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烧伤病人的护理查房烧伤病人的护理查房1、病例介绍男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。
查体：T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。
入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。
诊断：80%II-III烧伤2、护理问题（1）有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关（2）体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关（3）皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关（4）自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关（5）营养失调低于机体需要量（6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。
3、护理措施（1）维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅：患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。
②吸氧：给予鼻导管或面罩给氧。
③床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。
④严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。
每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。
⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。
而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。
故必须予以湿化。
湿化液滴速5滴/分，24h 约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。
护理查房（一）:烧伤患者的护理护理查房类别：整体护理查房时间：8月21日地点：主任办公室主持人：何美萍参加人：护士长：我想对这次护理查房提几点希望。
首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。
通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。
护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。
责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于8月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。
神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。
入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。
现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。
疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。
护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。
1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。
2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。
3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。
小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄)烧伤的程度的判断方法常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。
烧伤患者的护理查房一·查房记录：患者，男，64岁。
因火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时由急诊以“全身多处烧伤”收入住院。
二·病史：火焰烧伤致全身多处疼痛3+小时。
否认药敏史及既往病史。
三·现在症：头面部、颈部、胸部、双上肢烧伤后疼痛，局部水肿，口渴，小便短赤，大便未解。
四·体格检查:T36.5℃P66次/分R 24次/分BP170/96mmHg神识清楚，体查欠合作，表情痛苦，被动体位；头面部、颈部、胸部、双上肢可见烧伤创面，皮肤焦黑，创伤面积约20%，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；颈软；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率66次/分，律齐无杂音，无病理性杂音；腹平软，左腰背部皮肤肿胀明显，可见皮肤挫伤，无腹肌紧张，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分；无移动性浊音。
双足背软组织水肿。
双下肢可见皮肤挫伤。
创缘正常皮肤稍红肿。
舌质红，苔黄，脉洪。
五·实验室检查六·中医诊断：烧伤（热毒伤津证）西医诊断：①全身多处火焰烧伤（头面部、颈部、胸部、双上肢，20%，深Ⅱ度）②多发肋骨骨折③L1椎体骨折七·中医辨证：患者以全身多处火焰烧伤主症，辨病为烧伤。
结合患者目前创面红肿，局部水肿，口渴，小便短赤。
舌质红，苔黄，脉洪。
辩证为热毒伤津证。
八·诊疗计划：1.普外科护理常规、一级护理、流质饮食，告病重；2.完善相关检查辅助治疗；3.予以抗炎、护胃、补液及营养支持等治疗；4.烧伤清创换药。
5.中医治法：泻火解毒，养阴生津；方药：黄连解毒汤合清瘟败毒饮：木香10g 青皮10g 茴香10g 枳壳10g 槟榔10g 三棱10g 莪术10g 银花15g用法：水煎、日一剂、分两次口服九·中医护理特色技术运用:湿润烧伤膏，紫草烧伤膏等十·护理诊断及相关性问题1.皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合2.体液不足与烧伤后体液大量丢失有关预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期3. 营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关预期目标：病人营养得到改善，体重稳定4.有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关预期目标：病人未发生感染的并发症5.自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关预期目标：病人认同自我，情绪稳定6.知识缺乏预期目标：病人能了解疾病相关知识7.潜在并发症：应激性溃疡预期目标：病人未发生应激性溃疡十一·中医护理措施1.保持呼吸道通畅（1）鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
护理查房:烧伤患者的护理
护理查房类别：整体护理查房
时间：2017年8月21日
地点：主任办公室
主持人：何美萍
参加人：
护士长：我想对这次护理查房提几点希望。
首先，能对病人的基础病的病因有所了解，并给与了相应的护理。
通过这次护理查房后护士对病人的护理有一个完整性概念，最重要的是让护理查房不流于形式。
护士长：首先责任护士介绍一下患者的病情。
责任护士：患者陈思茹，女，19岁，因半小时余前被火焰烧伤致颜面、颈、右前臂部潮红，刺痛，睁眼困难，于2017年8月17日由家人送我院就医，门诊以“全身多处烧伤”收住我科，烧伤以来，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院诊断：全身多处烧伤。
