癌痛患者随访记录卡

初访时间发病部位发病日期病理分型分化程度备注治疗情随访时间1治疗情随访时间2治疗情填表说明
序号 姓名 性别
身份证号
出生日期
肿瘤病例随访表
地址
初访时间 发病部位 发病日期 病理分型
分化程度
治疗 情况
随访时间1
治疗 情况
生存 情况
随访时间2
治疗 情况
生存 情况
备注
填表说明：1、治疗情况填写 1).手术 2).放射治疗 3).化学治疗 4).内分泌治疗 5).未治疗 9).不知。 2、生存状态填写 1).存活 2).死亡 3).失访 4).不明。 3、患者死亡的在备注中注明死亡时间和地点（1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中 9.不详）、死因是否为肿瘤（1.是 2.否）。

癌症治疗患者出院追踪记录患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 诊断：[癌症类型]
出院日期和原因
- 出院日期：[出院日期]
- 出院原因：[出院原因]
治疗过程
- 手术记录：[手术日期、手术类型、手术切口、手术结果]
- 化疗记录：[化疗开始日期、化疗方案、化疗周期、化疗副作用]
- 放疗记录：[放疗开始日期、放疗方案、放疗周期、放疗副作用]
- 其他治疗记录：[其他治疗类型、治疗起止日期、治疗效果] 出院后随访计划
- 随访日期：[随访日期]
- 随访内容：[随访内容，如症状、体征、生活质量评估等]
- 随访结果：[随访结果，如疾病复发、转移、治疗效果等]
- 下一次随访计划：[下一次随访日期、随访内容]
备注
- 其他需要记录的信息：[备注信息]
以上是癌症治疗患者出院追踪记录的简要内容。

根据患者的具体情况，可适当调整和补充记录内容。

追踪记录的目的是为了及时了解患者的治疗情况和随访结果，以便更好地制定下一步的治疗计划和随访安排。

已知存活日期*： 年 月 日
死亡日期*： 年 月 日
死亡原因*（ICD-10）：
（可填写疾病名称，系统支持模糊查询）
死亡原因分类*：1.肿瘤 2.非肿瘤 9.不详
死亡地点*：1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中 9.不详
Байду номын сангаас
治疗情况*：治疗 未治疗
治疗项目*（首次）：1.手术 2.放射 3.化学 4.内分泌 5.靶向
第页
―3―
附表 4 肿瘤病例随访登记表
社区、村镇
编号
ICD‐10
ICD‐0-3
一、基本信息
病情已告知病人： 1.是 2.否 3.不详
门诊号：
住院号：
患者姓名:
性别：
出生日期：
年
月日
民族：
年龄：
岁 文化程度：
职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：
现住址：
电话：
患者工作单位：
系统良性肿瘤。 3. 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。 4. 身份证号码为必填项，须正确填写。 5. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。 6. 联系方式尽量填两个及以上，以便随访。 7. 如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并注
明原诊断。 8. 发病时住址如果和户籍地址相同，可直接备注“同户口所在地”，若不
报告医院 治疗情况（首次）*：1.治疗
上报日期 2.未治疗 9.不详
生化□、免疫□
4
不详
9
肿瘤标记物□
治疗项目（首次）*：1.手术 2.放射 3.化学 4.内分泌 5.靶向 6.免疫

化疗周期
化疗时间
化疗反应
支持治疗措施
随访记录
随访时间体重身高源自血压脉搏血常规
肝功能
肾功能
不良反应
恢复情况
医生建议
其他信息
项目
内容
患者自述
家属反馈
医生评价
下次随访时间
请根据实际情况填写以上信息，以便为患者提供更加优质的医疗服务。
肿瘤科患者化疗后随访记录表
为了更好地监测和评估肿瘤科患者化疗后的恢复情况，特制定此随访记录表。通过记录患者的基本信息、化疗情况以及化疗后的身体反应和恢复情况，以便为患者提供更加个性化的治疗方案和护理措施。
基本信息
项目
内容
姓名
性别
年龄
住院号
病历号
联系方式
家庭住址
工作单位
化疗信息
项目
内容
化疗方案
化疗药物

