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儿童常见心律失常的处理桂林市南溪山医院李欣辉1.病史心律失常时由于心率过快，过慢以及房室收缩不协调等而引起血流动力学的改变，对血流动力学影响的程度视心脏是否正常及心脏代偿功能如何而定，常见的症状有心悸，乏力，头昏，严重的可发生晕厥，休克，心力衰竭，婴儿可突然出现面色苍白，拒食，呕吐，嗜睡等，阵发性心动过速的患儿常有反复发作的历史。
2.物理诊断正常窦性心律婴儿100～140次/min，1～6岁80～120次/min，6岁以上60～100次/min，根据心脏听诊及脉搏的节律及频率，可初步做出以下判断：(1)心率快而齐者：窦性心动过速，室上性心动过速，室性心动过速，心房扑动伴1∶1或2∶1房室传导。
(2)心率快而不齐者：心房颤动，心房扑动伴有不规则的房室传导，窦性心动过速伴有过早搏动。
(3)心率慢而齐：窦性心动过缓，完全性房室传导阻滞，病态窦房结综合征。
(4)心率慢而不齐者：安性心动过缓及不齐，窦性心动过缓伴有过早搏动，第二度房室传导阻滞。
(5)心率正常而不齐者：窦性心律不齐，频发性过早搏动，第一度房室传导阻滞。
有些心律失常可出现心音的改变，第一度房室传导阻滞时，第1心音常减弱，阵发性室上性心动过速时第1心音加强，心房颤动时心音强弱不一，完全性房室传导阻滞时第1心音有时很响称为“大炮音”。
试用刺激颈动脉窦的方法可协助鉴别快速性心律失常，令患儿平卧，侧颈，首先在胸锁乳突肌前触及颈动脉的搏动，在下颌角水平的搏动点向颈椎方向按压和按摩，先按右侧，约5～15s，同时监听心率，如心率无变化，可换按左侧，但不可同时按压两侧，窦性心动过速经按压颈动脉窦可使心率轻度减慢，但放松后即恢复原有心率;阵发性室上性心动过速则可终止发作或毫无改变;心房扑动在刺激颈动脉后加重房室传导阻滞，故心率可减为原有的1/2。
心律失常主要通过心电图检查来确定诊断，但大部分病例通过病史及物理检查可做出初步诊断。
1.心律失常分类心律失常可根据生理学基础或解剖学基础进行分类，临床上多用的是两种分类方法相结合，将心律失常按电生理特点分为：①激动起源异常;②传导失常;③激动起源异常伴传导失常，然后再根据心律失常发生的区域指明心律失常的部位，如期前收缩或心动过速可分为房性，交界性或室性;传导阻滞可分为窦房间，房室间，束支或心室内的传导阻滞。
孕妇怀孕期的胎儿心律失常与监测处理在孕妇怀孕期间，胎儿的健康是至关重要的。
其中一个重要的方面就是胎儿的心律。
如果发现胎儿的心律出现异常，及时的监测和处理是必要的。
本文将探讨孕妇怀孕期的胎儿心律失常以及相关的监测处理措施。
一、胎儿心律失常的原因胎儿心律失常可能有多种原因，包括但不限于以下几点：1. 遗传因素：某些胎儿心律失常可能与家族遗传有关。
如果孕妇或孕妇的家族中有与心律失常相关的疾病史，胎儿发生心律失常的风险可能会增加。
2. 孕妇生活习惯：孕妇在怀孕期间的生活习惯也可能会对胎儿心律产生影响。
比如，过度饮酒、吸烟或使用某些药物可能增加胎儿心律失常的风险。
3. 孕妇体内代谢紊乱：如果孕妇患有糖尿病、高血压等代谢相关的疾病，胎儿心律失常的发生率也会增加。
二、胎儿心律失常的常见类型胎儿心律失常的类型多种多样，其中常见的包括：1. 心动过缓：胎儿心跳速率低于正常范围（一分钟少于120次）。
2. 心动过速：胎儿心跳速率高于正常范围（一分钟超过160次）。
3. 心律不齐：胎儿心跳的节律不规则。
4. 早搏：胎儿心跳中出现频繁的早期搏动。
5. 心搏停搏：胎儿心脏在一段时间内停止跳动。
三、胎儿心律失常的监测方法及时监测胎儿心律对于早期发现异常情况至关重要。
以下是常见的胎儿心律监测方法：1. 胎儿胎心监护：通过胎心监护仪来记录胎儿心跳的频率和节律。
这种监测通常是无创伤性的，可以在孕妇的腹部进行。
2. 超声心动图：通过超声波技术对胎儿心脏结构和功能进行评估，可以帮助医生发现心律失常或其他异常情况。
3. 羊水穿刺：在必要的情况下，医生可能会进行羊水穿刺以获取羊水样本并进行胎儿基因检测，以排除或确认某些遗传性心律失常。
四、处理胎儿心律失常的方法一旦发现胎儿心律失常，医生会根据情况决定相应的处理方法。
