2018年最新骨关节炎诊疗指南

第一章骨折一、锁骨骨折常见的骨折之一，约占全身骨折的5％左右，幼儿更多见。

【概述】按解剖部位分类：①内侧1/3骨折，由直接暴力引起。

可以合并第11前肋骨折；②中1/3骨折；③外侧1/3骨折。

大约80％的锁骨骨折发生在中1/3部位。

外侧1/3锁骨骨折义可分成两型：①无移位：啄锁韧带未断。

②有移位：喙锁韧带已断。

【诊断】1．临床表现(1)典型表现：有明确外伤史，以间接暴力多见。

骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。

(2)查体：骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形．可触及骨擦感．锁骨有叩痛。

幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧．下颏部转向健侧．从撇下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。

2.检查X线片可湿示骨折及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍对称持重时的X线片判定，即双手持4kg左右之重物譬垂直状态下拍双肩正位片。

如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。

【治疗】1.内侧1/3骨折三角巾悬吊上肢4～6周。

2.中1/3骨折(1)儿童无移位骨折，用“8”字绷带外层用宽胶布加固，固定：3~4周。

（2）有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏固定，固定时间为4～6周。

老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失．两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。

锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能。

多次复位会产生骨不连接。

锁骨中段骨折手术指征为：①开放性骨折；②有血管神经损伤；③骨不连接；④追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。

内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。

3．外侧1/3骨折依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：I型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对稳定，无移位，最为常见。

治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。

II型：喙锁聊带与锁骨近端分离，骨折中度移位。

因骨折段与喙锁聊带分离，骨折移位小易手法复位，原则上考虑切开复位及内周定治疗。

2018年4 月1日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。

推荐意见1 : RA 的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、 实验室和影像学检查做出诊断（1A ）。

建议临床医师使用1987年ACR 发布的RA 分类标准与2010年ACR/EULA 既布的RA 分类标准做出诊断（2B ）床丧现、实骚莹检巻、影爍学检查提不町绘九类凤湿抉韦炎注承生猶方武的调整. 包桔桂烟*摊制怵輕. 會理炊食和适当运动・2010SF ACR/ElllAli由/离欢病佰或度 弟老朕用小捫詁 短疗程能皮质激 盍和/或詈MID 站单用来軌光特或«*«««2种或址种恂统舍成 €抨他打堆將观有忙疗，麻DMARDs 联用X. ____________ _______ -J达标> 弘^个月监测1枕k _ __J疗做评佶.疗效评佔’治 疔达标&厠创剂DMARDs 或靶向舍床生剧制捌D 鼎R 血威翳向 舍戎DMARD 営逐淅减量* 产密监連，谨肪蔑发符合符合诊断芙风陵关D 炎酊氨嫌吟无象忌单同甲氟螟吟13个月监攏1机否（特别是存崔預护不良闵素｝是 否是1种桂统存成WARM"种环物 制剂DM 杠D 皆威1种毎嫌合Jft DKARD 屛童向合咸观ARM餵持现有治疔，毎 3"个月监测】次轨用另一种怦用申L 嗣不同的生勒制刑 DtfARD 営或矍鬥舍域DMARD M厅达标=F __片耨者赴于持线检床 缓脾状壶1年以上DMARDi'推荐意见2 :建议临床医师根据 RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）推荐意见3: RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。

RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）推荐意见4 :对RA治疗未达标者，建议每 1~3个月对其疾病活动度监测 1次（2B）;对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）;对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）推荐意见5: RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR CRP RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA的数值等实验室指标（1B）。

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－１３４Ｘ．２０１９．０４．００１ 基金项目：国家自然科学基金（８１９７３６０６，８１５０１９１９，８１８０２２０４）；北京大学人民医院研究与发展基金（ＲＤＹ２０１９ １１，ＲＤＨ２０１７ ０５）；北京市科技计划重大专项（Ｚ１８１１００００１８１８００８） 作者单位：１０００４４　北京大学人民医院骨关节科 通信作者：林剑浩，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｊｉａｎｈａｏ＠ｐｋｕｐｈ．ｅｄｕ．ｃｎ·指南与应用·《骨关节炎诊疗指南（２０１８年版）》更新解读及方法学评价邢丹　林剑浩 一、解读背景（一）解读原因中华医学会骨科学分会在２００７年制订了《骨关节炎诊疗指南（２００７年版）》［１］。

