国际指南推荐的慢性乙肝治疗一线用药

乙肝临床应用药物治疗指南乙肝是一种由乙型肝炎病毒引起的肝炎，严重者可能导致肝硬化、肝癌等并发症。

目前，乙肝的治疗主要包括药物治疗和干预治疗两种方式。

药物治疗在乙肝治疗中占据着重要地位，本文将针对乙肝的临床应用药物治疗进行详细介绍。

一、抗病毒治疗药物1. 拉米夫定（LAM, Lamivudine）拉米夫定是一种核苷类似物，通过抑制乙型肝炎病毒的逆转录酶，从而阻断病毒的复制。

临床应用时，口服给药，每日一次。

副作用主要包括乳酸性酸中毒、乳酸性肾病、周围神经病变等，因此患者在使用过程中需密切监测肾功能。

2. 替比夫定（TDF, Tenofovir Disoproxil Fumarate）替比夫定是一种核苷类似物，同样是通过抑制乙型肝炎病毒的逆转录酶来抑制病毒复制。

临床应用时，口服给药，每日一次。

与拉米夫定相比，替比夫定的疗效更为显著，副作用更少，但部分患者可能出现肾功能损害等不良反应。

3. 替诺福韦（ETV, Entecavir）替诺福韦是一种核苷类似物，通过抑制病毒逆转录酶来阻断病毒复制。

临床应用时，口服给药，每日一次。

替诺福韦在临床中被广泛应用，并且疗效稳定，副作用小，是一种常用的抗病毒治疗药物。

二、免疫调节治疗药物1. 干扰素干扰素是一类具有免疫调节作用的药物，可以有效调节机体免疫功能，增强机体抵抗力，从而达到抑制乙型肝炎病毒复制的目的。

临床应用时，通常每周注射一次。

干扰素的副作用较多，包括发热、肌肉疼痛、疲乏等，因此在使用时需密切关注患者的不良反应。

2. 利巴韦林（LVB, Lamivudine）利巴韦林是一种核苷类似物，除了具有抗病毒作用外，还具有一定的免疫调节作用。

临床应用时，口服给药，每日一次。

利巴韦林在治疗乙肝时常用于复发性肝炎或者免疫抑制期的治疗。

三、肝脏保护药物1. 波生坦（Bosentan）波生坦是一种内皮素受体拮抗剂，主要用于治疗门脉性高压。

在乙肝合并门脉高压的患者中，波生坦可减轻门脉系统的高压，预防并减缓相关并发症的发生。

乙肝治疗最新指南前言乙肝是造成肝硬化和肝癌的重要原因之一，全球有超过2亿人感染乙肝病毒(HBV)。

目前，持续性抗病毒治疗是乙肝治疗的首选方法。

为了改善乙肝患者的治疗效果，世界卫生组织和欧洲肝病学会等组织制定了乙肝治疗的指南。

本文将介绍乙肝治疗的最新指南，供患者和医生参考。

治疗目标乙肝治疗的主要目标是降低HBV DNA水平，最终达到HBsAg潜伏状态或消失。

乙肝患者的治疗目标可以根据疾病的不同阶段进行调整。

•慢性乙肝患者的治疗目标是降低HBV DNA水平，并恢复正常肝功能，预防疾病进展和并发症。

•肝病肝区分期的患者的治疗目标是降低HBV DNA水平，并控制或逆转肝病活动，预防肝硬化和肝癌的发生。

•终末期肝病的患者的治疗目标是改善生命质量，延长生存时间。

一线药物目前，世界卫生组织和欧洲肝病学会等组织推荐使用的一线药物是核苷酸类似物抗病毒治疗。

核苷类似物通过类似于HBV DNA的结构与逆转录酶竞争结合，抑制病毒DNA合成进而抑制病毒复制。

