2016年第2季度科室质控工作会议

2016年第二季度护理质量持续改进工作总结本季度，护理部严格按《松桃县中医院护理质量标准》每月对各护理单元进行了护理质量考核，针对护理工作中存在的共性问题，护理部组织召开了质控会议，总结分析了本季度护理工作中的主要成绩及存在的问题，并针对工作中存在的问题进行了讨论分析和整改。

一、开展的工作1、5.12护士节活动3、本季度护理质控：①急救药品、物品②基础护理③消毒隔离④护理文书书写质量（运行、终末、归档病历）⑤分级护理质量⑥危重患者护理质量⑦病区护理质量⑧优质护理服务质量⑨护理安全质量⑩中医特色护理质量。

4、重点科室（ICU、供应室、新生儿科）护理质控。

5、每月各科室护士长工作质量考核。

6、护理业务培训6次，护理大查房1次，护理操作考核3次，院感培训1次。

7、全院护理人员单人徒手心肺复苏术考核。

8、不定期进行护理行政查房。

9、上报难免压疮46例（发生院内压疮1例），护理不良事件39例。

10、第二季度满意度调查。

11、压疮现患率横断面调研一次。

12、新招聘护理人员9名，进行了岗前培训、考核，分配到相应临床科室。

二、质量评价本季度对全院各护理单元进行了护理质量检查及重点部门（供应室、ICU、新生儿科）工作质量检查，季度患者满意度调查，均以100分制计分法计算。

三、存在问题（一）基础护理质量1、患者头发脏乱；患者胡须长，口腔有异味；患者指甲过长；足部有污垢；皮肤有胶布痕迹；2、床单位不整洁；3、输液卡签字字迹不清晰（二）消毒隔离质量1、注射器未及时毁形；锐器未弃于锐器盒内2、空气消毒提前登记（三）急救药品、物品质量1、一次性压舌板包装破损（四）危重患者护理质量1、管床护士不知晓患者阳性体征、疾病潜在并发症、患者主要病情2、患者床单位欠整洁，指甲长；患者未取治疗所需体位3、护理记录中防褥护理无皮肤情况交接；4、床头卡饮食与医嘱不相符（五）病区护理质量1、病区走廊有烟头，烟熏味较重；治疗室抽屉内物品摆放不整齐2、病房无病人意见征求本3、治疗室三氧机消毒登记不规范；冰箱内高危药品无标识4、床单位较脏（六）护理文书书写质量1、患者临床路径未及时执行2、住院离院责任书欠完善，告知书欠规范3、出（入）院评估表欠规范；术后护理记录未及时；用药后护理记录无体现；护理记录与医嘱不相符、与三测单不一致4、护理文书有错别字，存在拷贝现象5、三测单填写不规范，如药物过敏史在三测单上未体现（七）优质护理服务质量1、责任护士对病人病情欠掌握；入院宣教不全面；未按护理级别巡视病房；对病人未实施健康指导2、患者及家属不知晓责任护士、护士长、自己的护理级别3、病房环境欠整洁，床单位欠清洁；病室物品放置不合理4、排班欠合理（八）护理安全质量1、患者未佩戴手腕带2、护士未及时巡视病房；未坚持药物现配现用制度（甘露醇）3、患者阅览表上未标识级别护理4、一次性注射器未及时毁形（九）中医特色护理质量1、患者饮食指导及情志护理欠到位；辩证施护（情志护理）不到位；用药护理及健康宣教不到位2、护士对中医护理保健操欠熟练；（十）重点部门工作质量1、ICU：基础护理落实不到位，病人胡须长，口腔欠清洁；输液完未及时更换；留置针未标识留置开始时间2、新生儿科：护理质控本未及时记录；各种仪器设备未挂操作说明；院感监测无记录3、供应室：特殊污染物品回收时未注明污染标记（十一）患者满意度调查1、入院未介绍病房环境及医院制度；未介绍主管医生、护士2、患者不知道护士长及管床护士；不知道疾病饮食情况；有问题求助护士长时，不能够引起重视，不能及时得到解决3、护士不能主动做健康指导、主动给予患者帮助及与患者谈心；住院期间未更换床单、被罩、枕套；未整理床铺4、病房电视机空调不好用；东西没有地方放；医院急救车速度较慢；厕所不干净，水太小；西药房态度差5、患者对护理工作总体感觉较满意（十二）分级护理1、护士对特级护理、一级护理、二级护理护理要点及一级护理的适用对象掌握欠全面；2、责任护士不知道患者病情观察要点及护理要点、不掌握患者阳性体征；入院介绍不全面3、床单位欠清洁；患者指甲长、头发欠清洁；未按医嘱巡视病房4、护理文书书写欠规范，记录缺管道护理描述；饮食指导未做患四、原因分析1、护士长监管不到位，急救药品、物品及护理不良事件管理疏漏。