下面是常见的处理方法：1. 观察：对于轻度的心律失常，医生可能会建议定期复查，观察胎儿的心律发展情况。
2. 药物治疗：一些特定类型的胎儿心律失常可以通过给孕妇使用某些药物来控制。
儿童心律失常如何判断并处理宝宝的心律失常症状心律失常是指心脏的心跳节律出现异常，可能过快、过慢或者不规律。
尽管儿童心律失常相对较少见，但它对宝宝的心脏健康产生重大影响。
了解如何判断和处理宝宝的心律失常症状对父母来说至关重要。
本文将介绍心律失常的常见症状、判断方法以及适当的处理措施。
一、心律失常的常见症状1. 心悸或心跳加快：宝宝的心脏跳动正常情况下应该是有规律的，但如果他们经常感到心悸或心跳加快，可能是心律失常的表现。
2. 疲劳和活动耐力下降：宝宝如果比同龄人更容易疲劳，并且在日常活动中的耐力下降，可能是心律失常的迹象。
3. 晕厥或昏倒：如果宝宝在活动中或者突然从坐起的姿势转变为站立时出现晕厥或昏倒，可能是心律失常造成的血液供应中断所致。
4. 呼吸困难：心律失常会干扰心脏正常的泵血功能，导致宝宝出现呼吸困难的症状。
5.胸痛或不适：心律失常还可能引起宝宝胸痛或不适的感觉，需要引起重视。
二、判断宝宝是否有心律失常症状的方法1. 观察宝宝的行为表现：父母要经常注意宝宝的行为表现，包括是否容易疲劳、体力活动是否比同龄人差等，如果有异常可以及时发现。
2. 询问宝宝的症状：与宝宝进行简单的对话，询问他们是否有心悸、胸痛、呼吸困难等症状。
3. 定期检查宝宝体检：定期带宝宝进行体检，包括听诊、心电图等检查，可以及早发现心律失常的迹象。
4. 密切观察宝宝晕厥情况：如果宝宝出现晕厥症状，父母应该尽快记录晕厥时的情况，例如持续的时间、是否有其他症状等，以便咨询医生时提供详细资料。
三、处理宝宝的心律失常症状的措施1. 寻求专业医生的帮助：如果父母怀疑宝宝有心律失常的症状，应该尽快咨询儿科医生或心脏专科医生，寻求专业的帮助和建议。
2. 根据医生的建议进行治疗：医生会根据宝宝的具体病情制定相应的治疗方案，可能包括药物治疗、手术或其他治疗方式。
3. 避免过度劳累和情绪激动：父母应该让宝宝避免过度劳累和情绪激动，这可能会触发心律失常的症状。
新生儿心律失常分析及诊治--中国人民解放军第421医院儿科参考病例：住院号：ID号：一、新生儿传导系统发育特点(1)新生儿窦房结中起搏细胞较多，但结构原始，过渡细胞较少；窦房结中央动脉较细、搏动弱，不能调节窦房结冲动的发放。
(2)胚胎早期房、室肌之间是相互连接的，发育过程中通过传导系统相连，房室结在塑形过程中，自律性增高，传导功能不均一，以及残留的束室束，跨越纤维环的肌桥导致阵发性心动过速。
(3)房室连接区组织包括房室结和房室束是由胚胎期不同组织发育而来，若胚胎发育异常或先天性心脏畸形，使其连接障碍，可导致先天性房室传导阻滞。
(4)支配心脏的自主神经发育不均衡，在胎儿期迷走神经已发育较完善，而交感神经的发育持续到婴儿期，新生儿心脏主要受胆碱能神经支配，因此正常新生儿尤其是早产儿，心跳节律易变，极不稳定。
以上特点，新生儿期易发生窦性心动过速、窦性心动过缓等窦性心律失常，也容易出现各型异位搏动如早搏、逸搏等，早产儿尤其明显。
二、新生儿心律失常病因1．各种器质心脏病如先心病、心肌炎、心肌病等。
2．各种新生儿感染性疾病如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。
3．新生儿窒息缺氧是引起心律失常的常见原因。
其它围产因素：如孕母产前及产程中用药(抗心律失常、可卡因、洋地黄、氨茶碱等)、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等。
窦房结功能破坏，心脏自主神经功能受损。
4．电解质平衡紊乱如低血钾、低血钙、可使蒲肯野纤维舒张去激化加速，自律性增高，高血钾则相反，其他如酸中毒等及某些药物如洋地黄中毒等。
5．心导管检查及心外科手术。
三、常见的心率失常类型及诊治A.窦性心动过速1·心率超过新生儿正常值上限。
一般认为足月儿窦性心率上限179～190次／分，，早产儿上限为195次／分。
新生儿窦性心过速时心率可达200～220次／分。
