基层医院老年急性重症胆管炎的外科诊疗体会

急性重症胆管炎65 例诊治经验点滴体会摘要】目的外科领域中外科感染最常见，病种甚为复杂，治疗不当，导致全身化脓性感染，后果严重，其中急性重症胆管炎，早期治疗不当或贻误诊治，保守疗效极差，会危及病人的生命，后果更严重，值得高度警惕，特别是我们基层同道者，认真学习，不断总结经验，精益求精，吸取教训。

方法我院近5 年来外科收治供急性梗阻性化脓性胆管炎65 例，现其治疗经过总结如下；结果手术治愈52 例，占80 ℅ . 死亡8 例，占12.3 ℅，好转2 例，中转3 例，供占7.7 ℅。

【关键词】急性重症胆管炎早期诊治【中图分类号】R657.4+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0130-021 临床资料1.1 一般资料本组65 例患者中，男性38，女性27 例。

年龄30-72 岁，平均52 岁。

全部病例均为急症入院。

发病距就诊最短24 内小时35 例，超过48 小时者30 例。

既往有胆石症者44 例，占67.6 ℅，其他原因21 例，占32.3％。

首次发病者28 例，占43 ℅。

1.2 临床症状及体征本组病例均有明显的右、中上腹疼痛，发烧，腹部绞痛伴恶心、呕吐者占多数。

中上腹局限性腹膜刺激症者43 例，占66.1％，弥漫性腹膜刺激征者6 例，占9.2％ . 有黄疸者42 例。

64.6 ℅ . 有中毒性休克者38 例，占58.4 ℅。

入院时体温超过39.5 ℃者54 例，占83 ℅。

有典型c h a r c o t 三联征者29 例，占44.6 ℅。

有charcot 五联症5 例，占7.6 ℅。

实验室检查白细胞计数＞ 20×109 ／ L48 例占73.8％。

＜ 10×109 ／ L17 例，占26.1％。

B 超、C T 以及术中确诊：结石性胆囊炎伴胆总管结石31 例，占47.63％，胆管结石12 例，占18.4％。

胆道及邻近器官肿瘤8 例，12.3％，其他蛔虫及胆管先天疤痕性梗阻5 例，占7.6％。

急性重症胆管炎（ACST）是胆道系统疾病中最危险的一种急腹症，发病急，病情凶险，如若不及时处理或处理不当，死亡率高，特别是老年人由于其生理功能和抗病毒能力都下降，对炎症的应激反应差，同时通常合并其他内科疾病，所以治疗更为困难，本科自1999年12月至2011年12月收治老年ACST患者36例，现就老年ACST治疗体会报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本组36例患者中男21例，女15例，年龄60~91岁，平均71岁，从发病到手术时间6~72h，平均28h。

诊断均符合1983年全国肝胆管结石专题讨论会制定的急性重症胆管炎（ACST）的诊断标准[1]。

所有患者都有夏科氏三联征，其中Reynold 五联征者12例。

本组患者中有并存疾病者21例，其中糖尿病16例，高血压14例，慢性肺源性心脏病7例，冠心病6例，肝硬化2例，肾功能不全2例。

本组患者中8例既往有胆管手术史。

1.2治疗方法入院后立即给予补液、抗休克、抗感染、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡等综合治疗，均于3~12h内进行手术治疗。

23例行胆总管切开T管引流术，9例行胆囊切除加胆总管切开T管引流术，1例行胆总管十二指肠吻合术，1例行单纯胆囊造瘘术，非手术治疗2例。

2结果本组共死亡6例，其中非手术治疗2例均死亡，手术治疗34例中死亡4例，分别死于多系统器官功能衰竭（MSOF）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和中毒性休克。

3讨论3.1老年ACST的临床特点3.1.1临床表现与病情严重程度不一致由于老年人机体反应能力差，腹痛、发热和白细胞升高都不如青年人明显，腹膜刺激征较轻，所以老年ACST患者通常就诊晚，早期诊断困难，待出现高热、剧烈腹痛、血压下降时治疗已经相当困难。

3.1.2术后并发症多由于老年人通常合并一种或多种内科疾病，ACST可诱发和加重并存疾病，降低患者的手术耐受能力。

3.1.3病程进展快ACST是胆管疾病中较常见的严重并发症，它起病急骤，病变进展快，易发生休克，特别是老年ACST患者休克发生率可高达69.9％[2]，并且一旦发生休克后病死率显著升高[3]。