爆发痛次/天
疗效不佳原因
□选用药物不合理
□用量不足
□依从性差
□合并用药降低药效
□其他
具体描述
干预措施
备注：
3. 不良反应评估及指导
□有
□无
不良反应名称
表现
分级
发生及持续时间
药师指导
备注：
随访时间：年月日
药师签名：癌症Biblioteka 痛患者随访评估记录表姓名：
性别：
年龄：
就诊号/联系电话：
末次就诊/随访时间：
诊断：
1. 用药方法与依从性评估及指导□正确□不正确
不正确项
□用药途径不正确
□用药剂量不正确
□漏服
□自行停药
□不按时服药
□爆发痛未解救
□其他
原因分析
干预措施
备注：
2. 疗效评估及干预
□好
□不好
疼痛治疗药物：
NRS 评分：

肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局__徐闻______________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_____徐闻___________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-1肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局___徐闻_____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-2肿瘤病例登记册附件7-3肿瘤病例随访卡姓名____________ 性别___________ 年龄___________档案编号______________是否本市户籍人口□ 是□ 否户籍地址：______省________市_________县/区_________ 户籍地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：是否本市常住人口□ 是□ 否常住地址：_____省_________市________县/区__________ 常住地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：目前病情□稳定□好转□恶化□其他治疗情况□未治□ 拒治□治疗中□定期医学监护卡氏评分备注：随访人签名：随访日期：_____。

户口地址*区(县)街道(乡)
原发病日期________________
_____________________________________________________
诊断根据*：(在□内作“√”)
实际居住地址*区(县)街道(乡)
_____________________________________________________
疾病诊断名称：
发病日期：年月日；
诊断依据：临床、X线、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、骨髓片、血片、
细胞学、 病理、不详
确诊分期：病理TNM0‐I期 II期 III期 IV期;
临床TNM0‐I期 II期 III期 IV 期;
无法判定；
诊断单位：;报告单位：
报告日期：年月日；报告医生：
二、随访信息
7.填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。
8.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。
9.“发病日期”的定义：如果能够得到患者因怀疑肿瘤问题首先就诊或入院的日期，则此日期为发病日期；如果没有，则使用医生第一次诊断肿瘤或第一次提及肿瘤的病理报告日期为发病日期；仅有死亡医学证明或尸检诊断的病例（其在存活时未怀疑过肿瘤）将死亡日期作为发病日期。
(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)
病理号*_______________________________________________________
分级*1. 级高分化 2. 级中分化 3. 级低分化 4. 级未分化，间变
5.T细胞 6.B细胞 7.无标记淋巴细胞 8.NK自然杀伤细胞 9.细胞类型未定
肿瘤病例随访登记表
社区、村镇编号ICD-10ICD-O-3

肿瘤科疼痛病人回访记录表(门诊部）
病人姓名年龄岁就诊日期年月日联系电话
诊断回访日期年月日回访者
1.您好！这里是XX医院肿瘤科！为了解您目前的疼痛情况，现需要耽误您几分钟时间询问几个问题，可以吗？
□不可以，终止本次调查□可以，继续以下问题
2.现在有疼痛情况吗？
□没有
□有 (1)疼痛部位： (2)疼痛性质： (3)疼痛评分：分3.您目前使用有止痛方面的药物吗？
□没有
□有 (1)药物名称：□盐酸吗啡即释片□盐酸羟考酮控释片□硫酸吗啡控释片□盐酸吗啡缓释片□芬太尼透皮贴剂□吗啡针□其他
(2)是否按医嘱按时按量正确使用止痛药物？
□是□不是，回访者意见
4.使用止痛药物后有无以下反应？
(1)便秘
□没有□有,情况是 1次/ 日；辅助排便措施
(2)恶心、呕吐
□没有□有,情况是
(3)嗜睡
□没有□有,情况是
(4)眩晕
□没有□有,情况是
(5)尿储留
□没有□有,情况是
(6)肠梗阻
□没有□有,情况是
(7)呼吸抑制
□没有□有,情况是
回访者对(1)至(7)的处理意见
5.有无关于使用止痛药物的顾虑？
□没有□有,情况是: ;回访者建议
6.您对我们的服务是否满意
□是□否，您的意见和建议是
谢谢您的配合，当您有关于疼痛的任何疑问时请您拨打医院肿瘤疼痛热线XXXXXXXXXX。