2．心电图应具备窦性心律的特点：(1)P波按规律发生，为窦性P波，P波形状相同(2) P-R间期不短于0.08秒(3)同一导联各P-P间隔之间的差异不应超过o．12秒，即<0.12秒。
儿童心律失常的诊断与治疗正常心律起源于窦房结，它按一定的频率、顺序及速度沿着心脏传导系统使心肌除极。
如激动的起源及(或)传导的速度或顺序不正常，即形成心律失常。
以下为小儿时期较常见的心律失常。
一、期前收缩期前收缩(过早搏动，简称早搏)是指在正常心律或异位心律的基础上提早发生的心脏搏动。
按其发生的部位分为房性、房室交接区性(结性)及室性期前收缩。
早搏多见于无器质性心脏病的小儿，但也可发生于有先天性心脏病、心肌炎等的小儿。
另外急性感染、电解质紊乱、强心苷类药物过量等亦可引起早搏。
【诊断要点】1.临床表现临床多无症状，年长儿偶诉心悸或心前区不适等。
听诊可发现心律不齐，心脏搏动提前，其后常有一定时间的代偿间歇，第一心音强弱也不一致。
2.实验室和其他检查心电图检查为主要诊断依据。
摄胸片，作ECG运动试验、超声心动图、必要的化验检查，如心肌酶谱等。
有条件者，作24h动态心电图监护。
【治疗】1.一般治疗生活规律，睡眠充足，避免过累与紧张。
2.病因治疗心力衰竭时的早搏，如非强心苷引起，应用强心苷治疗。
强心苷中毒发生的早搏，停用强心苷，给予氯化钾及苯妥英钠。
风湿性心肌炎引起者可用肾上腺皮质激素。
3.抗心律失常药物的应用(1)室上性早搏：健康新生儿和早产儿易伴各类早搏，可暂不用药，定期随访。
如随访中发现心房扑动，必须治疗。
1岁以下婴儿在24h心电图检测中见室上性心动过速，亦需治疗。
幼儿和年长儿房性早搏频发，有阵发性室上性心动过速先兆时给予治疗，可先使用地高辛，如治疗后房性早搏仍频发，可酌情加用或改用普萘洛尔每日1～3mg／kg，分3次口服；维拉帕米每日2～3mg／kg，分3次口服；普罗帕酮每次5～7mg／kg，每8小时或6小时1次口服；交接区性早搏的处理同房性早搏。
(2)室性早搏：1)小儿无症状，无器质性心脏病，室性早搏为单源性、配对时间固定，Q-T间期正常，运动试验后早搏消失或减少，一般无需抗心律失常药物治疗，宜定期随访。
综述胎儿心律失常的临床诊断、治疗及决策周开宇 李一飞 综述 朱琦 华益民 审校摘要 大多数胎儿心律失常是心脏胚胎发育过程中的良性过程,呈一过性,预后良好。
但持续性胎儿心律失常,可致脑损伤等继发性损害,甚至出现胎儿心力衰竭、早产及死亡。
对胎儿心律失常及时的产前干预,能改善严重心律失常患胎预后,因此,对心律失常患胎应进行及时恰当的临床决策。
胎儿超声心动图是目前诊断胎儿心律失常最有价值的方法,并可进行胎儿心脏结构及功能的综合检测,指导及评价经胎盘转运药物治疗胎儿心律失常。
关键词 胎儿; 心律失常; 诊断; 治疗; 决策C linical Diagnosis,Treatment and Decision making of Fetal Cardiac Arrhythmias ZH O U K ai y u,L I Yi f ei ,ZH U Q i,H UA Yi min.D ep ar tment of P ed iatr ic Car diolog y and Car diov as cular D iseases I nter ventio n Center of W est China Second Univer sity H osp ital ,Sichuan Univer sity ,610041Chengd u,Sichuan P ro vince,China.