椎基底动脉系统的解剖与临床

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后循环缺血

在英国，平均每年有150，000个人患缺血性卒中，其中大约有20—25%（具体范围为17—40%）为后循环缺血性卒中，即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。

后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中相对较难诊断，且治疗效果往往不佳。

迟诊或误诊均可能导致严重后果，当急性期治疗或二级预防措施没能及时实施，则可能导致不必要的死亡或严重残疾。

据可靠资料显示，澳大利亚后循环脑梗塞的发病率为18/100000人/年（95%置信区间为10/100000—26/100000）。

患者有后循环 TIA发作史或其他短暂的脑干缺血症状，尤其反复发生，提示即将发生缺血性脑卒中时，应尽快寻求合理治疗。

针对后循环缺血性脑卒中，寻求新的急性治疗方案和预防策略是当前最热门也是最重要的研究方向。

本综述旨在揭示正确诊断并治疗后循环缺血性卒中（包括鉴别后循环与前循环缺血性卒中）的重要意义和面临的重大挑战。

本文要点：后循环缺血性脑卒中通常占缺血性脑卒中的20—25%。

后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症状，较前循环缺血难诊断。

与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗。

后循环缺血性脑卒中的复发率高于前循环脑卒中，尤其是伴椎-基底动脉狭窄的患者，其复发率增加三倍。

伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外科手术治疗。

基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致残率，当血供不能恢复时尤甚；如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时，应立即向卒中专家寻求治疗。

图1.椎-基底动脉、Willis环解剖示意图。

A.小脑下后动脉闭塞位置。

B.大脑后动脉闭塞位置。

C.脑桥动脉闭塞位置。

1、后循环缺血性卒中的定义后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症。

椎-基底动脉狭窄的介入治疗

3.穿支动脉闭塞椎动脉颅内段、基底动脉及大脑后动脉P1段发出很多穿支动脉，供应脑干、丘脑等部位。大动脉粥样硬化斑块阻塞或延伸入穿支血管开口，形成微小的动脉粥样斑，出现穿支动脉闭塞。
4.动脉夹层动脉夹层主要症状为疼痛，以颈、枕后部为著，向肩部放射。患者也可出现弥漫性头痛，常在枕部。颅内段椎动脉夹层可造成延髓、小脑和脑桥缺血，引起头晕、复视等症状；与栓子栓塞不同，它同时还可以引起蛛网膜下腔出血。
2.对侧椎动脉代偿双侧椎动脉在颅内融合为基底动脉。在一侧椎动脉闭塞的情况，从对侧来的椎动脉血流会发生逆流，重新灌注椎动脉分布的供血区。
3.颅内Willis环此环发育健全的情况下，能起到重要的代偿作用，是椎动脉供血不足的主要代偿机制。Willis发育不完整势必影响其代偿。
4.颅外椎动脉与颈动脉系统的吻合主要包括椎动脉-咽升动脉、椎动脉-颈升动脉、椎动脉枕动脉、椎动脉-颈深动脉的吻合。其中椎动脉-枕动脉吻合比较恒illis环。
二、椎-基底动脉狭窄的临床表现
常见症状有头晕、眩晕、头痛、呕吐、复视、失明、共济失调、麻木无力等。
后循环缺血极少出现单个症状，常常表现为一组临床症状。
三、与其他系统疾病鉴别
头晕：指轻微的头痛、头胀、头重脚轻等主观感觉，或称一般性眩晕。常由椎动脉供血不足引起，常伴有其他脑干、小脑症状。内听动脉闭塞可引起眩晕症状，可发生在脑干梗死之前，提示椎-基底动脉存在病变。
MRA、DSA等；AHA/ASA推荐CTA和MRA 作为无创评估椎-基底动脉狭窄的首选。诊断的金标准是DSA；
④椎动脉颅外段狭窄计算方法（NASCET法）
4.SCA：供应小脑上部、结合臂、中脑尾端和脑桥被盖头端。SCA发生出血多见，而闭塞性疾病少见。发生闭塞时可同时出现小脑及脑干的症状。

