促进临床抗菌药物合理使用复旦大学华山医院传染病科抗生素研究所共49页文档

我院公示中抗菌药物的合理使用摘要】目的：促进抗菌药物的合理使用。

方法：将前三个季度公示中入围的抗菌药物从用药适应症、用药选择、给药时间等方面进行合理用药分析，结果：6类8种抗菌药物在用药适应症、联合用药、用法等方面存在不合理使用情况。

结论：抗菌药物的合理使用还需进一步提高，临床药师的用药干预在抗菌药物合理使用中起到关键作用。

【关键词】公示；抗菌药物；合理使用【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0320-02抗菌药物的合理使用已成为当今世界用药关注的焦点，我国卫生部于2011年出台了“全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”，目的是提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用、有效遏制细菌耐药，为了能够更好更合理的使用抗菌药物，现将我院2013年前三个季度入围公示中的抗菌药物合理性使用情况进行分析、汇总，为后期有针对性干预奠定基础。

1.方法1.1 资料与方法我院每月对单价10元以上（最小包装）用药进行数量前10名排序并在院内局域网进行公示。

现将2013年1-9月公示排序中入围的抗菌药物进行重点关注，根据公示整理出各品规抗菌药物，将整理出的抗菌药物在临床药学管理系统（PASS）进行所有患者的用药查询，抽取其中总用药病例数的5%进行分析、汇总。

1.2 标准针对某一种抗菌药物根据病史结合实验室及特殊检查报告单等, 参考医师的诊断依据、治疗计划以及对应医嘱，判定用药的合理性。

用药合理性的依据：病历中医生书写的病程记录、有关疾病的治疗标准及治疗指南，我国国家食品药品监督管理局审核通过的药品说明书、《中华人民共和国药典-临床用药须知》[1]、《新编药物学》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、《中国国家处方集》、卫生部38号文、84号文及抗菌药物临床应用指导原则等对抗菌药物临床用药适应症、用药选择、给药时间等进行合理用药分析。

详见表1：2.结果2.1 用药适应症与药物选择抗菌药物的选择应有明确的用药指征，儿科一患儿入院诊断为上呼吸道感染，应用头孢哌酮钠属适应症不明确，上呼吸道感染均为呼吸道合胞病毒引发的呼吸系统疾病应该首选抗病毒药物治疗；泌尿外科一患者诊断为前列腺增生应用头孢呋辛抗感染治疗，前列腺增生为无菌性疾病，应用头孢呋辛属超适应症用药；正确选择抗菌药物是减少细菌耐药关键。

喹诺酮类抗菌药的合理应用复旦大学附属华山医院抗生素研究所李光辉喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌。

一、喹诺酮类药物发展现状导读：喹诺酮类药物发展有20多年的历史了，这类药物由于它的化学结构、作用机制，不同于其他的抗菌类药物，在60年代开发最早的喹诺酮类主要是临床上的需氧革兰阴性菌，根据该类药物的特点其在抗感染治疗领域中发展迅速。

（一）背景情况最近几年上市的新的喹诺酮类或者称之为呼吸喹诺酮类增加了肺炎球菌和链球菌等阳性菌的抗灵活性。

同时对不典型病原体，比如说支原体，衣原体，和军团菌抗菌作用有所增强。

喹诺酮类这类药物在感染部位可以达到比较高的浓度，在一般抗菌药物不容易达到有效浓度的上皮细胞间叶里边，前列腺里面，骨头里面，他的浓度可以达到同期1-2倍，比如临床常用的抗菌药浓度是高的，另外这一大类药物的口服吸收是非常好的，我们可以先静脉后口服，这样可以做一个适当的疗法，这类药物相对于普通药物的伴衰期长，这样我们可以一天一次的给药，病人非常方便，整类药物总体的不良反应是轻微的，这类药在上面这些特点里，发展是比较快的。

该类药物的上述特点使其在抗感染治疗领域中发展迅速。

（二）发展历程70年代开发出第二代喹诺酮类，典型的代表是环丙沙星，这类药物对革兰阴性菌作用是拓宽的，同时对革兰阳性菌中，像葡萄球菌也有抗菌活性； 90年代中期，研究开发出了第三代的喹诺酮类，典型代表就是左氧氟沙星，这类药物的抗菌进一步拓宽，对化脓性链球菌有很好的作用，同时对不典型病原体，像支原体衣原体，军团菌，也可以覆盖。