(Cor r es p onding author :H UA Yi min,Email:nathan _hua @)Abstract Dur ing t he development of embr yo nic heart,most fetal arr hythmias ar e tr ansient and benig n,the outco me is favor able.H ow ev er,sustained fetal cardiac arr hythmia may result secondar y lesio n,such as cer ebr al injur y and neuro development al impairment,ev en congestiv e heart fa ilure,hydro ps fetalis,and fetal demise.T imely and appropr iate treatment can improv e the pr og no sis of severe fetal cardiac arr hy thmia,so decision making is crit ical to suffered fetuses.Fetal echocar dio gr aphy is t he most useful t ool no t only to diag nose o f fetal ar rhyt hmia and assess the comprehensiv e conditio ns of fetal cardiac structur e and functio n,but also guide and evaluate the tr ansplacental drug ther apy to feta l cardiac arr hythmias.Key words fetus; cardiac arr hythmia; diagnosis; treatment; decision making*Pr oject N o.30872545and 81070136,suppor ted by N atio nal N ature Science Fo undation o f ChinaDOI:10.3877/cma.j.iss n.1673 5250.2011.03.019基金资助项目:国家自然科学基金资助课题(30872545,81070136)作者单位:610041四川成都,四川大学华西第二医院儿童心血管病科暨儿童心血管疾病介入诊疗中心(周开宇、华益民),超声科(朱琦);四川大学华西临床医学院(李一飞)通讯作者华益民(Email:nathan _hua@)胎儿心律失常是产科门诊常见的胎儿疾病,发生率为妊娠数量的1%~2%[1,2]。
目前,各种原因致高龄孕产妇日益增多,不孕不育发生率逐年增加,试管婴儿等 珍贵 胎儿及高危妊娠者亦逐渐增多,这些高危人群中胎儿心律失常发生率高于一般孕妇。
大多数胎儿心律失常呈一过性,属于胎儿心脏发育过程中的良性过程,无需紧急处理,预后良好。
但仍有约10%胎儿心律失常持续存在或进展,为可致继发性损害的快速或缓慢性心律失常[1],常伴胎儿心力衰竭及水肿,甚至可致胎儿早产及死亡。
对持续性胎儿心律失常及时有效地处理,常可控制胎儿心律失常及心力衰竭,且可显著降低因血流动力学改变导致的胎儿重要脏器损害[2],改善预后;对终末期胎儿心律失常,应在医师监护下及时终止妊娠,确保母亲安全;同时应避免可能置孕妇于不必要风险中的不恰当产前治疗。
由此可见,对胎儿心律失常性质进行甄别,对严重患儿予及时且恰当干预,为罹患家庭及准父母提供准确参考建议及心理辅导,协助医师做出正确临床决策,具极大社会学及医学意义。
1 胎儿心律失常诊断无创方法获得胎儿心电信号较困难,近年胎儿超声心动图越来越广泛地应用于临床早期监测胎儿,既可检查胎儿心脏结构及功能状况,又可协助判断胎儿心律失常性质[3,4],因而成为目前诊断胎儿心律失常最有价值的方法。
尽管目前胎儿超声心动图对某些复杂类型心律失常的诊断还存在困难,但其有效性及相对准确性已可足以提示预后,并指导处理。
对胎儿心律失常的诊断、分类及处理是基于对心房、心室电生理学和时序分析,采用M 型超声评价心律失常是最经典和常用方法。
通过将M 型取样线置于通过心房壁、房室瓣和心室壁方向,同时记录三者运动曲线,描述房室运动,从而区分异常收缩来源[4];采用频谱多普勒技术从多个反映房室运动部位取得血流频谱,也是近年运用较多的区分异常收缩方法[4];随着组织多普勒影像(tissue Doppler imaging,TDI)技术的发展,目前还可对房室瓣游离缘的运动情况进行描述[5],也可通过T DI 曲线分析技术,对不同位置心肌组织节段运动同时进行描记,反映胎儿心脏不同房室水平的运动特征[4]。