医学-椎基底动脉供血不足影像诊断

作（transient ischemia attack），强调椎基底动脉供血区的缺血症状；2、病因上指血管狭窄或闭塞导致的血流性低灌注 PCI：椎基底动脉系统的TIA和脑梗死
VBI 病因：先天发育不良颈性眩晕椎动脉硬化
VBI 的CT、MRI常无异常表现，给临床诊断带来困难。CT 血管造影（CTA）、 CT 灌注成像（CTPI）、 MRA并与经颅超声多普勒等相结合，对其早期诊断，积极治疗，减少死亡率有着重要意义。
MRA作为诊断颅外脑供血动脉病变(颈内动脉)比较可靠： MRA诊断闭塞的敏感度和特异度分别是98%和100%，发现狭窄程度70~90%的敏感度和特异度分别是95%和90%。
MRA在诊断颅内血管的狭窄和闭塞方面： SuzieBashetal研究表明灵敏度和特异度分别70%和87%， TomanekAletal报导灵敏度和特异度分别84.2%和84.6%。 SONIA试验的结果灵敏度62一88%，特异度86一97%。
根据该曲线利用不同的数学模型计算出脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、对比剂的平均通过时间（mean transit time，MTT）、对比剂峰值时间（time to peak，TTP）、毛细血管通透性（capillary permeability）等参数，对以上参数进行图像重建和伪彩染色处理得到血流灌注图、血容积图、对比剂平均通过时间图、对比剂峰值时间图、通透性PS图等，以此来评价组织器官的灌注状态。
为著（5）椎动脉起始处或颅内段闭塞（狭窄程度≥90％）
DSA和CTA对椎动脉狭窄评价
本组资料中 CTA 显示 428 处椎动脉斑块形成，而 DSA 检出斑块 324 条，二者之间存在显著差异。说明： CTA 对斑块的检出能力明显优于DSA。在本组 DSA 诊断正常的 582 条椎动脉中，CTA 发现其中 14 条椎动脉起始段有确切斑块和轻度狭窄，从而修正了DSA 的诊断。

椎动脉解剖分段

椎动脉解剖分段
椎动脉的解剖分段如下：
1. 颈椎段（V1）：起始于第一颈椎（C1）后侧，经过第一颈
椎横突孔，向上穿过第一和第二颈椎（C1和C2）之间的椎间孔，进入头颅内。

2. 颈内段（V2）：从第二颈椎（C2）的椎体后方穿入头颅内，一直到颈椎动脉与椎动脉汇合处，在此段路程中，椎动脉会参与形成椎-锁骨动脉弓（vertebro-basilar artery loop），与锁骨
下动脉相连。

3. 基底动脉分支段（V3）：从椎动脉的汇合处出发，分为四
个主要的分支动脉：前结节动脉（anterior spinal artery）、后
结节动脉（posterior spinal artery）、PICA（致迷入动脉，posterior inferior cerebellar artery）和AICA（前下小脑动脉，anterior inferior cerebellar artery）。

4. 后循环动脉（V4）：由基底动脉分支段向前延伸至大脑后部，其主要包括大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）、小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）和小脑下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）等分支。

以上是椎动脉主要的解剖分段，根据不同的临床情况，医学上还会根据具体需要进行更详细的分段分类。

从影像学梗死部位推测责任血管和发病机制

• Angiogram of the patient ng that left anterior and middle cerebral arteries were supplied by the right internal carotid artery.
• Single-photon emission CT images of intracerebral vascular reserve (cerebral blood flow [CBF] before and after acetazolamide injection) after the first stroke (A), after the second stroke (B), and after carotid surgery (C). The color scale indicates CBF values: dark blue corresponds to the lowest CBF values and red and white correspond to the highest CBF values.
ACA前后位： 1.ACA A2段 2.胼周动脉 3.胼缘动脉 4.皮层支
ACA侧位： 1.ACA A2段 2.眶额支 3.额极动脉 4.胼周动脉 5.胼缘动脉
MCA（M1=水平段；M2=脑岛段；M3=岛盖段；
M4=皮层支）
大脑中动脉及其分段前后位图解：
FPO为额顶叶岛盖；TO为颞叶岛盖；I为脑岛。
皮质下外侧型脑分水岭区梗死
皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。
皮质下下型脑分水岭区梗死
皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。

脑动脉解剖图解

眶额动脉，亦称额底动脉或眶动脉前交通动脉
额极动脉胼周动脉胼缘动脉楔前动脉胼氏体动脉亦称后胼周
动脉
前后位
1. ACA A2段 3. 额极动脉 5. 胼缘动脉
2. 眶额支 4. 胼周动脉
侧位
1. ACA A2段 2. 胼周动脉 3. 胼缘动脉 4. 皮层支
大脑中动脉（Middle Cerebral Artery, ACA）
2. 左椎动脉 4. 小脑后下动脉 6. 小脑前下动脉 8. 小脑上动脉 10. 后交通动脉
Anterior view
1a. nPtoesrtieorirovr iceewrebral artery 2. Superior cerebellar artery 3. Pontine branches of the basilar artery 4. Anterior inferior cerebellar artery 5. Internal auditory artery 6. Vertebral artery 7. Posterior inferior cerebellar artery 8. Anterior spinal artery 9. Basilar artery
延髓支脊髓前动脉
内侧组外侧组
迷路动脉亦称内听动脉
眶额动脉，亦称额底动脉或眶动脉前交通动脉
额极动脉
胼周动脉
胼缘动脉
楔前动脉
胼氏体动脉亦称后胼周
动脉
半球支蚓支
内侧支外侧支中间支
缘支
丘脑后穿支脉络膜后内动脉脉络膜后外动脉
后胼周动脉皮质支
颞下前动脉颞下后动脉
顶枕动脉距状裂动脉
椎动脉（Vertebral Artery, VA）