当时，作为骨科领域的首部中国指南产生了很大的反响，在过去十余年的骨关节炎（ｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ，ＯＡ）临床实践中发挥了很大作用。

但是，随着近年来ＯＡ在流行病学研究、药物有效性及安全性、运动与康复以及手术技术领域的发展，原指南可能在一定程度上不能满足临床实践的需求。

另外，在国际ＯＡ研究领域，如美国骨科医师学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＳｕｒｇｅｏｎｓ，ＡＡＯＳ）［２］、国际骨关节炎学会（ＯｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓＲｅｓｅａｒｃｈＳｏｃｉｅｔｙＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＯＡＲＳＩ）［３］、美国风湿病学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ，ＡＣＲ）［４］等学会组织在近年来推出了多部临床实践指南，这些指南的制订虽然迎合了ＯＡ诊疗的需求，但这些指南的制订均是以西方国家为主导、以西方国家临床专家的偏好或证据为基础建立的［５］。

因此，在价值观、偏好、证据水平方面，可能与我国的ＯＡ临床实践存在差异。

故中华医学会骨科学分会在０７版指南的基础上进行更新，以满足当前的临床需求。

选择我国权威学术组织制订的具有影响力的指南进行解读，具有重大的理论意义和应用价值。

骨关节炎诊疗指南(2018年版)为了规范骨科医生的诊疗行为，更新OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，___和《中华骨科杂志》编辑部自2017年6月开始，组织国内关节领域相关专家，参考国内外OA诊疗指南，更新了骨关节炎诊疗指南（2018年版）。

骨关节炎是一种以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确。

它的发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

它分为原发性和继发性，原发性OA 多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。

OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者。

它累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节。

根据来自中国健康与养老追踪调查数据库(ChinaHealthandRetire-mentLongitudinal Study,CHARLS)的研究结果，我国膝关节症状性OA的患病率为8.1%，女性高于男性，呈现明显的地域差异。

从区域特征来看，农村地区膝关节症状性OA患病率高于城市地区。

在城市人口中，手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性)，髋关节影像学OA的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性），农村地区髋关节0A患病率为0.59%。

随着我国人口老龄化的进展，OA的发病率还有逐渐上升的趋势。

OA是一种常见的关节疾病，可导致关节疼痛、畸形和活动功能障碍，增加心血管事件和全因死亡率。

女性、肥胖、关节损伤和年龄是OA发病的危险因素，髋、膝关节OA的发病率随年龄增加而增高，女性发病率高于男性。

临床表现包括关节疼痛和压痛、关节活动受限、关节畸形、骨摩擦音和肌肉萎缩。

X线检查是OA的“金标准”，表现为非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成。

科普小文：《骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018版）》
众所周知，骨关节炎是我院骨科门诊较为常见的病变，也是一种严重影响患者生活质量的关节退行性病变。

骨关节炎其实就是关节老化的过程，随着年龄增大，骨关节炎的患病率也在逐步上升。

有研究表明，在60以上的人群中，有50%的人患有不同部位的骨关节炎，而膝关节是其中的高发病部位。

因此，为了对膝骨关节炎的诊疗进行专业、明确的指导，在2018年，中华医学会骨科学分会关节外科学组联合《中华骨科杂志》编辑部发布了《骨关节炎诊疗指南（2018版）》，结合骨关节炎疾病特点提出了金字塔型的阶梯化分级治疗，根据不同患者骨关节炎的不同严重程度，进行不同的治疗措施。

在该指南中，膝骨关节炎患者分期主要分为以下四期：1、初期：偶发膝部疼痛，膝关节活动正常，无明显肿胀及膝关节畸形；2、早期：经常出现膝部疼痛，可能因起立、下蹲、上下楼梯致疼痛加重，膝关节活动轻微受限，偶发肿胀，无明显畸形；3、中期：经常出现膝部严重疼痛，日常活动因疼痛受限，膝关节肿胀，可能出现明显的膝关节轻度内翻或外翻畸形；4、晚期：膝部疼痛非常严重，日常活动严重受限，肿胀，可能出现膝关节严重内翻、外翻或屈曲挛缩畸形。

