B型主动脉夹层TEVAR术中支架种类及尺寸的选择策略(全文)

Stanford B型主动脉夹层术中主动脉内膜脱套的腔内处理策略2024急性主动脉夹层是一种凶险的心血管疾病，并发症发生率高、治疗难度大[1-2]，且过去30年发病率呈上升趋势[3]，其中Stanford B型夹层约占33%[4].胸主动脉腔内修复术thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)相比传统外科手术具有显著的微创优势和良好的安全性，已成为Stanford B型主动脉夹层、胸主动脉壁间血肿及穿透性溃疡等疾病的首选外科治疗手段[3,5-8]。

然而，受到手术器械、操作技巧、解剖条件等因素的限制，TE VAR仍存在一些严重的并发症，如脑卒中、内漏和支架相关近远端夹层以及术中主动脉内膜脱套(aortic intimal intussusception, All) [9]等。

术中All是一种罕见但致命的术中并发症，补救处理难度大且易漏诊、误诊或误判，即便术中正确沪另归术中All I如何快速有效地治疗仍然是一大挑战。

目前关千术中All的报道多以个案或系列病例为主[9-18]仍缺乏指导临床操作的规范化处理原则和流程[5-7]。

本文结合相关文献，对主动脉夹层患者TEVAR术中All的发生原因、分型、诊断评估要点、紧急腔内处置方法等做简要探讨。

1、All的定义、术中All的病因和分型11AII的定义All是指内膜层沿整个管腔的环形撕脱、顺动脉血流冲向远端，脱套内膜可漂浮于主动脉管腔或堵塞分支血管，导致严重的远端主动脉真腔狭窄甚至完全闭塞。

按发生原因可分为原发性All和继发性All。

前者约90％发生千A型主动脉夹层脱套部位多发生千升主动脉及主动脉弓部，仅有1例报道[23]发生千慢性B型夹层；后者则多由创伤及医源性因素引起，其中术中All 就属千继发性All，多发生于主动脉夹层患者腔内手术过程中，脱套部位以降主动脉多见，内膜撕脱的严重程度从部分撕脱到环形撕脱均有可能，通常发生于导管操作、球囊扩张、支架移植物植入等操作过程中。

型主动脉夹层腔内隔绝术临床常规一. 手术适应症绝对适应症StanfordB型主动脉夹层(AD：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离> 1cm伴下列情况者应考虑介入治疗：①经典AD伴假腔明显扩张和真腔塌陷；②慢性AD降主动脉直径》50mm③夹层发生在1个月以内，降主动脉直径》40mn或假腔扩张加重；④AD合并主动脉破裂、动脉瘤形成、溃疡样病变扩大或主动脉穿通性溃疡等严重并发症；⑤AD合并重要脏器缺血、胸腹腔积液增加、顽固性高血压药物不能控制及持续疼痛药物无法缓解。

患者选择腔内修复治疗。

相对适应症：(1)StanfordB型AD内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离w 1cm的AD为覆膜支架介入治疗的相对适应症。

这时常常需要覆膜支架部分或完全封闭左锁骨下动脉的开口，以达到治疗疗效或避免I型内漏发生。

但支架植入前一定要了解双侧椎动脉情况和左锁骨下动脉的开口与左颈总动脉的开口的距离，必要时可先行人工血管转流术。

(2)StanfordA型AD:并不是覆膜支架介入治疗的绝对禁忌症，其某些特殊类型也是覆膜支架介入治疗的适应症。

即StanfordA型AD的内膜破口位于主动脉峡部或降主动脉，夹层向主动脉升弓部逆撕，也有人称其为逆撕型StanfordB型AD,升主动脉受累但没有内膜破口的也适合介入治疗。

(3)经典主动脉壁内血肿(IMH)应该是覆膜支架介入治疗的禁忌症，因它不存在内膜破口或血流交通，可密切随诊。

但IMH发展或形成并发症，如形成经典AD、假性动脉瘤或溃疡样病变，可选择介入治疗。

禁忌症：①髂动脉、股动脉严重狭窄或扭曲变形，导载系统无法通过；②并发心包填塞，升主动脉、主动脉弓分支血管受累，主动脉瓣关闭不全（＞u级）；③锚定区严重粥样硬化性病变或锚定区主动脉内径明显增粗》4cm④主动脉弓与降主动脉间夹角呈锐角；⑤马凡（Mafan ）综合征及结缔组织遗传病所致主动脉夹层，如洛伊迪茨（Loeys-Dietz ）综合征。