推荐药物•恩替卡韦（Entecavir，ETV）：具有较高的抗病毒活性，短期内能达到较低的HBV DNA水平，预防病毒耐药发生。

•替比夫定（Tenofovir，TDF）：具有广谱抗病毒活性，成本较低，病毒抗药发生较低。

该药物有原包装片剂和福州制药接轨的普通片剂，福州制药可与原包装的恩替卡韦一起使用。

非推荐药物•拉米夫定（Lamivudine，LAM）：病毒抗药发生较快，具有高度交叉耐药性，使用中应注意。

应用时机一线药物的应用时机因患者疾病的不同阶段而定。

•对于慢性乙肝患者和肝病分期1-2期患者，有HBV DNA阳性、ALT 持续升高的患者或者肝组织有明显炎性或纤维化者，均应采用一线药物进行持续性抗病毒治疗。

•对于肝病分期3-4期的患者，一线药物的治疗效果较差，建议转诊为肝脏移植候选者，或者接受其他治疗模式的管理。

二线药物对于一线药物难以控制病情的患者，可以选择使用二线药物。

恩替卡韦PK丙酚替诺福韦，谁更优秀？作为富马酸替诺福韦⼆吡呋酯（简称替诺福韦TDF）的升级版---富马酸替诺福韦艾拉酚胺（简称丙酚替诺福韦TAF）⼀经问世，就⾮常引⼈瞩⽬。

替诺福韦是⽬前已知的抗⼄肝病毒作⽤最强的药物，⼏乎零耐药率，是妊娠B类药物，可以在慢⼄肝孕妇中使⽤，是全球各⼤⼄肝指南推荐的⼀线抗病毒药物。

然⽽，在长期接受替诺福韦治疗的⼄肝患者中，有少数患者会出现肾功能不全和低磷性⾻病的不良反应。

丙酚替诺福韦TAF是新⼀代的替诺福韦，是近⼗年来全球批准的唯⼀⼀个⼄肝新药，于2016年11⽉10⽇获得美国⾷品药品监督管理局（FDA）批准，⽤于治疗成年⼈慢性⼄肝。

TDF和TAF 都是吉利德（Gilead）公司研发，因为丙酚替诺福韦TAF在⾎液中的稳定性更⾼，⽽且能够更加有效地进⼊肝细胞，因此丙酚替诺福韦25毫克的剂量就能够产⽣和替诺福韦300毫克相似的抗病毒作⽤，丙酚替诺福韦的剂量只有第⼀代替诺福韦的12分之⼀，换⾔之，我国⼄肝患者正在使⽤的第⼀代替诺福韦⼀⽚的剂量相当于12⽚丙酚替诺福韦。

已经有越来越多的临床研究提⽰，丙酚替诺福韦的抗病毒强度和第⼀代替诺福韦相当、迄今零耐药率、肾脏和⾻骼的安全性更好。

丙酚替诺福韦TAF在中国的III期注册临床实验已经完成，估计2018年内可能会在中国上市。

恩替卡韦是继拉⽶夫定和阿德福韦酯之后第3个获批⽤于治疗慢性⼄肝的药物。

⼈类最初研究恩替卡韦的时候，是准备⽤来治疗疱疹病毒感染的。

结果发现，恩替卡韦对疱疹病毒只有中度的抑制作⽤，⽽对⼄肝病毒却有强⼤的抑制作⽤，“歪打正着”地发现了这种专门抑制⼄肝病毒的新药。

恩替卡韦是2005年上市的，迄今已经有14个年头了。

恩替卡韦是⼈类历史上第⼀个真正意义上的“强效低耐药”的抗⼄肝病毒药物，规范使⽤的话，六年耐药率只有1.2%。

恩替卡韦的出现，可谓是⼈类抗击⼄肝历史上的⾥程碑式的事件，恩替卡韦的⼴泛使⽤，真正改写了⼤量⼄肝患者的命运。

ETV、TDF、TAF，三种一线乙肝抗病毒药物如何选？2019年最新版《中国慢性乙型肝炎防治指南》以“强效低耐药”为原则，将恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）作为慢乙肝抗病毒治疗的一线推荐药物。