《第二季度医疗质量与安全工作会议纪要》6月26日下午xxx院长主持召开医疗质量与安全工作会议，医疗质量管理委员会和医疗安全工作管理委员会成员参加会议。

会议汇总了第一季度工作情况，对存在的问题提出了改进措施，并提出了第二季度工作计划。

1、对第一季度急诊科两起医疗差错引发的纠纷做了处理，要求各临床医技科从中吸取教训。

要严格按照诊疗常规操作，要加强对未取得执业医师证书的医务人员指导带教，不得让其独立操作。

同时再次强调急（门）诊病历书写的重要性。

2、上半年的合理用药工作做得较好，临床药师做了大量的工作。

抗生素的使用、一类切口预防使用抗生素，比以往更规范，辅助性用药滥用现象也大量减少。

但门诊部抗生素使用率仍然居高不下，今后要加强门诊部合理用药的管理工作。

3、要认真贯彻医改工作相关规定精神，严格执行医保规章制度，但一切都必须以保证医疗质量安全为前提。

hs系统和电子病历系统还存在较多问题，在临床工作中带来一些不便，应加强同信息科沟通联系，解决问题。

对患者要耐心解释，请予谅解。

4、质控科要继续加强落实医疗质量安全管理制度的督查，可做单项重点督查，特别是沟通告知签字工作必须做细，不能因为工作忙而松懈。

要通过科主任传达到每一位医务人员。

5、病历质量存在较大问题，不能及时完成病历，不能及时归档病历，已成为普遍现象，存在很大的安全隐患。

客观上有因为病人多工作忙，主观上也有因为一些医生思想松懈工作作风涣散。

要求各科主任应引起重视，加强病历质量安全教育，对每天入住院病人适当调配给各住院医师，工作量合理分摊。

6、急诊科管理是第三季度的重要工作，新建急诊科是根据我院特殊情况设置，不妥当之处在所难免，相关管理人员要密切观察工作运行中出现的问题，及时反馈，解决问题。

1）、要建立完善的医疗管理规章制度；2）、要严格执行院部规定的一、二线值班制度；3）、要在近期举办一期医疗抢救技能、接诊技巧培训班。

切实保障医疗安全，防范不良安全事件发生。

2016年第二季度护理质量控制总结及分析一、第二季度护理质量控制工作重点如下：1、要求科室开展安全用药、安全注射进行自查自纠，在科室质控本上有持续改进记录。

2、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。

3、以临床护理服务全过程14项护理指引进行临床护理质量个案追踪。

4、季度检查，对各科进行护理质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改情况。

5、专项督导病人安全管理质量6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。

二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：（一）护理质量指标与安全目标质控方面全院满意度：97.3%出入院96.6%、导诊100%、急诊100%、外三科98%、内三科99.5%、内一科99.5%、内二科93%、脑科100%、外一科92.1%、内四科89.5%、外二科99.5%、手术室100%。