脑血管解剖(椎基底动脉系)

基底动脉脑桥支
• 临床
– 脑桥长旋动脉闭塞的症状：
• 脑桥背盖综合征（Raymond-Cestan综合症）：同侧小脑性共济失调（结合臂），对侧半身深浅感觉障碍（内侧丘系、脊髓丘系）
• 三叉神经、展神经、面神经以及前庭蜗神经瘫痪
基底动脉脑桥支
• 临床
– 脑桥出血
• 来势凶，病情重，死亡率高，多为旁中央动脉破裂出血。严重者开始即出现昏迷（上行网状激活系统严重受累）和四肢瘫（双椎体束损害）。其特异性体征为：双侧瞳孔极度缩小伴中枢性高热。，这两个症状被认为是下丘脑下行经过脑干的交感纤维受累的结果。
• 小脑后下动脉 posterior inferior cerebellar arteries , PICA
– 椎动脉颅内分支中最大的一支，左右各一。出发点较脊髓前动脉出发点低，发出后先弯行向后，继而在舌咽神经、迷走神经合副神经背面，上行至延髓上端或至脑桥下缘，转折向下，沿第四脑室下外侧缘，进入小脑溪至小脑后下面。主要供应延髓背外侧区、第四脑室和小脑，包括小脑扁桃以及深部的齿状核。
左椎动脉脑膜后动脉小脑后下动脉基底动脉小脑前下动脉脑桥外侧支小脑上动脉sca大脑后动脉小脑半球支大水平裂sca的小脑半球分支小脑蚓上动脉pica的延髓段pica的延髓外侧段尾侧袢pica的延髓后段pica的脉络膜分支pica的扁桃体上段pica的半球及蚓部分支pica的扁桃体支小脑前下动脉小脑上动脉的上蚓支脊髓前动脉vapicacnxicnxiicncnviicnix小脑脑干皮质段半球分支延髓前及延髓外侧段pica的尾袢延髓后段扁桃体上段半球分支延髓前段anteriormedullarysegment
– 四联症：（1）椎动脉供血不全，伴上肢缺血症状；（2）左右两臂血压收缩压相差至少20mmHg；（3）锁骨下动脉，椎动脉血管杂音；（4）脉搏延迟。

椎基底动脉病变及其临床

椎基底动脉病变的CTA诊断及临床
医学影像科
孙志远
概述
颅内有两套动脉系统参与供血，一是颈内动脉系，二是椎基底动脉系，前者主要供应脑的前部，占全部脑供血量的70%～80%，后者主要供应脑的后部，包括脑干、小脑、颞叶下面以及枕叶内侧面皮质，占全部脑供血量的20%～30%。以往对颈内动脉系病变的研究较多，目前，随着认识的提高，椎基底动脉系病变的研究也越来越得到重视。
当一侧椎动脉发育不良时,对侧椎动脉可发生代偿, 从而不至于影响到后循环的供血,临床上也不会出现椎- 基动脉供血不足的症状。但当对侧椎动脉病变发生狭窄时,就不能完全代偿,从而出现椎- 基底动脉供血不足的症状。
右侧椎动脉发育不良
椎动脉变异
起源变异： 1）左侧椎动脉起自主动脉弓（约占6%）；右
部障碍,意识障碍、大脑脚幻觉、特殊虚构伴睡眠障碍的意识行为异常,运动及感觉异常。还表现为大脑后动脉支配的半球缺血症状,包括偏盲、皮质盲的视觉障碍以及神经心理异常等。
椎动脉型颈椎病
是中老年人颈椎病中较常见的类型, 是指因各种机械性与动力性因素使椎动脉遭受刺激与压迫, 致使血管狭窄、迂曲或痉挛, 而造成以椎- 基底动脉供血不全为主要症状的临床综合征 , 临床表现包括偏头痛、耳鸣、听力减弱或耳聋、视力障碍、发音不清、突发性眩晕及猝倒。
锁骨下盗血综合征：
正常生理情况下，主动脉及其分支与颈内动脉保持一定的压力梯度，主动脉压力最高，分支动脉压力依次递减，但当锁骨下动脉近段或无名动脉发生阻塞时，可使正常的压力梯度颠倒过来，引起血液由头部经患侧颈内-颈总动脉和椎动脉返流，向患侧上肢供血。临床上患者除上肢缺血性症状外，同时产生椎基底动脉供血不足症状。
短暂性脑缺血发作( TIA)