•综述•Stanford B型主动脉夹层腔内修复术诱发支架远端新发破口的危险因素及防治措施进展李昊银，姜维良(哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科,哈尔滨150001)随着手术器械的不断改良和手术技术经验的积累，TEVAR因其创伤小、住院时间短、恢复快、术后死亡率低等特点，成为主动脉疾病的主要治疗手段⑴铁无论是急性期还是慢性期的Stanford B 型主动脉夹层(type B aortic dissection,TBAD), TEVAR都能很好地降低手术死亡率，但远期效果仍存在忧虑，术后支架植入的长期效果、内漏、支架源性新发破口等问题越来越得到重视⑶。

支架诱导的新发破口(stent-graft induced new entry,SINE)被定义为支架本身引起的内膜撕裂，不包括自然疾病进展或血管内医源性的损伤⑵。

TBAD的SINE 可能发生在移植物的近端或远端，近段容易形成逆行A型主动脉夹层⑷，远端的SINE(distal stent-graft induced new entry,dSINE)可发展为一个明显的假腔,随后可能出现动脉瘤扩张和破裂切。

本文通过回顾既往文献，对TBAD术后dSINE发生的危险因素及防治措施进行综述并报告如下。

1危险因素1.1主动脉夹层的分期对于不同时期的TBAD, TEVAR治疗的时机会对dSINE的发生造成影响，急性期和慢性期dSINE的发生率分别为4.3%和12.9%口，6,7〕。

已有研究证实，主动脉管壁的脆弱是促进术后发生dSINE的因素之一⑸。

在不同时期，主动脉管壁的构造也不同。

急性TBAD患者血管内膜水肿更薄，更加脆弱，但可塑性更强;慢性期患者血管壁有更多的纤维和钙化，缺乏弹性，血管的重塑能力降低向。

Li等回的研究明确表明，慢性期患者TEVAR术后更容易诱发dSINE。

Jang等凶对63例慢性TBAD患者实施TEVAR,在大约16个月后有20例患者确诊dSINE o此外,Huang等皿研究表明，若TBAD患者确诊18个月后再行TEVAR,术后DOI:10.3969/j.issn.l674-7429.2021.01.020通讯作者：姜维良，电子邮箱：******************dSINE发生率超过正常的3.5倍。

干货丨浅析StanfordB型主动脉夹层的治疗Stanford B型AD治疗的方法包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗是Stanford B型AD的基本治疗方式，部分患者甚至可获得良好的远期预后。

手术治疗可进一步降低Stanford B型AD主动脉事件发生风险，包括TEVAR、开放性手术和Hybrid手术等。

最新专家共识对Ｂ型AD的治疗推荐急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）根据孙氏细化分型（图1），对于Ｂ型AD的治疗进行如下推荐：①所有患者无论是否进行TEVAR手术，均应药物治疗严格控制心率和血压；②B1S型AD中锚定区充足者，推荐TEVAR作为首选治疗方法；③BC型AD中合并需要外科处理的近端心脏及主动脉疾病者，推荐行一期心脏疾病矫治加直视象鼻置入术；④BC型AD中锚定区不足者（左锁骨下动脉受累），可行直视支架象鼻手术；⑤BC型AD中高龄（＞70岁）或有严重合并症且锚定区不足者（左锁骨下动脉受累），可行Hybrid手术；⑥BC型AD中锚定区不足者（左锁骨下动脉受累），可考虑行附加技术（如烟囱）TEVAR；⑦任何Ｂ型AD病因为遗传性结缔组织病但主动脉尚未扩张者，推荐行直视支架象鼻手术；⑧合并遗传性结缔组织病的Ｂ型AD患者不推荐行TEVAR，除非有主动脉破裂或者濒临破裂等紧急情况；⑨外伤性Stanford B型AD推荐行TEVAR；⑩Stanford B型AD（B3型）所致的Crawford Ⅱ型胸腹主动脉瘤推荐行全胸腹主动脉替换术；⑪若动脉瘤近端可使用阻断钳阻断，推荐全胸腹主动脉替换术中采用常温分段阻断作为辅助方法；⑫推荐术前行预防性脑脊液测压引流以减小胸腹主动脉替换术后截瘫风险；⑬胸腹主动脉替换术中可采用脊髓诱发电位技术指导肋间动脉重建。