针对以上四期患者，阶梯治疗有着不同的处理措施：1、初期患者一般采取基础治疗，即对进行科普宣教，在日常生活中注意对膝关节的保护，避免过于繁重的运动，进行科学适当的运动，以及中医治疗或物理治疗如按摩、热疗、水疗、针灸等；2、早期患者一般在基础治疗的之上，增加药物治疗方法，口服镇痛抗炎类药物或中成药，也可以关节腔内注射药物如玻璃酸钠等保护膝关节；3、中期患者一般进行修复治疗，如关节镜清理手术或膝关节周围截骨术；4、晚期患者一般推荐膝关节重建治疗，如全膝关节置换手术等，尤其对有严重畸形的患者来说十分有效。

骨关节炎诊疗指南（2018年版）来源：作者：为了及时反映当今OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展，优化OA诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，自2017年6月开始，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家，根据近年OA药物及手术治疗的最新进展，参考国内外OA诊疗指南，遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行更新。

定义OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关，病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

OA分为原发性和继发性，原发性OA多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系，继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。

流行病学OA好发于中老年人群，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者。

累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节，来自中国健康与养老追踪调查数据库(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究结果显示，我国膝关节症状性OA（膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分，同时存在膝关节疼痛）的患病率为8.1%；女性高于男性；呈现明显的地域差异，即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。

从区域特征来看，农村地区膝关节症状性0A患病率高于城市地区。

在城市人口中，手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性；髋关节影像学OA （采用Croft等的标准，即双侧髋关节正位X线片上存在以下影像学征象中的任意一条：关节间隙最窄处≤1.5mm；≥2分的骨赘，及上外侧关节间隙狭窄≥2分或上内侧关节同隙狭窄≥3分；其他≥3分的OA影像学征象）的患病率为1.1%（男性）和0.9%（女性），农村地区髋关节0A患病率为0.59% 。

骨关节炎诊疗指南(2018年版)骨关节炎是一种常见的慢性疾病，主要由关节软骨退化和关节周围组织的炎症引起。

这种疾病可以引起关节疼痛、僵硬和功能障碍，严重影响患者的生活质量。

为了更好地指导临床医生和患者管理骨关节炎，国内专家制定了《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》，以提供最新的诊疗指导。