质量指标方面：1、身份识别中腕带佩戴率91%。

2、刺激性药物外渗率为0；连续两季度为0，设为第三季度重点督导工作。

3、非计划拔管发生率2.9%，其中胃管发生8例、尿管发生5例；比上季度上升1.5%4、糖尿病人住院，低血糖发生率9.7%；比上季度上升2.2%。

5、失禁病人皮损发生率为0.9%。

6、导尿病人尿管相关感染发生率0%。

7、误吸发生率为0。

8、院内压疮发生0例。

专科护理质量指标ICU1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为02、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓0.3%%。

血透1、患者血压控制合格率49%2、患者营养状况合格率无监控3、透析充分性达标率85%4、患者血管通路感染发生率为05、患者血管通路堵塞、栓塞发生率0.7%手术室1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为02、手术患者身份信息正确率达100%3、手术部位标识正确率100%4、手术同意书内容合格率达100%5、术前三方依次核查正确执行率达100%6、手术过程中异物遗留发生例数为07、术中物品清点不符发生率为08、手术标本遗失发生例数为0供应室1、无菌物品合格率≥99.92%2、器械清洗合格率为100%3、包装合格率≥99.94%4、湿包发生率为0（二）第二季度护理质量控制工作重点督导情况反馈1、临床护理质量个案追踪情况存在问题：1）护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。

科室质控会议记录本会议主题：科室质控会议会议时间：XXXX年XX月XX日会议地点：XX科室办公室参会人员：科室全体医务人员会议纪要：一、会议目的本次会议旨在总结上月的质控工作，讨论存在的问题，并制定下月的工作计划，提高科室的质量和服务水平。

二、上月质控工作总结1.质控指标监测：本月质控小组按照计划对科室内的关键指标进行了监测，包括门诊病人平均等待时间、住院病人平均住院天数和手术病人术后并发症率等，结果显示绝大部分指标均达到了质量要求。

但还存在少数指标未能达标的情况，需要进一步分析原因并采取相应措施。

2.病历质控：本月质控小组对科室内的病历进行了抽查，发现在填写病历基本信息、病情评估和医嘱执行等环节存在一些问题。

经过针对性的培训和交流，病历质量得到了一定的改善。

3.医疗风险管理：本月科室内未发生严重的医疗纠纷和医疗事故，但对一些潜在的风险进行了分析和评估，并制定了相应的预防策略。

同时，对科室内的意外事件进行了及时的报告和处理。

三、存在问题分析1.指标未达标问题：针对未达标的指标，讨论分析了可能的原因，如人员不足、资源不足和流程不合理等因素，并提出了相应的改善措施。

例如，在门诊病人等待时间方面，可以考虑增加医生的工作量或优化门诊就医流程。

2.病历质量问题：分析了病历质量问题的原因，包括医务人员对病历重要性的认识不够和规范操作意识的欠缺等。

提出了加强培训和交流，以及建立相关的奖惩制度的措施，并明确了各项工作的责任人。

3.医疗风险管理问题：讨论了近期的意外事件和潜在风险，发现一些风险主要源于流程不严密和操作不规范等原因。

提出了完善工作流程和制定相关标准操作规范的措施，并要求每位医务人员严格遵守。

四、下月工作计划1.质控指标监测：继续按计划对科室内的关键指标进行监测，加强对指标异常情况的分析和改进。

2.病历质控：加强对病历的抽查和质量评估，做好病历培训和交流工作，提高病历的规范性和完整性。

3.医疗风险管理：持续加强对医疗风险的分析和评估，建立相关风险报告和处理机制，确保医疗过程的安全性。

科质控会议记录范文日期：XXXX年XX月XX日地点：XX会议室主持人：XXX参会人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX会议内容：1.会议开始时，主持人宣布会议目的是为了讨论科质控的现状和问题，并制定改进措施。

2.主持人请与会人员介绍自己的职责和参与科质控工作的经验，以便全面了解与会人员对科质控的认识和观点。

3.主持人针对科质控的定义和重要性进行了简要介绍，并强调科质控对公司发展的关键作用。

4.与会人员逐一发言，提出各自对科质控的认识和观点。

主要内容包括：科质控包括产品质量控制和工艺过程控制两大方面；科质控需要建立有效的质量管理体系，以确保产品和服务质量的稳定和可靠性；科质控需要制定科学的检测方法和标准，严格执行并进行数据分析和评估；科质控需要持续改进，不断提升产品和服务质量。

