前踝关节撞击综合征

外踝韧带损伤的诊断与治疗进展踝关节是人体重要的负重关节，踝关节韧带损伤（又名踝关节扭伤）是常见的运动医学损伤，外踝扭伤更为常见，约占85％，大约40％的创伤性踝关节损伤发生在运动期间。

目前对于踝关节韧带损伤的诊断、治疗和预防做的不够完善，本文对外踝韧带损伤的诊断、治疗和预防进展进行综述，旨在为临床医师提供参考，能够给予患者个体化的治疗方案，减轻患者踝关节疼痛以及改善运动功能，使患者能够较快地重返工作和运动，避免长期慢性踝关节不稳而带来的创伤性关节炎。

概述维持踝关节稳定的韧带包括内踝三角韧带、外踝韧带复合体和下胫腓联合韧带。

外踝韧带复合体由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带组成。

踝关节外踝韧带较内踝韧带薄弱，故发生过度内翻时距腓前韧带最易受损伤。

在更加严重的扭伤中，跟腓韧带也会受伤，甚至出现双踝扭伤、三踝骨折等。

Brostrm 等报道外踝韧带损伤通常导致距腓前韧带损伤，20％的扭伤合并跟腓韧带损伤，而距腓后韧带出现断裂的情况少见。

临场表现及诊断一般情况下，外踝韧带损伤分为三级，按损伤严重程度分为：Ⅰ度拉伤（轻）、Ⅱ度部分撕裂（中）、Ⅲ度完全断裂（重）3个等级。

症状表现为：Ⅰ度（轻）韧带松弛、无明显撕裂，局部无肿胀、压痛，功能正常或轻度丧失；Ⅱ度（中）韧带部分撕裂，出现肿胀、疼痛、压痛，功能部分丧失；Ⅲ度（重）韧带完全断裂，明显的疼痛肿胀，出现踝关节的不稳。

外踝扭伤后出现血肿、皮肤瘀斑、腓骨远端的压痛，在专科查体方面表现为踝关节前抽屉试验、距骨倾斜试验阳性，提示可能存在外踝韧带断裂，若踝关节疼痛肿胀明显时，可以推迟4～5d再进行查体，此时采用前抽屉试验进行体格检查的灵敏度（84％）和特异性（96％）较高，且不影响韧带愈合。