进入2000年以后，研究开发出来了第四代的喹诺酮类，最典型的代表是莫西沙星、吉米沙星（2003年），抗菌谱和三代喹诺酮类一样进一步加强，目前喹诺酮类分为四代，第三代和第四代差别不是特别大，分类各家可能有不同的分类方法，总的来说，第三代第四代可统称为呼吸喹诺酮类。

抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。

然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。

合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。

因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。

当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。

然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。

经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。

本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。

读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。

经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。

若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。

总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。

供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。

抗菌药物的合理性应用复旦大学华山医院抗生素研究所抗生素临床药理卫生部重点实验室复旦大学华山医院感染科Q根据，合理应Q一些问题Q抗菌新药研发存在的问题几个概念抗生素抗菌药物＝抗生素＋半合成抗菌药抗微生物药物＝抗菌药＋抗病毒药抗感染药物＝抗微生物药＋抗寄生虫药化疗药物＝抗微生物药＋肿瘤化疗药抗菌药物治疗性应用的基本原则Q诊断为细菌性感染者，方有应用Q尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物Q按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药严格掌握抗菌药物使用指征Q在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用Q用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施Q抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（selective pressure）下产生检查项目表有30 无0选用药物10疗程、开始给药时间103020围手术期预防用药指征，其他预防用药指征选用药物类别、品种疗程、开始给药时间抗菌药预防性应用有30 无0选用药物10剂量疗程103020用药指征选用药物类别、品种、剂量、疗程其他抗菌药治疗性应用扣分原因得分评分方法分值检查内容检查项目抗菌药物治疗性应用的基本原则Q诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物Q抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订肺炎链球菌感染的抗菌治疗Q PSSP‧首选青霉素，次选头孢菌素Q PISPQ‧脑膜炎Q头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素Q PRSP(penicillin-resistant S. pneumoniae)Q青霉素MIC≤4 mg/L：头孢噻肟或头孢曲松单用或联合利福平Q‧脑膜炎：Q头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素Q肠球菌感染的抗菌药物选择Q首选氨苄西林Q对头孢菌素天然耐药Q万古霉素耐药肠球菌vancomycin-resistant Enterococci (VRE)‧利奈唑胺linezolid‧Quinupristin/Dalfopristin8394788090100利奈替考万古呋喃磷氨苄氯环丙庆大利红抗菌药物2007年CHINET 12家医院粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率(%)Q男性年，曾用多种头孢菌素、左月复发，使用多种药物无效Q•敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因•耐药：环丙沙星、红霉素Q•氨苄西林静脉 口服•或氨苄西林静脉 呋喃妥因口服铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择Q青霉素类：Q头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮替卡西林-克拉维酸Q碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南QQ氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素»剂量足»ßβ-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大ß抑制biofilm抗菌药物治疗性应用的基本原则Q诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物，根据病原种类及细菌药物敏Q抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订青霉素类penecillins 特点:Q Q 新品种抗菌谱广、价廉Q Q 各类抗菌药物简介青霉烷苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、替卡西林、羧苄西林抗假单胞菌青霉素氨苄西林、阿莫西林广谱青霉素作用于MSSA 所致败血症、SBE 、肺炎、皮肤软组织感染苯唑西林：多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染哌拉西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒阿莫西林：、伤寒、脑膜其他病原体所致的气性坏疽、淋病、梅毒、青霉素G青霉素与氨苄西林的比较溶链、肺球、脑膜炎球菌作用Q卫生部规定，青霉素需要皮试Q青霉素过敏发生率与药物纯度有关•食物过敏史•过敏性疾病史如过敏性哮喘Q者，禁用头孢菌素Q头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准+++—+++/++++++++—++++二代+酶稳定头孢菌素类Cephalosporins头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶品种QQ 血半衰期大多较短，不易进CSF Q 对ß-内酰胺酶不稳定Q对G+（除肠球菌、MRSA 