祝您早日康复！。

肿瘤科出院病人的追踪记录表
概述
本文档旨在提供肿瘤科出院病人的追踪记录表，以便医务人员能够有效跟踪和管理患者的病情和治疗进程。

病人信息
追踪记录
1. 出院日期
- 张三：2022年1月1日
- 李四：2022年1月5日
2. 随访日期和内容
张三
- 随访日期：2022年1月10日
- 随访内容：询问病人的身体状况，了解术后恢复情况，提醒病人按时服药，并安排下一次随访。

李四
- 随访日期：2022年1月15日
- 随访内容：询问病人的身体状况，了解化疗反应，提醒病人
注意饮食和休息，安排下一次随访。

3. 随访结果
张三
- 2022年1月10日随访结果：病人术后恢复良好，无异常症状，按时服药。

- 下次随访计划：2022年1月20日
李四
- 2022年1月15日随访结果：病人化疗反应较轻，食欲正常，休息良好。

- 下次随访计划：2022年1月25日
结论
此追踪记录表旨在记录肿瘤科出院病人的追踪情况，便于医务
人员全面了解病人的病情和治疗进展，以便及时采取相应的医疗措
施。

请医务人员根据实际情况填写和更新该表格，并定期进行随访和评估。

不良反应并发症
控制满意控制不满意
不良反应并发症
控制满意控制不满意
不良反应并发症
控制满意控制不满意
不良反应并发症
随访医生意见/签名
县级医疗服务团队诊疗意见
医师签名：日期：
医师签名：日期：
医师签名：日期：
医师签名：日期：
宫颈癌患者随访服务记录表
姓名：性别：年龄：疾病名称：联系电话：
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
门诊家庭电话
门诊家庭电话
门诊家庭电话
门诊家庭电话
目前症状
咳嗽咯痰纳差恶心呕吐胸痛骨痛反酸、打嗝腹胀、腹痛皮肤巩膜黄染阴道流血、流液畏寒、发热
咳嗽咯Байду номын сангаас纳差恶心呕吐胸痛骨痛反酸、打嗝腹胀、腹痛皮肤巩膜黄染阴道流血、流液畏寒、发热
其他：
其他：
生活方式指导
体重监测
有无
有无
有无
有无
适当运动
有无
有无
有无
有无
饮食
普食半流质流质
普食半流质流质
普食半流质流质
普食半流质流质
戒烟
有无
有无
有无
有无
用药情况
药物使用名称及用法用量
药物不良反应
有无
有无
有无
有无
药物依从性
规律间断不服药
规律间断不服药
规律间断不服药
规律间断不服药
此次随访分类
控制满意控制不满意
咳嗽咯痰纳差恶心呕吐胸痛骨痛反酸、打嗝腹胀、腹痛皮肤巩膜黄染阴道流血、流液畏寒、发热
咳嗽咯痰纳差恶心呕吐胸痛骨痛反酸、打嗝腹胀、腹痛皮肤巩膜黄染阴道流血、流液畏寒、发热

远处
肺肝颅内肾上腺脊柱其他骨胃肠皮下远处淋巴结其他
治疗
未治疗治疗
治疗方案
手术放疗化疗靶向治疗免疫治疗中药治疗支持治疗
治疗时间
开始________结束__________
治疗结果
完全缓解部分缓解稳定进展
死亡
死亡时间
死亡原因类型
区域复发远处转移肿瘤治疗相关并发症非肿瘤死于其他肿瘤
死因不明失访
随访记录表
随访时间
生存状态
无疾病存活带瘤生存死亡
存活
生活质量自我评价
1
2
3
4
5
6
7
极差
最好
KPS评分
吞咽梗阻
吞咽疼痛
声嘶
咳嗽
气紧
乏力
精神
食欲睡眠其他身体来自适体重病情进展
评价方式
确诊时间
进展方式
原位复发区域新发新发转移
进展部位
锁骨上上纵膈下纵膈腹腔远处
局部+区域
食管吻合口瘤床锁骨上淋巴结上纵膈淋巴结下纵膈淋巴结腹腔淋巴结