5.与会人员分别汇报各自部门的科质控工作情况和存在的问题。

主要问题包括：人员流动频繁，导致质量管理体系建立和落实不到位；检测设备老化，需要更新和维护；质量管理人员培训不足，对新标准和方法掌握不全面；工艺过程存在一定的变化，对控制措施提出了新要求。

6.主持人总结各部门反馈的问题，形成综合的问题清单，以便后续的解决方案制定。

7.与会人员讨论并提出改进措施，包括：加强对质量管理体系的建设和落实，落实人员培训计划；更新和维护检测设备，确保其准确性和可靠性；加强对工艺过程的监控和控制，制定相应的调整措施。

8.与会人员对改进措施进行分工明确，确定责任人和时间节点。

9.主持人提醒与会人员，改进措施的执行需要全员参与，监督和反馈是关键。

10.会议结束时，主持人总结会议内容，并提醒与会人员将会议纪要和改进措施传达到各自部门。

会议记录由XXX秘书撰写，在全体人员确认无误后进行下一步工作。

会议记录结束。

济南艾玛妇产医院医疗质量管理工作会议（2016年第2季度）时间：2016年4月7日地点：二楼院办会议室参加人员：吴宇星总经理、孙即友院长、刘立新医疗总监、医务科谭珀主任、护理部徐建敏主任及科室主要负责人。

记录：赵雯内容：首先由医务科护理部对第一季度医疗护理工作进行总结一、我院一季度医疗护理质量管理过程中存在的不足:（1）床位使用率和病床周转次数较低。

（2）科室质控小组没有开展有效的质量管理活动，对科室医疗质量存在的问题改进力度不够，导致相同的问题重复出现。

根据我院医疗质量考核标准要求，科质控小组应每月进行一次活动且要有完整的记录。

活动的主要内容是：根据医院的总体安排和要求制定本科室质量管理计划和目标，同时围绕上月医疗质量反馈意见以及本科室存在的问题及薄弱环节进行讨论并提出改进措施和当月的质控重点（3）医疗核心制度落实不到位，特别是首诊医师负责制，知情同意制度以及三级医师查房制度等落实欠佳。

（4）门诊医疗文书书写不规范，特别是门诊病历书写未按山东省《病历书写规范》的要求去书写。

导致病人多次看病没有记载，从而为诊断和治疗造成一定的难度。

二、改进措施以及下季度的工作目标：（1）科室的医疗质量管理是以科主任负责制形式展开，科主任对科室的各项管理工作义不容辞，科室不仅要组织全科人员认真学习各项医疗核心制度，而且还要监督科室人员贯彻执行。

各科主任要把医疗质量管理放在工作的首位。

（2）各级各类人员要认真履行好自己的岗位职责，医疗工作和技术操作中都必须执行质量标准，实行质量自我检查、自我管理，自觉地、随时地与标准对照，发现问题及时纠正，在医疗工作中要不断强化自主管理的意识。

各项诊疗常规、医疗工作制度、操作规程、服务规范等都要严格执行，确保医疗质量和医疗安全。

（3）一段时间以来，经过广大医务人员的努力和职能科室的监督检查，我院住院病历的质量有了明显的提高。

为进一步提高医疗质量，提高门诊病人的诊断符合率和治愈率。

经院委员会讨论决定：从本季度开始，将由医务科牵头组织职能科室对我院的门诊病历要进行抽查，不合格者，将扣除个人绩效。

科室质控会议记录及整改措施日期：20XX年X月X日地点：XX科室会议室会议记录：会议开始时间：X时X分会议结束时间：X时X分主持人：XXX与会人员：1.XXX（科室主任）2.XXX（副主任）3.XXX（护士长）4.XXX（质控专员）5.XXX（医生）6.XXX（药师）会议内容：1.主持人首先对科室的质控工作进行了总结，强调了质控工作对于提高医疗质量的重要性。