图1. Stanford B型主动脉夹层孙氏细化分型B1型：降主动脉无扩张或仅近端扩张，中、远端直径接近正常；B2型：全胸降主动脉扩张，腹主动脉直径接近正常；B3型：全胸降主动脉、腹主动脉均扩张根据病因和弓部有无夹层累及分为C型和S型。

DOI：10.3969/j.issn.l007-5062.2021.04.011•临床论著•B型主动脉夹层的主动脉腔内修复联合远端限制性支架术中及远期临床效果评价李昊锟姜维良李宪伟陈哲［摘要］目的：研究主动脉腔内修复术(TEVAR)联合远端限制性支架(RS)治疗B型主动脉夹层的中、远期临床效果。

方法：对2010年6月至2018年12月，哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科接受TEVAR或TEVAR+RS治疗的B型主动脉夹层患者资料进行回顾性分析。

结果：共239例患者纳入研究，男性185例，女性54例，年龄24-80岁，平均年龄(54.2±10.7)岁。

TEVAR组111例，TEVAR+RBS组128例。

手术成功率100%。

TEVAR+RS组较TEVAR组支架远端新发破口(dSINE)发生率明显降低［14/111(12.6%)"s.2/128(1.6%),P=0.0007］,同时主动脉假腔重构也明显优于TEVAR组。

结论：应用胸主动脉腔内修复术联合RS治疗B型主动脉夹层，不仅能够有效地减少dSINE发生,并且有利于主动脉夹层假腔重构,具有良好的中-长期疗效。

［关键词］主动脉夹层;主动脉腔内修复术;支架源性新发破口;限制性支架［中图分类号］R54［文献标志码］A［文章编号］1007-5062(2021)04-354-07prevention of distal stent graft-induced new entry after endovascular repair for type B aortic dissection:thoracic endovascular aortic repair plus restrictive stent LI Haokun,JIANG Weiliang CHEN Zhe,LlXian-wEI Department of Vascular Surgery,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin150000，China[Abstract]Objective:To study the thoracic endovascular aortic repair(TEVAR)with a distal restric­tive stent(RS)in the treatment of B type aortic dissection in Medium and long-term clinical effects.Methods:The data of patients with type B aortic dissection who received TEVAR or TEVAR+RS treatment in the VascularSurgery Department of the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University from June2010to December2018were retrospectively analyzed.Results:A total of239patients were included in the study,including185males(185/239,77.4%)and54females(54/239,22.6%),aged from24to80years old,with an averageage of(54.2±10.7).There were111cases in the TEVAR group and128cases in the TEVAR+RBS group.Technical success rate100%.The incidence of distal induced New entry(dSINE)of TEVAR+RS group was sig­nificantly lower than that of the TEVAR group[14/111(12.6%)vs.2/128(1.6%),P=0.0007],and the re­construction of false aortic cavity was also significantly better than that of the TEVAR group.Conclusions:Theapplication of thoracic aortic endovascular repair combined with restrictive stent(RS)in the treatment of B-typeaortic dissection can not only effectively reduce dSINE occurrence，but also be beneficial to the reconstruction ofthe false cavity of aortic dissection，with good median-long-term efficacy.[Keywords]Aortic dissection；Thoracic endovascular aortic repair；Distal stent graft-induced newentry；Restrictive stentB型主动脉夹层是一种极为凶险的致死性疾病。

Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝治疗的现状及展望（中山市人民医院广东中山528400）胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aneurysm repair，TEV AR）日趋成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要方式。