本文将对该指南进行详细介绍和解读。

首先，骨关节炎诊疗指南明确了骨关节炎的诊断标准。

根据指南，骨关节炎的诊断应基于患者的临床症状、体征和影像学表现。

患者主要表现为关节疼痛、僵硬、关节畸形和功能障碍，结合影像学检查，如X射线、磁共振成像等，可以明确诊断。

指南进一步给出了骨关节炎的分期，以便指导治疗。

根据指南，骨关节炎分为四个分期，即症状期、轻度关节退行性改变期、中度关节退行性改变期和重度关节退行性改变期。

不同分期的骨关节炎患者应采取不同的治疗策略，以达到最佳疗效。

在治疗方面，指南强调了非药物治疗的重要性。

非药物治疗包括体育运动、功能锻炼、物理治疗、减肥和病人教育等。

这些措施可以帮助缓解关节疼痛、恢复关节功能，提高患者的生活质量。

根据指南，药物治疗应个体化，根据患者的病情和分期选择合适的药物，如非甾体抗炎药、激素、关节内注射等。

此外，指南还提出了关节置换手术的适应症和手术时机。

对于病情较重、严重影响生活质量的患者，关节置换手术是一种有效的治疗方法。

指南建议，在考虑手术治疗之前，应先进行非手术治疗，并根据患者的疼痛和功能障碍程度来决定手术的时机。

除了骨关节炎的治疗，指南还强调了预防措施的重要性。

骨关节炎的发生与年龄、性别、遗传因素等有关，但一些健康生活方式和习惯也与其相关。

指南提醒人们要保持适当的体重、合理饮食、加强锻炼、避免损伤和过度使用关节等，以减少骨关节炎的发生风险。

总之，骨关节炎诊疗指南（2018年版）为临床医生和患者提供了科学、系统的诊疗指导。

通过遵循指南的建议，可以更好地管理骨关节炎，减轻患者的痛苦，提高生活质量。

2018中国类风湿关节炎诊疗指南随着医学的发展和科技的进步，许多疾病的诊疗方法也得到了不断的完善和更新。

其中，类风湿关节炎作为一种常见的自身免疫疾病，其治疗方法也随着时代的进步不断更新。

最近，中国风湿病学会发布了2018年版的《中国类风湿关节炎诊疗指南》，对于该病的诊疗提供了全面的指导和建议。

按照该指南，类风湿关节炎的诊断主要根据患者的症状、体征和辅助检查等方面进行确定。

在鉴别诊断方面，需要注意与其他关节疾病进行区分，如骨关节炎、其他自身免疫疾病等。

此外，对于早期病例的诊断也需要更加重视，尤其是对于早期病例的治疗。

在治疗方面，该指南提出了一系列具体的建议。

首先，对于轻度和中度的患者，以药物治疗为主，重点是位于病情不同阶段的各类病情调节剂和口服甾类激素的使用。

对于重度患者，需要进行联合治疗，包括药物治疗、生物制剂、手术治疗等多种方式。

此外，该指南还特别提到了关节镜技术和B超在诊疗中的应用和优点，进行了深入的探讨和建议。

除了诊疗的具体方案之外，该指南还对类风湿关节炎的预防和管理进行了详细介绍。

预防方面，从促进健康生活方式、减轻身体负担和关注遗传因素等方面提出了相应的建议。

管理方面，更注重患者个体情况的综合评价，从康复训练、营养保健、社会心理支持等多个方面进行措施的制定和推进。

总的来说，《中国类风湿关节炎诊疗指南》完整地详细介绍了该病的治疗和管理。

其提出的具体诊断、治疗等指南可以帮助医生更好地进行临床治疗，缓解病人的痛苦，提高生活质量。

但众所周知，每个人的身体情况都不相同。

我们要根据自身情况来选取指南中的治疗方案。

最重要的是，我们必须持久坚韧，在治疗过程中保持信念和耐心，相信医学的力量一定会让我们摆脱疾病给我们带来的困扰，重新拥有健康、美好的生活。

㊃指南解读㊃[收稿日期]2018-08-01;[修回日期]2018-08-06[作者简介]曹彭凯(1991-),男,河北保定人,河北医科大学第三医院医师,医学硕士,从事骨关节疾病诊治研究㊂*通讯作者㊂E -m a i l :w a n gf e i 0225@y e a h .n e t 2018年版‘骨关节炎诊疗指南“解读曹彭凯1,王晓猛2,白伟侠1,牛映祯1,王 飞1*(1.河北医科大学第三医院关节一科,河北石家庄050051;2.河北医科大学第三医院足踝外科,河北石家庄050051)[关键词] 骨关节炎;指南;解读 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2018.11.001[中图分类号] R 684.3 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2018)11-1241-03骨关节炎(o s t e o a r t h r i t i s ,O A )是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病,随着我国老龄化进程的加快,O A 越来越成为影响中老年人生活质量的重大问题,给患者㊁家庭和社会造成巨大的经济负担㊂2017年,中华医学会骨科学分会关节外科学组和‘中华骨科杂志“编辑部组织国内关节领域相关专家,对O A 诊疗指南进行了更新,并最终撰写出新版指南㊂新版指南综合了近年来O A 诊疗的最新进展,参考了国内外O A 诊疗指南,并充分考虑了中国特有的医疗㊁文化及经济特点,其发布必将极大地规范和提高我国医生对O A 的诊疗技术和水平㊂现就2018年版‘骨关节炎诊疗指南“的相关更新重点进行解读㊂1 流行病学相较于2007版指南[1],2018年版O A 指南[2]中流行病学得到了充分重视,采用了我国最新的流行病学研究数据,将不同关节的O A 区分开来,强调其发病相关因素差异㊁性别差异㊁地域差异以及区域特征,并进一步指出O A 增加心血管事件的发生率及全因病死率㊂这些流行病学内容的更新为我国O A 的诊疗与预防提供了明确的指导㊂具体更新内容如下㊂我国膝关节症状性O A 