脑血管各支供血区分布

•
• •
中央支和皮质支
• 动脉未入脑实质之前成为脑实质外动脉，入脑实质后成为脑实质内动脉。脑外动脉的分支可以分为两类，即中央支（或旁中央支）和皮质支（或回旋支）。中央支和皮质支之间彼此几乎不相衔接，各成体系。
中央支和皮质支
• 皮质支进入软膜后先吻合成网，然后从吻合网上发出细小的分支，以垂直方向进入皮质。各皮质支之间广泛吻合，侧支循环容易建立。
–
大脑前动脉
•
– –
皮质支
胼周动脉 pericallosal artery 指大脑前动脉主干在胼胝体沟内行走的部分，即胼周段，位置恒定，是定位胼胝体上缘和扣带回下缘的良好定位标志。胼缘动脉 callosomarginal artery 从胼周动脉向上发出的分支，总称胼缘动脉。胼缘动脉可以有一条主干也可以没有，由前向后可发出额内前、额内中、额内后以及旁中央动脉，在内侧面上行，至半球上缘翻越到大脑半球背外侧面，与同测大脑中动脉分支形成广泛吻合。主要供应扣带回、额上回、旁中央小叶、额中回上缘以及中央前后回的1/4。其中较为重要的一支为旁中央动脉，主要供应旁中央小叶。
二、大脑前动脉供血
二、大脑前动脉供血
二、大脑前动脉供血
大脑前动脉皮质支
眶额动脉额极动脉胼胝体缘动脉胼胝体周围动脉旁中央动脉楔前动脉
大脑前动脉
大脑前动脉
• 皮质支
– 眶额动脉 orbitoforntal artery 约在大脑前动脉上行段的起始部，距前交通4－10mm处，供应直回、嗅叶及眶回内侧部分，在眶回外侧部与大脑中动脉的眶额动脉吻合。额极动脉 frontopolar artery 约在胼胝体膝部附近从大脑前动脉膝段发出，沿额底沟向前至额极，供应额叶前部和额极内外侧面。

大脑动脉的解剖

颈内动脉
大脑前动脉－－供应大脑半球内侧面
发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。
大脑前动脉
脑血循的正中矢状面观
大脑后动脉
大脑中动脉－－供应大脑半球背外侧面
发自颈内动脉，进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。
大脑中动脉脑血循的外侧面观
椎－基底动脉系
椎－基底动脉系
? 椎动脉小脑后下动脉脊髓前、后动脉
? 基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉
基底动脉椎动脉
椎动脉
发自锁骨下动
脉，经枕骨大
孔入颅后，左
右椎动脉渐靠
近，多在脑桥
椎动脉
下缘会合成基
底动脉。
基底动脉椎动脉
基底动脉
基底动脉
大脑后动脉
?行至脑桥上缘，分成左右大脑后动脉两大终末支。
脑动脉的解剖
提纲
一、脑的动脉 1、颈内动脉系 2、椎－基底动脉系
二、3相、关大临脑床动脉环
脑动脉的两个系统来源
?颈内动脉系
端脑前2/3 间脑的前部
?椎基底动脉系
端脑后1/3 间脑后部脑干、小脑
颈内动脉系
颈内动脉
发自颈总动脉，经破裂孔入颅。
主要分支：脉络膜前动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉
?意义是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来
大脑动脉环（Willis 环）
?组成
前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉
相关临床
大脑中动脉狭窄
65岁女性患者， DSA示左侧大脑中动脉狭窄达90%，病变长约6mm。

脑血管解剖(脑动脉系-颈内动脉系)

C1 C2
C3
C4
C5
颈内动脉
• Fisher分段：颈段、岩段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼动脉段和交通动脉段，共七段
C7
C6
C5
C4
C3 C2
C1
颈内动脉
• （1）岩骨段（C5）从颞骨岩部的颈动脉管外口起至穿过硬脑膜进入海绵窦之前止。此段自颈动脉管外口上行，骤然转弯以近乎水平位由后外走向前内，出颈动脉管内口至破裂孔，向前上穿过硬脑膜，续为海绵窦段。特点：全程大部行于骨性管道内，翼管支且通常在穿过硬脑膜进入海面窦时形成一个正常环状狭窄。分支：颈鼓动脉、翼管支。
颈内动脉
• （5）终段（C1）
指颈内动脉参加
Willis环一段而
言。此段短，但 ACA
是颈内动脉所有
主要分支，包括 C1 后交通动脉、脉
C2
络膜前动脉、大脑前动脉和大脑
MCA
中动脉均由此段
发出。
C4 C3
大脑后动脉直接起自颈内动脉
颈内动脉的临床相关病变
• 颈内动脉闭塞多由动脉粥样硬化引起。 • 颈内动脉血栓形成初发血栓多起于颈动
中央支和皮质支
• 动脉未入脑实质之前成为脑实质外动脉，入脑实质后成为脑实质内动脉。脑外动脉的分支可以分为两类，即中央支（或旁中央支）和皮质支（或回旋支）。中央支和皮质支之间彼此几乎不相衔接，各成体系。
中央支和皮质支
• 中央支发自Willis环和大
脑前、中、后动脉邻近
Willis环的动脉主干上。
颈内动脉的重要分支
颈内动脉的重要分支
• 眼动脉 ophthalmic artery为颈内动脉的第一个较大的分支，起源于颈内动脉的前面，初位于视神经外下方、动脉及外展神经内侧，然后在视神经和上直肌之间通过，分为：眼支，有视网膜中央动脉及睫状体动脉，供血视网膜及脉络膜；眶支，泪腺动脉及无名肌支（供血眼外肌及眶部骨膜），泪腺动脉供血泪腺及结膜，其重要的分支为脑膜返动脉，向后穿过眶上裂与脑膜中动脉的分支吻合；眶外支，眶上动脉、筛前动脉、筛后动脉、鼻背动脉、睑动脉、额内动脉及滑车上动脉。这些动脉与颈外动脉有广泛的吻合支，其中筛前动脉发出大脑镰前动脉，供血大脑镰。其中最重要的一支为视网膜中央动脉 central artery of retina。