本文将对腔内治疗B型夹层的现状进行概述。

一、B型主动脉夹层腔内治疗原则急性期B型夹层，考虑到水肿的动脉壁支撑力较差，支架置入容易移位，似乎不建议施行TEV AR治疗。

但是TEV AR手术可对撕裂的主动脉提供机械修复，封堵破口，诱发假腔血栓形成，促进主动脉重塑。

多中心报道的急性期B 型夾层腔内隔绝治疗的中期疗效确切.慢性期 B 型夹层，主要目的在于促进假腔内血栓形成，预防假瘤样扩张所致的破裂。

欧美学者对于稳定的慢性B型夹层患者倾向于药物治疗，而国内学者多主张尽早行手术[1]。

慢性夹层主动脉内膜片增生肥厚，顺应性下降，影响贴附，容易导致内瘘；并存远端破口时，近端破口被封堵，血流可经远端破口倒灌入假腔，可引起假腔瘤样扩张。

二、B型主动脉夹层腔内后并发症1.支架移位目前评判支架移位的标准主要为Lifeline Registry of Endovascular Aneurysm Repair Steering Committee标准[1]和SVS标准[2]。

导致支架移位的因素较多，首先支架植入后受到血流的冲击，血流动力学、支架及动脉的几何形态都导致支架与血流之间的摩擦力加大；其次是支架相对于动脉的直径放大率过小，如果放大率过大，会导致夹层逆撕及再发破口，目前推荐放大率为10%-15%，但是这个数值的合适范围仍值得商榷；如果近端锚定区过短，也会导致支架移位，目前推荐近端锚定长度为1.5cm，如果条件不允许，可通过杂交手术获得锚定区。

2.术后内漏内漏是指动脉瘤腔与支架之间有持续血流。

分为：Ⅰ型：发生在锚定区，血流通过支架和血管壁之间的缝隙进出瘤腔，常由支架移位及瘤径过短引起；Ⅱ型：血液经与瘤腔相通的侧支动脉反流入瘤腔；Ⅲ型：由于支架结构异常所致；Ⅳ型：与织物材料的高通透性和多孔性有关，血液通过织物上的网眼进入瘤腔，通常在完全抗凝、完成血管造影时发现；Ⅴ型：瘤腔内压力升高、囊腔扩大却无明显造影剂渗漏。

StanfordB型主动脉夹层术前规范化评估的建议(全文)越来越多的主动脉腔内修复(thoracic endovascular repair ,TEVAR ) 手术应用于主动脉夹层，挽救了数以万计的患者。

同时，TEVAR的并发症尤其严重并发在也日益引起业内重视，文献报道TEVAR手术后内漏发生率5-30%,截瘫发生率0.6-3.6%脑卒中2.8-3.2%,夹层逆撕1.4-20%, 左上肢缺血0-35%,入路血管损伤2-15%［1,2,3,4,5］。

本中心自开展此手术以来至2014年12月，各类并发症发生率明显低于平均数值，回顾分析经验认为规范、有序的术前评估是有效降低并发症的手段之一。

体会如下:一、明确主动脉夹层的诊断和分型。

2014ESC主动脉疾病诊治指南明确指出CT 是主动脉疾病诊断、危险分层和治疗的核心［6］。

与其他影像学检查比较，其优点包括短暂的图像获取和处理时间，能够获得整个主动脉完整的三维数据。

根据CTA上近端破口的位置和夹层累及的范围可以明确夹层的类型。

1经典分型De Bakey I型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；111型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉，其中病变局限于膈上者为IIIA型，累及膈下者为IIIB型。

Daily和Miller提出凡升主动脉受累者为Stanford A型（包括I型和II型），又称近端型；凡病变始于降主动脉者为Stanford B型（相当于DeBakeyIII型），又称远端型。

Stanford A型约占全部病例的2/3，Stanford B 型约占1/3。

2特殊类型局限的的内膜撕裂.主动脉壁间血肿、穿透性动脉粥样硬化性演赢二、明确主动脉夹层的分期以及夹层病变的性质通过详尽的病史采集以及体格检查（腹部体征、外周浅表动脉搏动）、实验室检查（肝肾功能评估）、影像学资料（CTA上内脏和肢体动脉供血是否受到影响）可以明确以上问题。