的患病率为8.1%;女性高于男性;呈现明显的地域差异,即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)较高,华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低㊂从区域特征来看,农村地区膝关节症状性O A 患病率高于城市地区㊂在城市人口中,手部关节O A 患病率男性为3%和女性为5.8%,髋关节影像学O A 患病率男性为1.1%和女性为0.9%,农村地区髋关节O A 患病率为0.59%㊂随着我国人口老龄化的加剧,O A 发病率呈逐渐上升的趋势㊂O A 可导致关节疼痛㊁畸形与活动功能障碍,进而增加心血管事件的发生率及全因病死率㊂尤其是症状性膝关节O A ,可导致全因病死率增加近1倍㊂导致O A 发病的相关因素较多:女性㊁肥胖和关节损伤是膝关节O A 发病的危险因素;性别㊁年龄及某些特殊职业是手部关节O A 发病的危险因素;性别㊁年龄是髋关节O A 发病的危险因素㊂髋㊁膝关节O A 的发病率均随年龄增加而升高,且女性发病率高于男性㊂2 诊 断2.1 影像学检查 除了O A 诊断的 金标准 X 线,M R I 和C T 成为O A 早期诊断和鉴别诊断的工具㊂O A 在M R I 上表现为受累关节的软骨厚度变薄㊁缺损,骨髓水肿,半月板损伤及变性,关节积液及腘窝囊肿㊂M R I 对于临床诊断早期O A 有一定价值,目前多用于O A 的鉴别诊断或临床研究㊂O A 在C T 上表现为受累关节间隙狭窄㊁软骨下骨硬化㊁囊性变和骨赘增生等,目前多用于O A 的鉴别诊断㊂2.2 新的诊断流程和诊断标准 新版指南中发布了全新的 骨关节炎的诊断与评估流程 ,采用标准的框架流程图图示,椭圆形代表开始及结束,菱形代表决策,矩形代表过程㊂经过优化㊁改良的诊断与评估流程图,充分考虑到了O A 多发生于老年人的疾病特殊性,使其对带病生存患者的评价更加科学直观,极大提高了临床效率㊂诊断标准方面,新版的指南参考了美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟定制的标准[1,3-7],充分考虑国内的实际情况,经骨科专家讨论后,髋关节O A 的诊断标准基本沿用了原版,而膝关节O A 的诊断标准中去掉了 关节液(至少2次)清亮㊁黏稠,W B C<2000个/m L ,同时还新增了指间关节O A 的诊断㊃1421㊃第39卷第11期2018年11月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .39 N o .11 N o v . 2018Copyright ©博看网. All Rights Reserved.标准㊂2.3临床分期近年来,临床研究在我国越来越受到重视,顺应这一潮流,虽各类O A分级方法目前对于患者的临床治疗并无明确的指导意义,但新版指南中诊断部分新增了临床分期一项内容,并提供了3种分期方法,分别依据临床特点㊁X线改变及关节镜下关节软骨损伤程度,为广大医务工作者的临床研究提供了方向㊂3治疗3.1整体治疗思路本次指南更新,治疗部分的更新是一大亮点,在整体治疗思路上首次提出了阶梯化的治疗理念和策略,并提供了阶梯化治疗示意图㊂金字塔底层为基础治疗,适用于所有O A患者㊂早期患者,依据患者的需求和一般情况,可选择适宜的基础治疗方案㊂病情加重,进入第二层药物治疗,在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上,选择正确的用药途径及药物种类㊂病情进一步加重,在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗,手术方案需依据患者病变部位㊁病变程度㊁一般情况以及自身意愿综合考虑㊂3.2基础治疗新版指南中,将原版指南中非药物治疗更新为基础治疗,强调其适用于所有O A患者,是病变程度不重㊁症状较轻的O A患者的首选治疗方式㊂指南对各自治疗方式的适用对象和目前争议均进行了详细的阐述,在原版的基础上更强调个体化治疗,大大丰富了这一部分的内容㊂①在原版 自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑㊁跳㊁蹲,减少或避免爬楼梯),减肥 的基础上,更加强调医疗宣教和指导的作用,新版指南建议:医务工作者应通过口头或书面形式进行O A知识的宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制,根据每日活动情况,建议患者改变不良的生活及工作习惯㊂②在运动治疗方面,新版指南综合国内外最新的相关研究,充分采纳了2012年发表的‘骨关节炎的康复治疗专家共识“[8]中推荐的国人O A患者运动治疗方案,提出在医生的指导下选择正确的运动方式,制定个体化的运动方案㊂推荐的运动治疗方法有:低强度有氧运动㊁关节周围肌肉力量训练(包括股四头肌等长收缩训练㊁直腿抬高加强股四头肌训练㊁臀部肌肉训练㊁静蹲训练㊁抗阻力训练)㊁关节功能训练㊂③在物理治疗和行动辅助2项内容中同样强调个体化的重要性,新版指南指出了不同治疗方法和行动辅助器械适用人群不同,不同患者的临床收益存在一定差异,强调不同治疗方法适用人群不同,患者应在医生指导下选择适合的治疗方式㊂同时,新版指南特别指出经皮神经电刺激㊁针灸及改变负重力线的辅助工具等治疗方法目前尚存在争议,建议谨慎选用㊂3.3药物治疗新版指南指出,在适宜的基础治疗方法之后,病情加重,进入药物治疗,应根据O A患者病变的部位及病变程度,内外结合,进行个体化㊁阶梯化的药物治疗㊂相较于原版指南,新版指南综合当前O