基底动脉的活体解剖学

ｉｓｅｑｕａｌ．
Ｆｉｇ．６ＴｙｐｅＩｎ１．ｔｈｅｂｓｓｉｌａｒａｒｔｅｒｙｉｓｓｔｒａｉｇｈｔ，ｔｈｅｄｉａｍｅｔｅｒｏｆｔｈｅｌｅｆｔｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｉｓｗｉｄｔｈｅｒｔｈａｎｔｈｅｒｉ＃ｔ
·１３８－
解剖学报
４２卷，ｌ期
同性别之间年龄差异无统计学意义（ｆ＝０．４６，Ｐ＝
０．６４＞０．０５）。
２．ＭＲＩ检查采用ＧＥＳｉｇｎａＥｘｃｉｔｅＨＤ３．０ＴＭＲ扫描仪，头
部８通道线圈。以前后连合连线为轴位扫描基线。ＭＲＡ扫描范围包括脑前后循环的颅内段，采用３Ｄ— ＴＯＦ法，ＴＲ２０ｍｓ，ＴＥ３．２ｍｓ，层厚１．０ｒａｍ。ＭＲＩ包括轴位及矢状位ＴＩ．ＦＬＡＩＲ（ＴＲ１７５０～３１９６ｍｓ，ＴＥ７．９—８．９ｍｓ）、轴位＇１２一ＦＳＥ（ＴＲ５１００ｍ８，ＴＥ１１８ｍｓ）、轴位１＂２－ＦＬＡＩＲ（ＴＲ１０００２ｍｓ，ＴＥ１１５ｍｓ）序列。３．图像分析
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ＯｂＪｅｃｔｉｖｅＴｏｏｂｓｅｒｖｅａｎｄｍｅａｓｕｒｅｔｈｅｂａｓｉｌａｒａｒｔｅｒｙｉｎｒｉｖｅｂｙ３．０Ｔｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ（ＭＲＡ）．ＭｅｔｈｏｄＡｔｏｔａｌｏｆ１０８ＳＵｂｊｅｃｔｓｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄＭＲＡａｎｄｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌＭＲＩｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｔｈｅｓｅｘｒａｔｉｏｗａｓ５８ｍａｌｅｔｏ５０ｆｅｍａｌｅ，ａｎｄｔｈｅａｇｅｒａｎｇｅｄｆｒｏｍ４ｔｏ６３ｙｅａｒｓ［ｍｅａｎ（３９．８６．４－１４．５７）ｙｅａｒｓ］．Ｏｂｓｅｒｖｉｎｇａｎｄｒｅｃｏｒｄｉｎｇｔｈｅ

椎动脉闭塞MRA诊断及鉴别诊断

病史：患者，女性，59岁，因眩晕3月余入院。

血压140/94mmHg。

影像学检查：如图1-4MRA-3D TOF MRA：图1 椎基底动脉正位图2 椎基底动脉斜位图3 颈内动脉正位图4 颈内动脉斜位基础解剖影像：图5 大脑动脉正位正常图6 大脑动脉正位彩色示意图图7 大脑动脉正常顶面观图8 大脑动脉顶面观彩色示意图图9 颈内动脉正常图10 椎基底动脉正常图5-10所示为正常颅脑脑内动脉3D TOF MRA图像，5-6所示为顶面观，显示wills环，7-8所示为正面观，9所示为颈内动脉（棕色箭头）及大脑前动脉（蓝色箭头）、大脑中动脉（黄色箭头），10 所示为椎动脉（白色箭头）、基底动脉（浅绿色箭头）及大脑后动脉（蓝绿色箭头）。