同时，提醒与会人员要积极参与质控工作，发现问题并及时提出改进意见。

主持人强调，质控工作需要大家的共同努力，才能取得更好的效果。

2.质控专员介绍了最近一季度的质控工作情况，包括质量指标的达标情况、问题发现及处理情况等。

与会人员对于存在的问题进行了深入讨论，并分析了问题产生的原因。

3.与会人员对于已发现的问题提出了改进意见和整改措施。

其中，涉及到的问题有：a.XX医生手术前准备不充分，导致手术延误。

整改措施：加强医生对手术前准备工作的培训，设立检查制度，确保手术准备完整。

b.护理记录不规范，信息不全面。

整改措施：加强对护士的培训，明确护理记录的要求和标准，并定期开展护理记录的审核工作。

c.药品存储管理不规范，出现药物过期现象。

整改措施：加强药师的药品管理培训，对药品进行定期检查，及时清理过期药品。

4.主持人提出，整改措施的实施需要有明确的责任人和时间节点，并强调要定期进行进度检查和效果评估。

同时，主持人强调了信息沟通的重要性，希望与会人员能够及时通报改进情况，保持开放的沟通机制。

5.会议最后，主持人对本次会议进行总结，并表示希望科室能够以更高的标准推进质控工作，提高医疗质量。

并号召与会人员要始终保持对患者健康和安全的高度负责精神。

会议结束时间：X时X分整改措施：1.XX医生手术准备不充分的问题，设立检查制度，并对医生进行相应的培训和考核。

责任人：科室主任，时间节点：X月X日前完成。

2.护理记录不规范的问题，加强对护士的培训，明确规范和要求，并定期开展护理记录的审核工作。

《第二季度医疗质量与安全工作会议纪要》第二季度医疗质量与安全工作会议纪要时间：XX年XX月XX日地点：XX医院会议室会议主题：医疗质量与安全工作情况总结与改进措施讨论会议参与人员：1.XX医院各科室主任2.XX医院医疗质量与安全科负责人3.XX医院各科室质控员4.XX医院护士长5.XX医院药剂科主任6.XX医院医疗进修科主任会议议程：1.上一季度医疗质量与安全工作情况总结2.上一季度存在的问题与不足3.改进措施讨论4.下一季度工作计划安排一、上一季度医疗质量与安全工作情况总结会议开始时，XX医院医疗质量与安全科负责人对上一季度的工作情况进行了总结。

通过对各科室的数据统计和评估，医院共完成了XX例手术，其中符合标准操作规程的占XX%，术后并发症率为XX%。

在药品使用方面，医院完成了XX次药物管理抽查，发现药品存储和使用出现的问题次数为XX次。

二、上一季度存在的问题与不足在医疗质量与安全工作中，会议讨论了上一季度存在的问题与不足。

主要问题包括医务人员对操作规程的不熟悉、操作不规范，手术后护理不到位，药品存储和使用存在混乱等。

这些问题直接影响了医疗质量和患者安全。

三、改进措施讨论针对上一季度存在的问题与不足，会议讨论和制定了一系列的改进措施。

首先，要求各科室主任加强对医务人员操作规程的培训与督促，确保每位医务人员都能熟练掌握操作规程。

同时，要加强对手术后的护理工作，尤其是对患者的疼痛管理和并发症的预防与处理。

此外，药剂科主任要加强对药品存储和使用的管理，确保医院药品管理的规范与安全。

四、下一季度工作计划安排会议最后，XX医院医疗进修科主任汇报了下一季度的工作计划安排。

主要包括对医务人员的再培训与考核，加强对操作规程的监督，定期开展药物管理抽查，继续加强护理工作的培训与质控，开展并发症管理培训等。

总结：本次会议对医疗质量与安全工作进行了总结和分析，针对存在的问题与不足制定了一系列的改进措施，并制定了下一季度的工作计划。