A药物治疗的新理念和循证医学进展,对原版中已有的药物应用范围进行了优化,指出了目前存在的争议,同时也增添了一些新的治疗方式,如抗抑郁药㊁中成药等,这些更新对我国O A的治疗必将起到巨大的指导和规范作用㊂①与美国骨科医师协会㊁英国国家卫生与临床优化研究所等国际指南一致[9-11],新版指南同样将非甾体类消炎药(n o n-s t e r o i d a l a n t i i n f l a mm a t o r y d r u g s,N S A I D s)药物作为O A治疗最常用的药物,然而,随着对N S A I D s 药物临床研究认识的不断深入,指南着重强调了N S A I D s的上消化道㊁脑㊁肾和心血管疾病风险,同时对其在临床上的应用提出了更多的限制㊂如果患者心血管疾病危险性较高,应慎用N S A I D s类药物㊂同时口服2种不同的N S A I D s类药物不但不会增加疗效,反而会增加不良反应㊂而在其他镇痛药物中,新版指南指出,阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高,谨慎采用㊂②新版指南强调关节腔注射药物是侵入性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格无菌操作及规范操作㊂其中,糖皮质激素的应用限制更加严格,强调每年最多3次,注射间隔时间3~6个月㊂对于玻璃酸钠,虽然A A O S指南中不再推荐应用[9],但专家组讨论后认为其可改善关节功能,缓解疼痛,安全性较高,可减少止疼药物用量,对早㊁中期O A患者效果更为明显,建议根据患者个体情况应用㊂但指南同时指出玻璃酸钠在软骨保护和延缓O A疾病进程中的作用尚存争议㊂该部分中还新增了生长因子和富血小板血浆,指出其可改善局部炎症反应,并可参与关节内组织修复及再生,但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究,临床上对有症状的O A患者可选择性使用㊂③参考各个国内外指南的通行提法,新版指南中将原版中的 改善病情类药物及软骨保护剂 统称为 缓解骨关节炎症状的慢作用药物 ,指出这些药物有缓解疼痛症状㊁改善关节功能㊁延缓病程进展的作用,但不能延缓O A的进展㊂目前,该类药物对O A的临床治疗效果均尚存争议,临床上对有症状的O A可选择性使用㊂④新版指南在药物治疗中新㊃2421㊃河北医科大学学报第39卷第11期Copyright©博看网. All Rights Reserved.增了抗焦虑药和中成药,完善了O A的药物治疗体系㊂对于抗焦虑药,指出其可应用于长期持续疼痛的O A患者,尤其是对N S A I D s类药物不敏感的患者,可在短期内达到缓解疼痛㊁改善关节功能的目的㊂但应用时需注意药物不良反应,包括口干㊁胃肠道反应等㊂目前,尚需进一步的远期随访研究证明其在O A治疗中的作用,建议在专科医生指导下使用㊂而对于中成药,新版指南指出中药可通过多种途径改善关节功能㊁减轻疼痛㊁延缓O A的疾病进程,但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据㊂4手术治疗随着O A的不断加重,在基础治疗和药物治疗无效的前提下就需要进行手术治疗㊂手术治疗作为阶梯化治疗的最后一层,新版指南将其分为了两类,即修复性治疗(关节镜手术㊁软骨修复手术㊁力线矫正手术等)和重建治疗(关节置换术),强调手术方案需依据患者病变部位㊁病变程度㊁一般情况以及自身意愿综合考虑㊂新版指南详细阐述了各项手术的基本原理㊁适用范围以及临床效果,尤其是对人工关节置换,新版指南详细介绍了髋㊁膝㊁肩㊁肘及踝关节人工关节置换术中不同假体㊁不同术式的适应人群㊁翻修率以及15年生存率,更便于临床医师的应用以及对患者的宣教㊂5总结随着我国老龄化进程的不断加快和人民生活水平的不断提升,广大患者对O A的诊疗也提出了更高的要求,此时新版‘骨关节炎诊疗指南“的推出就显得尤为重要㊂新版指南为临床骨科工作者提供了重要的临床参考,必将极大地提高临床诊疗效率㊂尤其是在治疗方面,新版指南依据国内外最新的研究进展,提出了阶梯化㊁个体化的治疗理念,纳入了最新的治疗方案,同时也指出了一些治疗存在的争议㊂作为临床工作者,更应在指南的基础上结合临床实际情况,对O A的诊疗有一个综合且深入的认识,充分考虑患者的个体化因素,对其治疗方案有充分的认识,这样才能给患者带来最大的临床收益㊂[参考文献][1]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中华骨科杂志,2007,27(10):793-796.[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715.[3] A l t m a nR,A l a r cón G,A p p e l r o u t h D,e ta l.T h e A m e r i c a nC o l l e g eo f R h e u m a t o l o g y c r i t e r i af o rt h ec l a s s i f i c a t i o na n dr e p o r t i n g o fo s t e o a r t h r i t i so f t h eh i p[J].A r t h r i t i sR h e u m,1991,34(5):505-514.