如果出现严重的踝关节扭伤，应使用渥太华法则排除骨折，如怀疑有骨折，应进行X线放射成像，这既节约了成本，也避免不必要的X线照射。

在急性损伤时应力位X线片的诊断价值有限，因为韧带紧张会导致急性疼痛。

撞击综合征的诊疗心得撞击综合征是指肩袖韧带和肩峰下滑囊在肩峰下表面与肱骨头大结节之间受压而产生的相应症状。

它是肩峰下滑囊炎、肩袖韧带炎、肩袖韧带撕裂和密尔沃基肩(Milwaukee shoul- der)主要的原因和机械因素。

在绝大多数患者中，撞击综合征在肩峰下滑囊炎、肩袖韧带炎发作之前出现。

肩峰下滑囊注射可以迅速控制由于反复撞击产生的压力和摩擦所导致的炎症。

一、症状患者主诉肩关节上举时疼痛加重，或由于疼痛不能活动肩关节。

当患者描述疼痛时会用手抓挠或上下摩擦肩关节侧方的肌肉。

“我上举肩关节时特别痛。

”“好像有个皮带在一直向下拉我的肩关节。

”“装1个小时的信件后，我的肩关节特别酸。

”“如果睡觉时我把胳膊放在头上，第二天就特别难受。

”“好像我的骨头一直在摩擦着。

”“在厨房的高柜子前我不得不停下来，站在脚凳上才能取下盘子。

”二、检查应检查每位患者的肩峰撞击的体征和肩峰的解剖位置(肩峰角度)。

1.肩峰撞击综合征的典型查体的表现是：在疼痛弧范围内活动时反复触发肩关节疼痛。

在特定的可重复性的角度被动外展活动肩关节时可引发疼痛。

此检查可使肱骨头的大结节与肩峰侧缘相接触。

当撞击严重时，经常并发肌痉挛、肌肉保护收缩和斜方肌不自主收缩。

2.虽然用大拇指用力按压肱骨大结节和肩峰前1／3之间对于检查肩峰下压痛是必要的，但是肩峰下压痛不是一直存在的。

肩袖韧带炎的压痛为局限性压痛。

3.单纯的肩峰撞击综合征可不出现肌腱炎的表现。

内收、外展、内外旋的肌肉等长收缩检查是不出现疼痛的。

4.如果没有凝肩或潜在的肩关节炎存在，肩关节的活动范围应该是正常的。

5.外展和外旋的肌力应该是正常的。

三、X线检查患者出现第一次肩峰撞击症状时，可选择进行肩关节常规X线检查(包括前后位、外旋位、侧位和腋窝位)。

对于复发和症状持续的患者应进行常规放射学的检查。

有30％患者肩袖韧带有钙化，钙化提示为慢性改变。

更有用的信息为肩峰和肱骨头的解剖位置关系。

肱骨头上移(肩峰下表面与肱骨头顶端之间正常的lcm距离减少)提示有退行性肩袖韧带变细或一个大的肩袖韧带撕裂(1％)。

踝关节撞击综合征是一类比较常见的运动损伤，通常是在反复发生急慢性损伤的基础上，造成踝关节的肌腱、韧带、关节软骨进行性损伤，引起纤维组织增生、局部瘢痕组织形成、关节内游离体、骨质增生、骨赘形成等一系列病理改变，伴随过度的背屈和跖屈运动引起相邻组织的撞击、挤压、磨损，导致患者踝关节疼痛、功能障碍等临床症状体征。

根据发生撞击综合征的部位和主要表现，踝关节撞击综合征分为前方撞击、前外撞击、前内撞击、后方撞击和后内撞击。

MRI是踝关节撞击综合征的主要检查方法，能清楚显示损伤发生的部位、类型、程度，以及合并存在的其他病理改变，同时还能进行鉴别诊断。

本文从相关解剖结构、撞击发生机制、病理改变和影像学诊断要点等几个方面对踝关节撞击综合征进行系统阐述。

踝关节撞击综合征是由踝关节周围骨性或软组织之间的撞击、挤压及反复摩擦等引起踝关节疼痛和（或）关节活动受限的一组临床综合征。

撞击综合征可能与既往的外伤或反复微创伤有关。

影像学检查能明确撞击综合征发生的病理基础，帮助区分撞击综合征的具体分型并进行对应的鉴别诊断。

踝关节撞击综合征根据撞击组织的性质不同可分为骨性撞击和软组织撞击两类，骨性撞击一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击；软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织增生等所致，二者可同时发生。

根据发生部位不同，踝关节撞击综合征又可分为前方撞击、前外撞击、前内撞击、后方撞击和后内撞击。

目前的影像学检查中，常规X线片及CT检查可用于显示骨性撞击，如骨赘和关节游离体，但对关节软骨和软组织结构显示欠佳，分辨力明显低于MRI。

MRI是目前公认的诊断踝关节撞击的最佳影像学手段，对于肌腱、韧带、关节囊及周围软组织的病理改变可作出良好的诊断。

常规MRI成像方案应包括液体敏感序列［T2WI-脂肪抑制（fat suppress，FS）、质子密度像（proton density，PD）-FS或短时反转恢复序列（short tau inversion recovery，STIR）等］和至少1个T1WI序列。

关节镜微创治疗踝关节撞击综合征临床分析摘要】目的:研究关节镜微创手术踝关节撞击综合症的临床效果。

方法：9例研究运用关节镜手术治疗踝关节撞击综合征患者，男5例，女4例，平均年龄28岁（21-34岁），前踝撞击综合征6例，后踝撞击综合征3例。

结果：均获随访平均1.6年，9例患者中，7例功能恢复正常，2例踝关节轻度僵硬，活动后伴出现肿胀疼痛，临床应用中疗效评估可看出优70.7%（7例），良11.1%（1例），可11.1%（1例），优良率88.8%。

结论：关节镜下微创手术治疗踝关节撞击综合征临床效果显著。

【关键词】关节镜检查踝损伤撞击综合征【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）13-0179-02踝关节撞击综合征常出现在运动中遭受的损伤，对踝关节背伸和跖屈功能有重要影响，历来临床应用显示，保守治疗与开放手术均对踝关节撞击综合征治疗不理想。

从2011年4月—2013年1月我院收纳对保守治疗无效9例踝关节撞击综合征患者，运用关节镜下微创手术进行治疗取得显著成效。

1. 资料与方法1.1一般资料踝关节撞击综合征9例，男6例，女3例，平均年龄28岁（21-34岁）。

前踝撞击综合征6例。

表现出疼痛、肿胀和不同程度的踝关节下蹲活动受限特征，且伴有胫前和距骨骨赘增生，6例距骨软骨磨损，后踝撞击综合症3例，且伴有胫骨和距骨后唇骨赘增生。

1.2手术方法术前标记出踝关节骨性标志，血管神经走行以及关节镜入口，采用硬膜外麻醉，后踝撞击综合症患者仰卧位后，入口定为前内和前外侧，后踝撞击综合症仰卧，入口定为跟腱两侧内踝尖水平线，切开皮肤后用止血钳撑开关节囊，关节腔被穿刺锥及套桶置入，依次检查可发现滑膜组织增生、充血、水肿，术中发现3例患者为胫骨前唇骨赘致距骨关节软骨面损伤，以胫骨骨赘和滑膜增生为主要特征，后踝撞击综合症者无明显特征，在踝关节被动背伸和跖屈活动中，记录胫骨和距骨骨赘撞击情况，观察结束后，清理增生肥厚的滑膜组织和滑膜。