急性StanfordB型主动脉壁间血肿的治疗分析急性StanfordB型主动脉壁间血肿是一种常见的主动脉疾病，属于主动脉夹层分析的一种。

该病病情危重，并且具有高度的危险性，需要及时治疗。

本文将从急性StanfordB型主动脉壁间血肿的病因、临床症状和治疗分析三个方面进行讨论。

一、病因主动脉壁间血肿形成的原因通常是由于主动脉内中层疾病引起，中层破裂后，血液流入主动脉内膜下层，形成血肿。

而StanfordB型主动脉夹层分析的发生则主要与动脉硬化、高血压、主动脉疾病相关，特别是在高血压的情况下，主动脉壁间血肿的发生风险更高。

二、临床症状1.急性背部疼痛2.心率增快3.血压不稳定4.大汗淋漓5.呕吐6.乏力、虚弱以上症状一旦出现，尤其是急性背部疼痛伴随着血压不稳定等症状时，应该高度怀疑为主动脉壁间血肿，及时进行相关检查和诊断。

三、治疗分析1. 保守治疗对于急性StanfordB型主动脉壁间血肿患者，应首先采取保守治疗措施，包括卧床休息、严格控制血压等。

尽量使病情得到稳定，预防主动脉夹层向上发展。

2. 药物治疗药物治疗包括降压治疗和控制心率。

降压药物主要包括β受体阻断剂、ACEI、ARB等。

在使用药物时要注意剂量的选择和用药的监测。

3. 介入治疗对于急性StanfordB型主动脉壁间血肿患者，介入治疗是一种重要的治疗手段。

目前介入治疗主要包括内膜覆盖支架植入术（TEVAR）和内膜固定术（ET）。

-内膜覆盖支架植入术（TEVAR）TEVAR是主动脉夹层分析的一种有效治疗手段，特别是对于StanfordB型主动脉壁间血肿来说，效果显著。

通过在主动脉内膜下层放置支架来进行修复，达到修复血管通畅，减轻血肿压迫的目的。

但是需要注意的是，TEVAR手术需要在专业的心脑血管手术中心进行，手术操作技术要求高，术中并发症风险较大。

-内膜固定术（ET）ET是一种相对保守的介入治疗手段，通过在动脉内膜下层注射生物胶固定内膜，达到减轻主动脉壁间血肿的目的。

(19)中华人民共和国国家知识产权局(12)实用新型专利(10)授权公告号 (45)授权公告日 (21)申请号 201821042838.7(22)申请日 2018.07.03(73)专利权人 上海交通大学医学院附属第九人民医院地址 200011 上海市黄浦区制造局路639号(72)发明人 陆信武　李维敏　秦金保　张省　叶开创　刘晓兵　殷敏毅　赵振　刘光　施慧华　崔超毅　彭智猷　杨心蕊　黄新天　陆民　蒋米尔　(74)专利代理机构 上海精晟知识产权代理有限公司 31253代理人 冯子玲(51)Int.Cl.A61F 2/07(2013.01)A61F 2/86(2013.01)(ESM)同样的发明创造已同日申请发明专利(54)实用新型名称一种治疗B型主动脉夹层的支架(57)摘要本实用新型属于医学与工学交叉领域，涉及生产制造一种新型的治疗B型主动脉夹层的支架，主动脉支架呈锥形结构，近心端由覆膜支架完全包裹，没有金属裸支架，覆膜支架外侧覆盖可以遇到血液即缓慢膨胀的材料，支架靠近大弯侧1-2cm由编织的小“V ”字形支架单元连接构成，大弯侧远端由编织的大“V ”字形支架单元连接构成，支架小弯侧由小“V ”字形支架单元连接构成。

该主动脉覆膜支架系统能适应Stanford B型主动脉夹层尤其是近端锚定区不足的累及左锁骨下动脉的Stanford B型主动脉夹层的解剖学结构，完整的隔绝主动脉夹层的破口，适用于各种正常及走形变异的血管，适用范围广，避免定制支架，可以批量生产。

权利要求书1页 说明书3页 附图1页CN 209107679 U 2019.07.16C N 209107679U1.一种治疗B型主动脉夹层的支架，其特征在于，所述支架由覆膜完全包裹，没有金属裸区，所述支架包括主动脉大弯侧支架和主动脉小弯侧支架，所述大弯侧支架靠近大弯侧1-2cm处由编织的第一小“V ”字形支架单元连接构成，所述大弯侧支架远端由编织的大“V ”字形支架单元连接构成；所述小弯侧支架由第二小“V ”字形支架单元连接构成。