胎儿心律失常是指无宫缩时胎心节律不规则或胎心率在正常范围[心率为(120~160)次/min]外[3,4]。
若持续10s以上的胎心率低于正常心率低限的20%,则诊断为胎儿心动过缓;若高于正常心率高限20%,则为心动过速。
各种性质胎儿心律失常超声诊断特点为: 胎儿期前收缩提前发生的房性及室性期前收缩,根据发生次数分为偶发(<5次/m in)及频发( 6次/min)期前收缩。
胎儿室上性心动过速(suprav entricular tachycardia,SVT)是指胎心率为(220~300)次/min,心房率=心室率,心房、心室壁运动曲线对应、规整。
胎儿室性心动过速(ventricular tachy cardia,VT)是指胎儿心室率>200次/min,心室率>心房率,心室壁运动曲线规整,心房壁曲线规整或不规整。
胎儿心房扑动(atrial flutter,AF)是指胎儿心房率为(300~500)次/m in,心房率>心室率,心房壁运动曲线规整,心室壁曲线不规整。
胎儿心房颤动(atr ial fibrillatio n)是指胎儿心房率>(400~500)次/m in,心房率>心室率,心房及心室壁曲线均不规整。
胎儿窦性心动过缓是指胎心率<100次/m in,心房率=心室率,心房、心室壁运动曲线对应、规整。
完全性房室传导阻滞(complete atrioventricular blo ck,CAVB)是指胎儿心房收缩与心室收缩不一致,无相关性。
~ AVB的诊断,除根据心房壁和心室壁运动曲线节律失去相关性外,尚有赖于应用同时记录右肺动脉及右上肺静脉频谱,或同时记录上腔静脉及升主动脉血流频谱的方法,可估测PR间期,从而诊断胎儿 ~ AVB及显性预激综合征[4]。
不规则心律是指胎儿心率在正常范围,但最快心率与最慢心率之差为(25~30)次/min。
各种类型心律失常若持续时间<10m in,则为一过性,在心脏发育过程中常可反复出现,逐渐消失,有时甚至可出现心律失常类型的变化。
胎儿心律失常最早诊断时间在16周左右,而最佳诊断时间在18~22孕周。
因此,妊娠中期应仔细进行胎心听诊,尤其是妊娠16~20孕周,以利于胎儿病理性心律失常的早期发现,并指导临床进一步明确诊断,从而避免延误诊断治疗的最佳时间。
2 胎儿心功能评价可靠的无创性胎儿心功能评价受诸多因素限制,包括胎儿期心脏体积较小、心室内膜显示不清,较难标准化胎儿心血管结构、方位、胎动,而且此时母体腹壁声窗欠佳等,胎儿右心室几何形态不规则,在胎儿心律失常伴心功能异常时,右心室可出现几何形态改变,因而常规用于评估成年人和儿童心室功能的方法,如射血分数(ejection fraction,EF)和缩短分数(fractional shortening,FS),较难准确评价胎儿心室功能。
胎儿心功能不全时,心肌收缩和舒张功能异常常并存,必须综合评价心脏整体功能,才更加合理。
T ei指数不受心室几何形状及心率影响,在胎儿期不受孕周影响,测量方法简便,重复性强,是一种评价胎儿心功能的实用方法。
T ei指数能可靠评价生理或病例状态下胎儿心功能,心功能不全时,胎儿心室腔T ei指数升高。
Falkensammer等[6]检测7例水肿胎儿和23例正常胎儿左、右心室T ei指数,正常胎儿左、右心室T ei指数分别为0.41 0.05,0.38 0.04,且不受心率影响,而水肿胎儿左、右心室Tei指数明显升高(0.92 0.06vs.0.41 0.05,0.54 0 05vs.0.38 0.04)。
其研究结果显示,T ei指数能可靠评价水肿胎儿心功能。
T ei指数局限性在于早孕期胎儿心脏体积小,胎儿心室T ei指数检测较困难,对胎儿心律失常者T ei指数的应用受到限制[7]。
此外,近年来有学者[8~10]提出的胎儿心脏整体评分(cardiovascular profile sco re,CV PS)系统,是一种多变量评分方法,可用于评价胎儿心功能状况、预测水肿胎儿结局及指导其治疗、指导及评价严重先天性心血管畸形产前干预,也常用于宫内治疗时限的选择及对胎儿心律失常/心力衰竭疗效评价。