外）有良好抗菌作用；对G -作用较差，少数大肠、肺杆、特点第一代头孢菌素头孢烯头孢拉啶同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢氨苄头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，外科手术头孢唑啉Q 头孢呋辛等在CSF 中达一定浓度Q肾毒性轻敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染适应证头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多品种菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性特点头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺品种Q基本无肾毒性Q 脑脊液中达一定浓度Q 对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G -菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好特点头孢噻肟CeftrixoneQ对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+Q国内近年G－菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主Q适应证：‧‧PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染头孢哌酮头孢他啶Q对G+‧对ß-内酰胺酶稳定性较差‧约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高‧适应证：腔及肝胆系统感染第四代头孢菌素品种Q多重耐药菌所致的医院内感染Q中性粒细胞减少致难治性感染Q耐药肺链炎球菌感染适应证Q对细胞膜的通透性强Q几乎全部经肾脏排泄Q与三代头孢相比抗菌谱更广‧对G－菌作用强，对肠杆菌属等G－菌产生的AmpC酶稳定‧对铜绿假单胞菌有活性‧特点3四价氮原子头霉素类CephamycinsQ品种‧头孢美唑Cefmetazole ‧头孢替坦CefotetanQ抗菌活性•较第二代头孢菌素略差•也有将头霉素类归入第二代头孢菌素7αQ抗菌特点Q适应证•敏感菌所致呼吸道、尿路等感染•腹腔或盆腔手术的预防用药碳青霉烯类CarbapenemsQ 品种亚胺培南Imipenem 、美罗培南Meropenem 帕尼培南Panipenem 、厄他培南Ertapenem Q 抗菌谱极广‧需氧G+菌：链球菌属、MSSA 等‧肠杆菌科，对ESBL 稳定性高‧铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）‧厌氧菌1Q适应证患者•病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的Q不良反应•亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系泛耐药铜绿假单胞菌（pan-resistant Pseudomonas aeroginosa）ERA泛耐药铜绿假单胞菌感染Q 常见感染‧ICU 重症病人等Q 治疗）：‧下述抗菌药大剂量联合？Q头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－三唑巴坦Q Q 合用丙球？泛耐药铜绿假单胞菌感染泛耐药菌药敏报告的抑菌圈的作用Q泛耐药鲍曼不动杆菌药敏‧头孢哌酮/舒巴坦R 12 mm‧哌拉西林/他唑巴坦R 11 mm‧环丙沙星R 10 mm‧亚胺培南R 9 mm‧其他药物包括阿米卡星、磷霉素均R 6 mmQ‧头孢哌酮/舒巴坦＋环丙沙星‧哌拉西林/他唑巴坦＋环丙沙星不动杆菌感染的抗菌药物选择QQ氨苄西林-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦Q亚胺培南、美罗培南帕尼培南等Q氟喹诺酮类：环丙沙星Q氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素Q常见感染及治疗•甘氨酰环素类(glycylclines)药物替加环素tigecycline作用强于四环素类Q某医院脑外科病房，同时个病人出现颅内感染Q阿米卡星敏感）Q问题：‧感染源？如何避免颅内感染再次发生？‧如何治疗？Q感染源：‧手术室？QQ一例老年病例同时有呼吸道感染，痰培养也为溶血不动杆菌，耐药性相同Q一例为硬膜外血肿清除，手术过程中硬脑膜为破损，也出现颅Q‧停用原呼吸机(2~3月？)→后未再出现颅内感染流行‧治疗：头孢吡肟＋阿米卡星→5例均痊愈出院单酰胺类MonobactamsQ品种氨曲南AztreonamQ抗菌谱窄•对肠杆菌科和绿脓具强大作用•对G＋菌无抗菌活性Q适应证适用于各类G－菌感染Q不良反应少•与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低•在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者Q酶抑制剂品种•舒巴坦Q•通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性•对多数质粒介导的和部分染色体介导的ß-内酰胺酶有•合剂的抗菌作用主要取决于β内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性•合剂不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性阿莫西林安美汀、力百汀替卡西林—克拉维酸15: 1 替门汀临床常用-内酰胺酶抑制剂合剂ß-内酰胺酶抑制剂合剂的适应证Q产βQQ口服制剂也可用于社区常见感染的治疗Q不推荐用于β内酰胺类敏感菌感染、非产β内酰胺酶耐药菌感染例社区获得性下呼吸道感染Q女性，Q发热舒巴坦＋左QQ体检：两肺背部可闻湿罗音QQ考虑发热由肺部感染所致，病原菌首先考虑链球菌属，合Q用药：单用阿莫西林-克拉维酸2.4 ivgtt q12h，次日起体温下降例讨论Q呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，其次为尿路感染、胆道腹腔感染等，门急诊发热病人首先从这几个部位寻找感染源Q链球菌属感染可能Q•头孢哌酮-舒巴坦：对革兰阳性菌的作用差Q男性，Q胃Ca次后发热，咳嗽、咳痰少，以用Q体检：两肺未闻明显罗音（一周后）Q肺CT：两下肺及近胸膜斑点、斑片状渗出，密度高，左中上肺渗出，血WbcQ考虑肺部真菌感染Q治疗经过•氟康唑＋氟胞嘧啶•复查肺CT：两下肺渗出基本吸收，左中上肺渗出有增大•考虑同时合并细菌感染，收住院•用药：哌拉西林-三唑巴坦4.8 ivgtt q12h+阿米卡星0.6 ivgtt qd +氟康唑口服，用药12天复查肺CT左中上肺渗出基本吸收出院例讨论Q化疗等免疫缺陷患者真菌感染发生率高，Q作用及抗菌谱（非白念）Q氨基糖苷类Aminoglycosi des 特点：Q 抗菌谱广•主要作用于G -菌•对厌氧菌无作用Q胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障Q 品种：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星链霉素链霉胍。