示意图中蓝色血管为大脑前动脉，棕色血管为大脑中动脉，绿色血管为大脑后动脉，红色血管为颈内动脉C2-C4段。

详细分段如下：图1 椎动脉前图2 椎动脉前斜图3 颈内动脉前图4 颈内动脉前斜图1-4所示MRA可见左侧椎动脉V3-V4段未见显示。

右侧大脑前动脉A1段未见显示，A2段通过大脑前交通动脉起始于左侧大脑前动脉A2段。

余动脉血管显影清晰、走行自然，未见增宽、变窄，未见异常斑块影。

诊断及分析：影像诊断：左侧椎动脉局部闭塞。

右侧大脑前动脉A1段缺如。

临床诊断：左侧椎动脉局部闭塞。

分析思路本系列病变鉴别诊断比较简单，主要重在熟练掌握脑内动脉解剖结构，正常位置、血管走行、先天变异、异常交通血管特点。

本例左侧椎动脉局部未见显影，所以后循环缺血症状较重，出现眩晕等症状。

本例右侧大脑前动脉A1段局部缺如，为常见先天变异，通过大脑前交通动脉起始于对侧大脑前动脉血管。

年龄提示意义，老年患者多以动脉粥样硬化致血管狭窄；年轻人多以动脉炎症、夹层或药物滥用，小儿需要考虑先天发育异常。

脑缺血结合心脏疾病如房颤等高度提示栓子脱落所致。

腔隙性脑梗塞多为小血管闭塞所致，临床症状轻微或没有症状。

小知识点之3D TOF MRA（Time of flight时间飞跃法）是高场强磁共振的一个优势。

椎-基底动脉分支、走行绘图

椎-基底动脉分支、走行绘图
脑，只占体重的 2%～3%，但其所需要的血流量却占心输出量的15%～20%。

脑的血供来自两大系统：颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。

两大系统在颅底相互交通，构成Willis 环；Willis 环的各级分支一直延伸到血管神经单元。

从解剖、影像和手术三结合的视角，给大家呈现血从心到脑、从Willis 环到血管神经单元。

在从不同视角展示解剖的过程中，穿插经典的临床 keypoint，展示椎-基底动脉系统。

脑的两大供血系统-冠状位
椎-基底动脉走行与分支
失状位—椎动脉走行
椎-基底动脉走行简图
锥-基底动脉与颅神经关系示意图
大脑后动脉分段脑动脉走行
环池处的脑动脉及比邻结构颈内动脉海绵窦段及比邻解剖
椎-基底动脉与脑干、小脑幕的位置关系
Willis 环立体简图。