肿瘤科出院患者随访记录表
基本信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 出院日期：
- 随访日期：
病史信息
- 主要疾病诊断：
- 手术日期：
- 化疗启动日期：
- 放疗启动日期：
- 是否接受进一步治疗：
随访内容
1. 体重：
2. 血压：
3. 心率：
4. 呼吸：
5. 体温：
体征和症状
1. 疼痛：
2. 恶心和呕吐：
3. 乏力和体力活动能力：
4. 咳嗽和呼吸困难：
5. 神经系统症状：
生活质量评估
1. 日常生活能力：
2. 工作能力：
3. 社交活动：
4. 心理状态：
其他注意事项
- 是否有不适或问题：
- 是否按时服药：
- 是否接受辅助治疗：
- 是否有其他医疗需求：
随访结果
- 治疗效果评估：
- 存在的问题和建议：
- 下一次随访计划：
医生签名：
- 随访日期：
备注：
（可以添加有关患者病情、治疗进展等的补充说明）
注意：此表格仅适用于肿瘤科出院患者的随访记录，务必填写完整准确的信息，以便评估患者的生活质量和治疗效果，及时调整对患者的随访计划和治疗方案。

尊敬的患者：您好！为了更好地了解癌症患者的健康状况、生活质量以及心理状态，以便为您的治疗和康复提供更加精准的服务，我们特制定此随访调查问卷。

请您在填写时尽量保持真实、客观，您的信息将严格保密。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）岁4. 联系电话：（）手机号5. 家庭住址：（）城镇（）农村二、疾病相关情况6. 疾病类型：（）恶性肿瘤（）良性肿瘤7. 疾病分期：（）I期（）II期（）III期（）IV期8. 确诊时间：（）年（）月（）日9. 治疗方式：（）手术（）化疗（）放疗（）手术化疗10. 治疗效果：（）完全缓解（）部分缓解（）无变化（）恶化三、生活质量11. 您的日常活动是否受限？（）是（）否12. 您的睡眠质量如何？（）好（）一般（）差13. 您的食欲如何？（）好（）一般（）差14. 您的体力如何？（）好（）一般（）差15. 您的精神状态如何？（）好（）一般（）差四、心理状态16. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？（）是（）否17. 您是否愿意与他人分享自己的经历？（）是（）否18. 您认为社会对癌症患者有哪些帮助？（）不用提供服务（）社会捐赠（）提高对癌症的认知度（）医药费全包或报销（）其他五、医疗费用19. 您的医疗费用支付方式是：（）城镇居民医保（）新农村合作医疗（）地方医保（）自费（）其他20. 您认为医疗费用对您的治疗和康复有何影响？（）很大影响（）有一定影响（）没有影响六、其他21. 您希望医院在哪些方面提供更好的服务？（）心理咨询（）营养支持（）康复训练（）家庭护理指导（）其他22. 您对本次随访调查有何建议或意见？（）请在此处填写感谢您参与本次调查，您的宝贵意见对我们非常重要！祝您早日康复！【调查问卷填写说明】1. 请根据您的实际情况选择对应的选项，如有特殊情况，请在“其他”选项中填写；2. 请认真阅读每个问题，确保理解题意后再进行填写；3. 如有疑问，请及时与工作人员联系；4. 请在规定时间内完成问卷，以便我们及时了解您的状况。

初步随访内容：
（1）常规随访
□特殊饮食□排便异常□继续药物治疗□伤口未愈合□带管出院□需要特殊功能锻炼□需要复诊□血药通知病理报告□其他
（2）专科随访
例：肿瘤内科癌痛病房随访模块
出院带药：----------
使用缓泻剂：□是□否
用药评估：□按时服药□加量□减量□停药
疼痛评估：□有爆发痛，最痛NRS------ □无爆发痛，NRS------
不良反应：□恶心呕吐□便秘□瘙痒□尿潴留□过度镇静□呼吸抑制□影响睡眠及活动
健康指导：□加量□减量□使用缓泻剂□及时就诊□住院治疗□备注患者转归：□再次住院□当地医院住院治疗□病情恶化□死亡
□疼痛控制良好
（3）专病随访
例：胃癌随访模块
胃纳：□好□中□差□禁食
体重：□增加□减少□持平
化疗方式：□单纯口服化疗□口服及静脉化疗□未化疗
化疗疗程：□1次□2次□3次□4次
化疗反应：□恶心呕吐□腹泻□肢体麻木□其他（具体说明）
其他辅助治疗：□口服用药（注明药名）
□静脉用药（药名）□放疗□其他（具体说明）
最近复查：□有□无
备注：□患者死亡□癌症晚期姑息治疗。