2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学（含传染病学）-不同部位感染的给药方案优化与实践课后练习答案目录一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用 (1)二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗 (3)三、重症社区获得性肺炎病原体评估与抗菌药物治疗 (5)四、常见呼吸系统感染中抗菌药物的合理应用 (7)五、腹腔感染实战病例分享 (9)六、复杂腹腔感染抗菌药物治疗 (11)七、林林总总皮肤软组织感染 (12)八、心内膜炎感染的治疗 (14)九、中枢神经系统细菌感染治疗现状及进展 (16)十、侵袭性念珠菌感染的研究进展 (18)十一、复杂性尿路感染的治疗 (20)十二、单纯性泌尿系感染的治疗及药学监护 (22)十三、脓毒症患者的抗感染治疗 (24)十四、侵袭性真菌病应对策略 (26)十五、多重耐药菌抗菌药物方案的优化 (28)一、以持续质控管理促进抗菌药物合理使用1.抗菌药物管理工作组由多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确。

以下哪个部门不属于抗菌药物管理工作组成员（）A.医务B.感染科专家C.微生物专家D.后勤E.护理参考答案：D2.三级甲等医院抗菌药物使用强度不得超过（）A.25DDDsB.30DDDsC.40DDDsD.60DDDsE.没有规定参考答案：C3.住院患者抗菌药物使用率不能超过（）A.20%B.30%C.40%D.50%E.60%参考答案：E4.门诊患者抗菌药物使用率不能超过（）A.40%B.10%C.60%E.30%参考答案：D5.以下哪个药物不属于特殊使用级抗菌药物（）A.万古霉素B.亚胺培南西司他汀C.头孢他美酯D.替加环素E.卡泊芬净参考答案：C二、MDR革兰阴性菌感染HAP/VAP的抗菌药物治疗1.HAP/VAP抗感染疗效判断应根据（）A.患者的临床表现、影像学改变、感染标志物等因素综合判断B.临床表现C.影像学改变D.感染标志物E.PCT参考答案：A2.HAP非危重MDR菌感染低风险的患者，应进行（）治疗。

规范抗菌药临床应用的指南—上海市颁布《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则张永信华山医院传染病科抗生素研究所上海200040为了推动合理使用抗菌药，规范医疗机构和医务人员用药，2004年8月卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)，要求各级各类医疗机构和医务人员认真学习，贯彻执行，同时责成各级医疗机构结合实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。

直至2007年1月，上海市卫生局公布了“上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）”(以下简称《实施细则》)，并从3月起正式实施。

《指导原则》和《实施细则》都是临床应用抗菌药的规范性文件，各医疗机构和医务人员都应高度重视切实执行。

1．《实施细则》的特点1.1 基本内涵与《指导原则》相符《指导原则》包括四部分。

前二部分为主体，第一部分从抗菌药物治疗性应用、预防性应用和在特殊病理、生理状况患者中应用三方面规定其基本原则，临床各科医师，药师等专业人员应予掌握; 第二部分为“抗菌药物临床应用的管理”，就抗菌药物实行分级管理，加强病原微生物检测及加强合理用药管理与督查提出具体要求。

后二部分“各类抗菌药物的适应证和注意事项”及“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”实际上属附件，其内容大多可在经典专业参考书上查得到。

市卫生局出台的《实施细则》从上海的实际情况出发，将卫生部《指导原则》的基本内容重新组合成“抗菌药物临床应用细则”和“抗菌药物临床应用管理”两部分。

前一部分包括《指导原则》的第一部分“抗菌药物临床应用的基本原则”和第三部分“各类抗菌药物的适应证和注意事项”。

后一部分将《指导原则》的第二部分“抗菌药物临床应用的管理”更加具体化。

至于《指导原则》的第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”被省略，没有列入。

1.2 规范更具体、细致针对临床上滥用抗菌药物的主要问题，着重在预防用药上规定得更加具体。