高龄急性重症胆管炎诊治体会关键词高龄急性重症胆管炎随着生活水平和平均寿命的提高，高龄人急性重症胆管炎(ACST)的发病率在增高，具有起病急、发展快、病情重的特点，病死率高，居良性胆道疾病首位，解除胆道梗阻是抢救成功的关键所在。

现总结近10年来，我院治疗的60岁以上ACST病人28例的体会，现报告如下：1 临床资料1.1 一般资料1996年至2005年共收治60岁以上ACST病人28例，男19例，女9例，年龄60—75岁，平均66.5岁。

全部符合1983年中华医学会重庆会议提出的ACST诊断标准。

1.2 临床表现28例均有腹痛，恶心呕吐25例，高热22例，黄疸20例，休克10例，神经系统症状8例，腹膜刺激征17例。

均有胆道病史，其中16例有胆道手术史。

1.3 治疗方法患者入院后急诊手术17例，经保守治疗6小时无效，转手术治疗11例。

胆总管探查引流术15例，胆总管探查引流、胆囊切除术6例，胆总管探查、胆总管十二指肠吻合4例，胆囊造口术2例，胆总管探查1例。

2 结果全组治愈18例，好转8例，死亡2例。

3 讨论在我国引起ACST的最常见原因是胆道结石，其次胆道蛔虫和胆道狭窄、胆管壶腹部肿瘤等，基本病理改变为胆道完全梗阻和胆道化脓性感染。

高龄ACST病人有其特点：①病情比较复杂、多样。

大多均有多年胆道疾病和胆道手术史，且往往合并一种或多种内科疾病，如心血管病、脑血管病、糖尿病、肺部疾病等，而ACST本身就是一种严重性疾病，因病人各重要脏器生理性退化，免疫力低，虽手术理想，也很易发生并发症。

②老年人对炎症反应迟钝，发生ACST时临床不典型，腹痛不剧烈，腹膜刺激征不明显，无高热，白细胞计数不高等。

不要因一些症状不典型而轻易否定，需综合分析做出诊断。

③病情发展快，变化快，死亡率高。

因胆道感染往往有两种甚至三种以上细菌感染，主要为G -杆菌和G +菌感染，一般早期即存在G -杆菌内毒素血症，G -菌休克发生率高，甚至出现AODS，病死率高，黄志强教授报告其病死率达25%。

基层医院老年急性重症胆管炎的外科诊疗体会674600云南省维西县人民医院外科650021云南省第二人民医院肝胆外科摘要目的：探讨基层医院的老年重症胆管炎（acst）的外科诊疗问题。

方法：回顾分析54例老年重症胆管炎患者的临床资料。

结果：54例患者中手术治疗42例，死亡5例，保守治疗12例，死亡7例。

结论：积极控制感染和预防并纠正休克，准确掌握手术时机和选择适当的治疗方法是降低病死率的关键。

并且在术中应创造有利条件为转上级医院做好准备。

关键词重症急性胆管炎手术治疗老年人doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.076急性重症胆管炎（acst）作为胆道感染中最严重的疾病之一，通常临床表现为发病急、变化快、并发症多、病情重、死亡率高等相关特点。

随着我国人口老龄化以及老年人生活方式的变化，老年acst的发病率逐年增高，已成为老年急腹症的常见原因之一，其发病率在部分医院急腹症中位列首位，超过了急性阑尾炎【sup】［1］【/sup】。

基层医院由于缺乏ct、内镜等设备，以及就诊人群文化素质较低等因素，故诊疗手段落后、水平相对低，对老年人acst诊治相对棘手，处理这类病人时存在很大风险。

本文对我院2001年12月～2009年12月诊治的54例老年急性重症胆管炎的临床资料进行回顾分析，探讨老年acst的临床特点、治疗方法及预后。

报告如下。

资料与方法一般资料：本组54例，男18例，女36例；年龄60～89岁，平均71.4岁。

合并有高血压、冠心病、慢支肺气肿、慢性心功能衰竭、陈旧性心肌梗死、糖尿病等内科疾病38例次，有胆道手术史5例。

通过b超检查发现合并肝内胆管结石13例，胆囊结石36例。

病因：肝胆管结石46例，胆道蛔虫6例，胆管下端狭窄（胆管癌？）2例。

临床表现：本组病例均有不同程度的腹痛、腹胀、畏寒发热、黄疸等表现，均符合acst的诊断标准【sup】［2］【/sup】，有中毒性休克21例（38.89%），精神异常6例。

基层医院老年重症胆管炎治疗体会急性重症胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)，是一种发病凶猛.变化极快.并发症多，处理棘手的常见外科危重症，往往临床症状不典型，加之老年患者全身重要脏器功能衰退.代偿功能差，容易延误诊断和治疗，病死率高。

