烫伤患者的护理查房

Ⅱ度烫伤 ①浅Ⅱ度烫伤：局部红肿 明显，有大小不一的水疱形成，内含 淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或 含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破 并掀开后，可见红润而潮湿的创面， 质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩 张、充血的毛细血管网，表现为粒状 或脉络状，伤后1～2d后更明显。
② 深Ⅱ度烫伤：局部肿胀，表皮较 白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏 死表皮去除后，创面微湿、微红或白 中透红、红白相间，质较韧，感觉迟 钝，温度降低，并可见粟粒大小的红 色小点，或细小树枝状血管，伤后1 ～2d更明显。
2019/6/2
Ⅲ度烫伤 又称焦痂性烫伤。局部苍白、 无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。 透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ度细 而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层 中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧 皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有 时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫 伤所致的Ⅲ度烫伤，需待焦痂稍干燥后方 才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无 疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ度烧伤，坏死 表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基 底呈白色，质较韧。
Ⅳ度烫伤 黄褐色或焦黄或炭化、 干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢 （指）或皮瓣修复。
• 护理问题：皮肤完整性受损：与烫伤导致 皮肤破损有关
• 护理目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 。
• 护理措施：1.保持局部皮肤清洁，定时使用 外用药涂擦创面。
• 2.遵医嘱使用抗生素。 • 护理评价：创面正在逐步恢复中。
伤。是因为皮肤长期接触高于体温的热物 品而造成的烫伤。接触70度的温度持续一 分钟，皮肤就有可能被烫伤，而皮肤接触 60度的温度持续五分钟以上时，也有可能 造成烫伤，这种烫伤就称为低温烫伤。
烫伤分级： Ⅰ度烫伤 又称红斑性烧伤。局部
干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～ 5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、 脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。
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护理问题：疼痛，与烫伤损伤皮肤有关
护理目标：患儿疼痛不适减轻
护理措施：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及
患者所能够忍受的范围。
2 、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿 片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定（布桂嗪） 、平痛新（奈福泮）、消炎痛（吲哚美辛）栓等。 若不能缓解，在此基础上，加弱阿片类镇痛剂， 如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿 片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等， 现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到 72小时。
（3）包扎：用消毒纱布或清洁布块包扎伤口 ，小伤口也可不包扎，但都要注意保持创 面清洁干燥，创面结痂前尽可能不要着水 。 （4）感染创面的处理： 如果创面发生感染 ，可用生理盐水先将伤口洗净再涂以紫药 水，每天或隔天换药1 次。对皮肤及表浅 软组织早期化脓性炎症，敷药数次，即可 见效。
效果评价：病人创面未发生感染。
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5.（1）清创：用生理盐水溶液冲洗创面， 在家可用淡盐水（1000 毫升凉开水中 加食盐9 克，浓度约0.9％）冲洗创面， 达到清创的目的。
（2）消毒 ：可用碘酒、酒精棉球消毒 伤口周围，沿伤口边缘向外擦拭，注意 不要把碘酒、酒精涂入伤口内，否则会 引起强烈的刺激痛。
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典型病例：
患儿，王ⅹⅹ，1岁5个月，因不慎被开 水烫伤双足入院，入院时T36.3℃，P92次/ 分，R21次/分。查体见双足烫伤，表皮破 溃，基地红润。诊断为双足14%Ⅱ°烫伤。 入院后遵医嘱予抗感染、创面涂擦康复新 液及护理膜，现患儿创面予纱布垫包扎。
烫伤的定义及分级
烫伤Байду номын сангаас定义： 烫伤常见的为低热烫伤，亦称为低温烫
2019/6/2
• 护理问题：潜在并发症，有感染的危险： 与烧伤时皮肤、组织受损，创面污染，抵 抗力下降有关。
• 护理目标：病人未发生感染。 • 护理措施：1.病室应每日消毒。 • 2.遵医嘱使用抗生素，保持适宜的温湿度。 • 3.加强营养，增强机体抵抗力。 • 4.保持局部皮肤清洁，定时涂擦烫伤药。