床诊疗方案暴聋（突发性聋）诊疗方案鼻鼽（变应性鼻炎）诊疗方案耳鸣诊疗方案慢喉痹（慢性咽炎）诊疗方案慢喉瘖（慢性喉炎）诊疗方案22.妇科中医临床诊疗方案绝经前后诸证（更年期综合征）诊疗方案盆腔炎诊疗方案胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案联系人：张 洋 联系电话：************，131****7122征订方式：货到付款4学”要求员讲党课学系列 讲话，做合“学党印发〈关016〕2”学习教全面贯彻三严三实、创先争进一步坚以上率下“决胜全做合格尊《中医临床路径实用指南》—首批22个专业95个病种的中医临床治疗规范中医药管理局医政司编科学技术出版社定价:68元▲为提高中医医疗服务质量和临床疗效，规范中医临床诊疗行为，国家中医药管理局医政司编制和发布了首批22个专业95个病种的中医临床路径，并于2011年2月启动和实施试点工作。

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版深静脉血栓形成指的是在静脉内形成血凝块，随着血流的流动，这些血凝块可能会从静脉内游移到肺部，阻塞肺动脉，导致肺栓塞，甚至危及患者的生命。

所以准确的诊断和有效的治疗对于深静脉血栓形成患者至关重要。

深静脉血栓形成的诊断主要依靠症状、体征和检查结果来判断。

患者通常会出现肿胀、疼痛、发红、潮红和静脉曲张等症状，病程长短不等。

体检时可以发现下肢的肿胀和静脉充盈性浅表静脉阻塞，如The Moses sign（肚脐瘤征）、Homan sign（胫骨前肌腓肠肌痉挛现象）等。

在检查方面，超声检查是一种安全、无创、易行和准确的检查方法，可以帮助判断深静脉血栓形成的位置、范围和性质。

需要注意的是，在不同患者的情况下，可能需要结合其他影像学检查手段来进一步诊断。

深静脉血栓形成的治疗主要分为抗凝治疗和机械性静脉溶栓治疗两种。

抗凝治疗主要通过药物来预防和治疗深静脉血栓形成的复发和肺栓塞。

目前常用的药物包括华法林、肝素和新型口服抗凝药，需要根据患者的情况来选择合适的药物和剂量。

机械性静脉溶栓治疗则是通过机械性手术切开静脉并导入溶栓药物来溶解血栓，迅速消除血栓，解除深静脉血栓形成的危险。

但是需要注意的是，机械性静脉溶栓治疗具有一定的风险，需要患者在医生的指导下进行选择。

总之，深静脉血栓形成是一种常见的血栓性疾病，其危害性非常严重。

为了避免深静脉血栓形成对患者带来的危险，需要通过严密、全面的评估来实施针对性治疗方案。

医生需要对患者的情况进行充分的了解和分析，制定出科学合理的预防和治疗方案，合理使用现有的药物和技术手段来提高所治疗效果和减少患者的痛苦。

此外，患者在日常生活中也应该注意保持合理的运动、控制体重、戒烟限酒和避免长时间站立或坐卧不动等不良习惯，以减少深静脉血栓形成的风险。

初探周围血管病之静脉血栓临床路径(一)适用对象第一诊断为静脉血栓行保守或手术治疗(二)诊断依据根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》1.发病时以左下肢为多见，以患肢粗肿、胀痛及浅静脉曲张或扩张为主症，行走或站立时加重，有明显的手术等创伤史。

2.患肢肿胀变硬，凹陷性不明显，早期皮肤温度降低，患肢足背动脉搏动减弱。

3.超声波检查发现患脏静脉有阻塞。

4.当确诊为静脉血栓形成时，根据肢体肿胀范围，可判断病变的部位(三)治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》：一、非手术治疗适用于周围型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超过7天、重要脏器有严重合并症、恶性肿瘤晚期、身体状况极差不能耐受手术的。

主要包括：1、为防止发生肺栓塞，须绝对卧床、制动、禁止按摩2周以上。

2、患肢抬高：需高于心脏水平。

3、抗凝治疗：其作用在于防止血栓继续扩展和其他部位形成新血栓。

常用抗凝剂有肝素、低分子肝素和香豆素类衍化物。

应用肝素时，需测定凝血时间调节剂量。

用量过多可引起出血，如血尿、内脏出血等。

一旦发生可用硫酸鱼精蛋白拮抗，必要时可输新鲜血。

香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。

其作用诱导期长，一般在用药后24～48小时起效。

作用消失时间也长，并有药物累积作用，停药后要经过 4～10天作用才完全消失。

凝血酶原值应维持在20～30%。

常用香豆素类衍化物为华法林钠(Warfarin Sodium)，根据凝血酶原时间调节剂量。

香豆素类衍化物引起出血时，可用维生素K，必要时可输新鲜血。

肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝疗法。

抗凝治疗时间根据具体情况确定。

5、祛聚治疗：减少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力维等。

用药期间不需监测凝血时间。

6、溶栓治疗：在血栓形成早期可应用溶栓剂，包括链激酶及尿激酶，两者均能促使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶。

此酶可水解纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），合称为静脉血栓栓塞症。

DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。

国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。

为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。

（一）流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。

DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。

DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。

（二）DVT的临床表现1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。

偶有发热、心率加快。

2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。

重症可呈青紫色，皮温降低。

如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。

血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）： Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。

后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（PTS）。

血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。

（三）DVT的诊断DVT的辅助检查1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。

但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。

2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。

急性DVT，D二聚体＞500 ug/L有重要参考价值。