[4] A l t m a nR,A l a r cón G,A p p e l r o u t h D,e ta l.T h e A m e r i c a nC o l l e g eo f R h e u m a t o l o g y c r i t e r i af o rt h ec l a s s i f i c a t i o na n dr e p o r t i n g o f o s t e o a r t h r i t i s o f t h eh a n d[J].A r t h r i t i sR h e u m,1990,33(11):1601-1610.[5] A l t m a nR,A s c hE,B l o c hD,e t a l.D e v e l o p m e n t o f c r i t e r i a f o rt h e c l a s s i f i c a t i o n a n d r e p o r t i n g o f o s t e o a r t h r i t i s.C l a s s i f i c a t i o no fo s t e o a r t h r i t i s o ft h e k n e e.D i a g n o s t i c a n d T h e r a p e u t i cC r i t e r i aC o mm i t t e e o f t h eA m e r i c a nR h e u m a t i s m A s s o c i a t i o n[J].A r t h r i t i sR h e u m,1986,29(8):1039-1049. [6] Z h a n g W,D o h e r t y M,L e e bB F,e t a l.E U L A Re v i d e n c e-b a s e dr e c o mm e n d a t i o n sf o rt h e d i a g n o s i s o fh a n d o s t e o a r t h r i t i s: r e p o r t o f a t a s k f o r c e o f E S C I S I T[J].A n nR h e u m D i s,2009,68(1):8-17.[7] Z h a n g W,D o h e r t y M,P e a tG,e ta l.E U L A Re v i d e n c e-b a s e dr e c o mm e n d a t i o n s f o r t h ed i a g n o s i so fk n e eo s t e o a r t h r i t i s[J].A n nR h e u m D i s,2010,69(3):483-489.[8]周谋望,岳寿伟,何成奇,等.‘骨关节炎的康复治疗“专家共识[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(12):951-953.[9] M c G r o r y B,W e b e r K,L y n o t t J A,e t a l.T h e a m e r i c a na c a d e m y o f o r t h o p a e d i c s u r g e o n s e v i d e n c e-b a s e dc l i n i c a lp r a c t i c e g u i d e l i n e o n s u r g i c a lm a n a g e m e n t o f o s t e o a r t h r i t i s o ft h ek n e e[J].JB o n e J o i n t S u r g A m,2016,98(8):688-692.[10] B r u yèr e O,C o o p e r C,P e l l e t i e r J P,e t a l.A n a l g o r i t h mr e c o mm e n d a t i o n f o r t h em a n a g e m e n t o f k n e e o s t e o a r t h r i t i s i nE u r o p e a n d i n t e r n a t i o n a l l y:ar e p o r t f r o ma t a s kf o r c eo f t h eE u r o p e a n S o c i e t y f o r C l i n i c a l a n d E c o n o m i c A s p e c t s o fO s t e o p o r o s i s a n d O s t e o a r t h r i t i s(E S C E O)[J].S e m i nA r t h r i t i sR h e u m,2014,44(3):253-263.[11] M c A l i n d o n T E,B a n n u r u R R,S u l l i v a n M C,e ta l.O A R S Ig u i d e l i n e s f o r t h e n o n-s u r g i c a l m a n a g e m e n t o f k n e eo s t e o a r t h r i t i s[J].O s t e o a r t h r i t i sC a r t i l a g e,2014,22(3):363-388.(本文编辑:赵丽洁)㊃3421㊃曹彭凯等2018年版‘骨关节炎诊疗指南“解读Copyright©博看网. 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