因此采取及时有效的救治措施，降低死亡率，成为胆道外科急需解决的问题。

2005年1月～2010年5月，收治60岁以上的ACST患者89例，对其临床资料分析如下。

资料与方法一般资料：本组患者89例，男43例，女46例，年龄63～76岁，平均69岁。

70岁以上患者46例(51%)，既往有胆系病史者55例(61.2%)，有胆道手术史20例(22.5%)，初次发病24例(27%)。

全部病例存在不同程度的肝功能损害，所有患者行肝胆B超.CT检查，均示胆总管扩张，急性结石性胆囊炎并胆总管结石55例，单纯胆总管结石44例，并存内科疾病高血压30例，冠心病19例，心衰8例，慢性阻塞性肺气肿27例，糖尿病5例。

治疗方法：本组开放手术74例行胆总管切开取石，T型管引流术72例，胆肠吻合2例，保守治疗15例。

结果本组89例中，行手术治疗74例，治愈64例.好转10例.死亡10例(13.5%)。

保守治疗15例，好转8例，无效2例，死亡4例(20%)。

讨论青海地区海拔高，老年人合并呼吸系统.心血管系统疾病较多，发生重症胆管炎后，原有基础疾病加重，伴随疾病病情发作或加重，易造成休克，多脏器功能衰竭，所以死亡率高。

老年急性重症胆管炎特点：①老年人的机体处于衰退状态，对感染的应激性和抵抗力降低，腹痛.发热.腹膜刺激征表现不如青壮年，故多数老年急性胆道感染易发展成ACST，本组50例患者临床表现与病理严重程度不吻合，术中发现胆囊化脓.坏疽，但患者临床无发热.明显腹痛，出现临床表现与病情分离，故不能将腹痛.发热.腹膜刺激征作为ACST的主要依据。

老年患者即使不完全具备Charcot三联征至Reyenola五联征，也不能排除本病的可能，对老年患者出现腹痛.感染.白细胞增高及严重黄染者，即使未出现休克或精神症状也应考虑ACST。

膜缘后1.0mm之巩膜面作一约6.0mm反眉状半层巩膜切口,并作隧道至透明角膜约1.0mm处刺入前房,注入粘弹剂,截囊,向两侧扩大切口至8.0mm左右,充分水分离和水分层,将核旋拨入前房,圈垫式劈核将核劈成两块,逐一娩出[1]。

用注吸器吸尽皮质。

注入粘弹剂,植入直径5.5mm 的后房型人工晶体。

冲洗粘弹剂,一般不需缝合,结膜下注射庆大霉素和地塞米松关闭结膜切口。

2　结果150例156眼,术后视力都有不同程度提高,其中术后第1天裸眼视力0.3～1.0为134例139眼;指数/1m为6例6眼;散光为10例11眼,平均0.75D。

角膜轻度内皮水肿10例12眼,占7.7%,1d～7d后透明;房水浑浊,术后1d～7d 好转;一过性高眼压8例,用药后正常,未留下并发症;瞳孔圆形147眼,占94.2%,术后全部病例前房形成良好,伤口一期愈合。

3　讨论白内障是眼科常见病,唯一首选的治疗方法还是手术。

随着眼科显微手术技术的不断发展和现代囊外术的普及,手术方法也不断改进。

近年来,大切口白内障逐渐被小切口所替代。

超声乳化手术是小切口的代表,具有时尚先进性,但我国由于经济条件不允许,尤其是基层医院,大部分医院无力购买超声乳化设备。

另外,临床就诊的患者大多为成熟期或过熟期白内障,不适合超乳。

而小切口手法碎核技术不需昂贵设备,操作简便,损伤轻,疗效好,并发症少,恢复快,不受晶体核硬度影响,对超乳难以完成的硬核也能顺利完成,适应证广泛,可达到与超乳手术相同的效果。

综上所述,利用小切口手法碎核技术,无需昂贵设备,术后恢复快,操作简便[2],是一种特别适用于基层医院的手术方式。

参考文献:[1]　李一壮,刘爱萍,陈晖,等.圈垫式劈核技术再白内障摘除手术中的应用[J].中华眼科杂志,2002,38:7282730.[2]　袁桂琴.人工晶体植入术图谱[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1998:89.(收稿日期:2008207213)基层医院外科治疗老年急性胆囊炎的经验总结史力群(常州市新北区孟河人民医院,江苏常州213138)[摘　要]目的:总结老年人急性胆囊炎在基层医院的治疗经验。