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3、偏身感觉障碍：较少；
4、Horner征；
脑桥长旋动脉
闭塞综合征
1、脑桥被盖综合征（Raymond-Gestan综合征）：由于累及结合臂、内侧丘系和脊髓丘脑系，出现同侧小脑性共济失调，对侧偏身浅深感觉障碍，如累及三叉神经根和核还有同侧面部感觉障碍，表现为交叉性；
2、其他：V－咀嚼肌瘫痪，被盖中央束－肢体肌阵挛，内侧纵束－眼震，网状结构－意识障碍。
四、基底动脉的分支－脑桥支
1、脑桥旁正中动脉：分布于脑桥旁正中区，包括桥核、皮质脑桥束、皮质脊髓束和皮质脑干束，一些细的穿支也穿向背部，供应脑桥被盖的腹侧部，包括一部分内侧丘系。
2、脑桥短旋动脉：分布于脑桥前外侧区，包括皮质脊髓束和内侧丘系的一部分纤维、桥核和脑桥小脑束、一部分三叉、面神经核及三叉、面神经根等结构，此外还有大脑脚的一部分。
一、椎动脉的走行和分段
1、走行：
发自锁骨下动脉上后部，进入第六颈椎横突孔并上行出第一颈椎横突孔后穿枕骨大孔入颅腔，沿延髓侧面斜向内上逐渐转至前面，在脑桥下缘汇合成基底动脉，称为椎基底动脉系统
一、椎动脉的走行和分段
2、分段：起始部至第六颈椎横突孔第六颈椎横突孔至第一颈椎横突孔寰椎横突孔至寰枕后膜下方穿脑膜经枕骨大孔入颅
二、椎动脉的主要分支
4、小脑后下动脉－分支（1）小脑支：蚓支（支配小脑下蚓部）半球支（支配小脑半球
下面）并与小脑上动脉、基底动脉的分支形成吻合。
（2）脉络膜支支配第四脑室脉络从的垂直部
二、椎动脉的主要分支
4、小脑后下动脉－分支（3）延髓支：支配 ①脑神经核：疑核、迷走神经背核、孤束核、
基底动脉尖综合征
临床表现：
1、脑干首段梗死：瞳孔异常：中脑被盖内侧缺血；眼球运动障碍；意识障碍；异常运动和半身投掷。
2、大脑后动脉区梗死：一侧梗死两侧梗死
Thank for your attention!
3、脑桥长旋动脉：与小脑上动脉一起供应脑桥被盖尾端大部分；与小脑上动脉一起，供应被盖头端。主要分布于第五、六、七、八对脑神经核、三叉神经脊束、内侧纵束、内侧丘系、脊髓丘脑束、脊髓小脑束、结合臂和脑干网状结构
交叉瘫
脑桥旁正中动脉闭塞综合征
1、脑桥基底内侧综合征（Foville综合征）：展神经交叉瘫。表现为病变同侧展神经麻痹及病变对侧舌下神经及上下肢中枢性瘫痪；
失（2）（1）＋同侧面神经展神经麻痹（3）（2）＋交叉性面瘫及三肢瘫（4）双颜面感觉障碍（5）病变对侧颜面感觉障碍
三、基底动脉
1、解剖走行
基底动脉由左右两条椎动脉在脑桥下缘汇合而成，起点一般位于桥延沟中点，居左右展神经之间，向上行于脑桥基底沟中，其背侧面为脑桥基底，腹侧面与斜坡平行，相距约2－3CM。基底动脉全长 3CM，至桥脚沟中点分为左右大脑后动脉，该终点位于左右动眼神经根之间。
3、大脑后动脉中央支闭塞：（1）中央支后内侧群（丘脑穿动脉）闭塞：
①红核丘脑综合征：丘脑结节动脉受累，导致小脑性共济失调、意向性肢体震颤、短暂舞蹈样手足徐动、对侧头面部感觉障碍； ②丘脑内侧综合征：丘脑穿后动脉受累，有痴呆和各种精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、自发痛。（2）中央支后外侧群（丘脑膝状体动脉）闭塞：丘脑综合征：对侧肢体运动障碍、对侧面部表感觉障碍情运动障碍、对侧半身感觉障碍（对侧半身感觉缺失、上至重于下肢、远端重于近端、深触感觉重于浅感觉和实体感觉障碍、对侧半身自发性剧痛、对侧半身感觉过敏或过度和自主神经功能障碍。
大脑后动脉常见病变：
1、一侧主干闭塞：双眼对侧同向偏盲，黄斑视力保存；丘脑综合征；不同程度偏瘫；如为优势半球病变可有失读（胼胝体压部受
累，阻断左侧大脑半球语言区到右侧大脑半球枕叶间的联系纤维，产生失读但不失写）和感觉性失语。
大脑后动脉常见病变：
2、双侧主干闭塞：除1中症状外还有皮质盲，但瞳孔反射尚存。
常见病变：深感觉障碍为主，损伤平面以下腱反射消失以及患侧肢体感觉性共济失调
二、椎动脉的主要分支
3、脊髓前动脉发自椎动脉末端，大约在橄榄体下端水平合二为一，
沿脊髓前正中裂下行。
供应（1）脊髓前2/3：前角、侧角、中央灰质、后角根部以及脊髓前侧索；
（2）延髓内侧部：椎体、椎体交叉、内侧丘系、内侧纵束、顶盖脊髓束、舌下神经核（最上部除外）、内侧副橄榄核及孤束核、迷走神经背核最下段。
2、注视麻痹：注视瘫痪侧；
3、对侧偏身感觉障碍：极轻；
4、单瘫不伴注视麻痹； 5、小脑性共济失调：对
侧；
脑桥短旋动脉闭塞综合征
1、脑桥基底外侧综合征（Millard-Gubler综合征）：面（展）神经交叉瘫，即同侧面神经展神经周围性麻痹，病变对侧舌下神经及肢体中枢性偏瘫；