神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颜面、颈、右前臂部潮红、肿胀，未见皮肤破损及水泡，头发、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分烧焦，结膜无水肿，口腔粘膜无水肿，耳部无烧伤。
入院后立即予桐叶烧伤油烧伤换药，并予抗感染、消肿等对症支持治疗。
现患者入院第5天，一般情况良好，生命体征平稳，无畏寒发热，睡眠、饮食尚可，二便通畅。
疼痛基本消除，颜面部肿胀逐步消退，肤色潮红逐步淡化，继续活血换药等对症治疗。
护士长：刚才责任护士给我们介绍了患者的病情以及告诉我们患者烧伤面积8％，这么大的烧伤面积我们是如何计算的呢？它的计算方法以及深度划分的依据是什么？
燕红：烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。
1、新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。
2、手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。
3、小儿头大，肢体较小，需用下列公式计算。
小儿的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋（12－年龄）臀部及双下肢面积％＝46－（12－年龄)
烧伤的程度的判断方法
常用三度四分法，将灼伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°
（1）Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。
有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。
3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。
（2）Ⅱ°烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。
浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健在。
因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。
若无感染等并发症，约2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期内可
有色素沉着，皮肤功能良好。
深Ⅱ°者伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。
因变质的表层组织稍厚，水泡较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。
去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。
若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。
（3）Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。
皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。
创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。
感觉消失，皮温低。
自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。
不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。
Ⅰ°容易识别，浅Ⅱ°、深Ⅱ°与Ⅲ°不易立即判断。
由于热力不均匀，不同深度之间可有移行区，如创面发生感染或并发休克，可加深损伤深度。
4．烧伤分度
（1）轻度烧伤：Ⅱ°以下烧伤总面积在9%以下；
（2）中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%；
（3）重度烧伤：总面积30%～49%或Ⅲ°烧伤面积10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；
（4）特重烧伤：总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上或已有严重并发症。
护士长：说得很详细。
那我们根据燕红以上所说的，该患者应该划分为几度烧伤？为什么？
黄梦琴：该患者属于中度烧伤。
因为他的Ⅲº烧伤不足10％，已经符合中度烧伤。
护士长：是的。
回答对了。
我们大家都知道，烧伤病人病理转归三期中感染期所占时间最长。
白细胞增长幅度很大，我想问问白细胞的正常值是多少？
张琴：白细胞的正常值是4-10×109／L 。
护士长：烧伤病人由生病到转归要经过1、休克期2感染期3、康复期。
那么我们大致知道伤口的处理方法有哪几种呢？
欧春萍：：烧伤病人伤口处理的方法：暴露、包扎、湿敷、半暴露、浸浴
暴露：使创面渗液及坏死组织干燥或成痂，以暂时保护创面。
头面、颈、会阴、臀部应用暴露。
包扎：以保护创面减轻疼痛，创面渗液可被敷料吸收引流充分，包扎可使创面保持湿润，有利于创面修复。
四肢、关节部位宜用包扎。
湿敷：可使创面上的脓液、脓痂、坏死组织得以引流与清除，减少创面菌数，多用于肉芽创面、植皮前准备。
加速创面清洁。
半暴露：是用单层药液或薄油纱布粘附创面，任其暴露变干。
用以保护肉芽面或去痂后的Ⅱ度创面，固定植皮片，控制创面感染等。
浸浴：1、比较彻底的清除创面脓汁及松动的脓痂和坏死组织。
2、可减少创面细菌与毒素。
3、使痂皮焦痂软化，促进分离，便于剪痂，及有利于引流痂下积脓。
浸浴能软化焦痂，便其分离，有利于早期消灭创面。
护士长：我相信该患者在我们如此精心护理下一定会早日康复的。
那么最后我们应该如何给患者做出院指导呢？
黄思：1. 初愈的烧伤创面表皮薄嫩，应该避免外伤，皮肤很痒时，不可过度磨擦和搔痒，勤剪指甲，小水泡形成后不能挤压，会自行吸收，如破溃，可涂碘伏。
2. 注意皮肤清洁，保护创面新生皮肤，病人每日用1：5000高锰酸钾溶液清洗，或用75酒精及消毒石蜡油交替擦洗，有预防破溃及感染的作用。
3. 坚持温水（38—39）浸浴，浸浴时应先将浴盆进行消毒处理，浸浴中以柔软的毛巾涂以中性浴液轻拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要损伤表皮，同时要注意活动烧伤各关节部位，为防止虚脱，浸浴时间不宜过长，一般为30分钟。
4. 皮肤瘙痒及闷热的处理；愈合皮肤可能出现瘙痒，这是烧伤后常有的现象，勿着急，勿乱抓，创面可涂润膏保护，夏天局部采用冰敷可使症状缓解，室内可装空调。
5. 治愈的创面或植皮手术后的肢体，按医护人员的交待及时使用合适的弹力中弹力绷带，每日连续加压包扎（大于23小时），坚持半年以上（小儿10个月以上），以预防或减轻瘢痕增生的程度，使用时避免擦破皮肤，如有皮肤破损，即停止使用，愈合再使用。
6. 深度烧伤后，瘢痕挛缩或关节活动受限，日久肌肉萎缩关节强直，因此，必须做好关节伸屈，旋转等功能锻炼，活动初期，范围不要过大，用力不要过猛，循序渐进地加强活动量。
7. 烧伤瘢痕挛缩所致日常生活或职业操作受限的病人，应坚持日常生活，（如起床，洗漱，饮食，入厕，行走等），和职业操作（如持锤，持锯，切菜，拖，抹桌，书写，打字，绘画，编织等）训练，训练时除得到医护人员的指导外，最关键是要树立信心，从易到难，循序渐进，坚持训练。
8. 尽量避免一切不利因素的刺激，如尘埃，吸烟，晒太阳，出汗，激烈活动等。
9. 注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白质，高维生素饮食，如牛奶，鸡蛋，鸡鸭，鱼肉，蔬菜，水果等。
10. 病人亲属的情结对患者的心理状态会产生很大的影响，应给予精神上、生活上无微不至的关心，使其保持有规律的生活和健康的心态。
护士长：这次护理查房大家准备充分，能正确处理各项在实际护理过程中遇到的一些问题。
希望今后能把理论落实到实际中，，做到重点突出、层次清晰，使我们的护理工作更加完善。
本次查房围绕着烧伤患者几个常见并发症以及在护理过程中常遇到的一些护理问题而展
开的。
经过这次查房，大家应当更加清楚在这类患者的治疗过程中护理重点及处理方法。
谢谢各位！。