2、病变同侧小脑性共济失调；
四、基底动脉的分支
6、大脑后动脉：
自内向外走行，动眼神经在动脉后方由后上行至前下，互相间形成了一个垂直交叉。颅内占位造成小脑幕切迹疝时，大脑后动脉向下移位，牵拉下后方的动眼神经，造成动眼神经麻痹。
四、基底动脉的分支－大脑后动脉
1、分支（1）中央支后内侧群（丘脑穿动脉）：起自大脑
前庭外侧核以及三叉神经脊束核 ②纤维束：脊髓丘脑束、三叉神经脊束、孤
束、脊髓小脑束、前庭脊髓束、绳状体、橄榄小脑纤维、红核脊髓束等传导束和舌咽、迷走神经颅内外根
③网状结构及行于其中的自主神经纤维（交感神经纤维为主）
二、椎动脉的主要分支
4、小脑后下动脉常见病变：延髓背外侧综合征，主要特点有（1）构音障碍，Horner征和交叉性感觉丧
四、基底动脉的分支
2、内听动脉（迷路动脉）（1）前庭损害症状：平衡障碍、眩晕、恶心、
呕吐，注意与美尼尔病鉴别；（2）耳蜗损害症状：蝉鸣样高调耳鸣，血流
完全阻断的话会有听力丧失，成为神经性耳聋，又称为突发性耳聋。
四、基底动脉的分支
3、小脑前下动脉－分支和分组
（1）小脑支－小脑下面的前部和外侧部；
中脑支－中脑长旋动脉、中脑短旋动脉和四叠体下动脉，分别分布于中脑下段被盖部、脚底外侧部、四叠体（主要至下丘）和结合臂。
四、基底动脉的分支－小脑上动脉
小脑上动脉闭塞综合征（脑桥被盖外侧部综合征）：闭塞后梗死灶范围从小脑半球伸向结合臂，并波及脑桥头端被盖外侧部及中脑尾端后外侧部，临床上表现为同侧小脑性共济失调（上肢重于下肢）及对侧偏身（分离性）感觉障碍。还有：
（1）脑桥被盖综合征；（2）中脑被盖综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体共济
失调（Claude综合征，红核损害），如病变损及动眼神经髓内纤维及黑质，则表现为同侧动眼神经麻痹和对侧肢体锥体外系症状，如偏侧舞蹈、手足徐动或震颤，又称为 benedikt综合征；（3）中脑后外侧综合征：同侧小脑功能障碍、horner征与对侧偏身痛温觉减退，还可能有对侧听觉减退＃小脑出血：小脑上动脉供应齿状核分支出血，往往破入第四脑室或是小脑半球周围蛛网膜下腔。
（2）内听动脉；（3）第四脑室脉络膜前动
脉；
（4）延髓支－脑桥延髓交界处；
（5）脑桥支－脑桥下段的外侧部，包括脊髓丘脑束、外侧丘系、前庭神经核群、蜗神经核、三叉神经脊束及核、面神经核等结构。
4、小脑中下动脉
四、基底动脉的分支
5、小脑上动脉：分支
小脑支－小脑上部；
脑桥支－即脑桥长旋动脉，分布于脑桥上段被盖部；
四、基底动脉－大脑后动脉分支
（3）皮质支：以颞叶底面和枕叶内侧面为主，包括海马回、梭状回、颞下回、舌回、穹窿回峡、楔叶、楔前叶后1/3顶上小叶后部。与前动脉交界处在楔前叶后部及顶上小叶后部；与中动脉交界处在颞下回上缘及枕叶月状沟或枕外侧沟附近的皮质。
（4）中央支：丘脑、下丘脑、丘脑底部、膝状体及中脑大部
大脑后动脉常见病变：
4、大脑后动脉皮质支闭塞：侧枝循环较多，出现两眼对侧视野同向性偏盲而黄斑视
力保存（黄斑回避），优势半球会有失读和感觉性失语。某一皮质支闭Biblioteka 时，如颞下后动脉皮质支闭塞时，有命
名性失语、视觉失认、精神性失明和颜色失认；距状裂动脉闭塞时两眼对侧皮质性偏盲或象限盲；
一般认为，急性发病伴有视野缺损和记忆丧失，可诊断为大脑后动脉皮质支闭塞，视野缺损因枕叶梗死，记忆丧失则是海马受累，近记忆损害为突出表现。
常见病变：延髓腹侧综合征（延髓旁正中动脉综合征）－舌下神经交叉瘫即同侧舌肌软瘫对侧上下肢硬瘫，病变对侧深感觉障碍，痛温觉正常。
二、椎动脉的主要分支
4、小脑后下动脉
起自椎动脉，在橄榄体下缘或中部，绕其向延髓背上方，在舌咽迷走两神经根后面上行至延髓上端转折向下，沿第四脑室底下外侧缘绕附近小脑扁桃体面达其内侧面中部，分布于小脑后下部。
三、基底动脉
2、椎动脉和基底动脉的供应范围脑干小脑大脑
其他
椎动脉
基底动脉
延髓
部分延髓、脑桥和中脑
半球后面及下蚓部
半球其余各部
颞叶下面枕叶内面
脊髓
部分间脑
四、基底动脉的分支
1、脑桥支，分为三组即旁正中动脉、短旋动脉和长旋动脉，分别支配脑桥横切面上三个区域即脑桥旁正中区、脑桥前外侧部及脑桥背外侧部
一、椎动脉的走行和分段
3、颅内段的三个生理狭窄：穿过硬脑膜入颅处分出脊髓前动脉起点上方二者之间
一、椎动脉的走行和分段
4、常见病变
锁骨下动脉盗血综合征
二、椎动脉的主要分支
1、脑膜支 2、脊髓后动脉：颅内位置最低的一对动脉
支配范围：脊髓后角、后索延髓背外侧（薄楔束和核）（如缺如，可由小脑后下动脉代偿）绳状体尾端、背侧部