在有多种可供选择的抗病毒药物情况下，如何选择适合长期治疗的药物，不仅需要考虑药物疗效，还要根据患者自身身体状况和经济状况等多方面综合考量，实现个性化治疗。

恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。

自2010年FDA批准ETV上市以来，该药物表现出良好的抗病毒疗效，副作用相比其它药物大大降低，但是，近年来出现一定耐药性。

另外，动物实验发现恩替卡韦可通过乳汁分泌，因此，孕妇及哺乳期妇女禁用。

富马酸替诺福韦酯，每片300 毫克，该药物的出现使乙肝病毒的耐药性问题得到极大改观，且表现出良好的抗病毒效果，临床研究TDF保持8年零耐药的记录。

然而，TDF具有一定肾毒性，长期使用会产生轻微肾损伤和降低骨密度风险。

因此，不适合肾功能不全和骨质疏松患者。

富马酸丙酚替诺福韦于2016年被美国FDA和日本药监机构批准，2017年获得欧洲委员会批准，2018年中国国家药品监督管理局也批准该药上市，至此，为乙肝患者带来新的希望。

TAF 是在TDF基础上研发生产的最新抗病毒药物，与TDF相比，TAF的体外血浆半衰期达31分钟，是TDF（半衰期0.4分钟）的78倍；同时，TAF可靶向送至肝细胞，使靶细胞内的药物浓度大幅度提高。

TAF每片25毫克，只需不到TDF十分之一的药量就可以达到相当的抗病毒效果。

服用TAF后转氨酶复常率更高，但是不会造成肾脏和骨骼损伤，目前未出现一例耐药发生。

一直以来，乙肝药物昂贵的价格也是导致乙肝患者无法得到良好治疗的重要因素。

可以说，乙肝患者不仅要长期与慢病毒抗争，还要承担巨大的经济负担。

352015年版中国《慢性乙型肝炎纤维化逆转率为51%；在治疗前被等情况，TDF都表现出较高的抗病防治指南》推荐抗乙肝病毒一线药诊断为肝硬化的患者中（Ishak评分毒效应，且耐受性良好。

物为恩替卡韦及替诺福韦。

这两种为5或6），经5年治疗后，74%患者从抑制乙肝病毒的能力来说，药物其药效、服药注意事项、耐药的Ishak评分下降至少1分。

经过8年恩替卡韦和替诺福韦均具有很强的率、长期应用安全性等方面有所不TDF治疗，HBeAg阳性患者的HBV 抑制能力，所以对于初始治疗的慢同。

DNA转阴率为98%，HBeAg血清学性乙肝患者而言，两者都同样适一、药效转换率为31%，HBsAg消失率为合，均可选择。

恩替卡韦（ETV）： ETV治疗13%。

HBeAg阴性患者的HBV 二、用药剂量和用药注意事项5年，HBeAg阳性CHB患者HBVDNA转阴率为99.6%。

并且TDF治恩替卡韦和替诺福韦用药次数DNA转阴率为94%，谷丙转氨酶复疗核苷（酸）类似物经治患者48周都是每天一次，每次1片。

唯一不常率为80%，88%的患者获得肝纤至168周的研究显示，无论是拉米同点是恩替卡韦每片剂量为维化改善。

夫定耐药、阿德福韦酯耐药、恩替0.5mg，替诺福韦每片剂量为替诺福韦（TDF）：TDF治疗卡韦耐药，还是阿德福韦酯应答不300mg。

5年的肝脏组织学改善率为87%，肝佳、拉米夫定联合阿德福韦酯耐药恩替卡韦与替诺福韦慢性乙肝患者如何选择杨茜（南昌大学第一附属医院感染科，副主任医师）36恩替卡韦的用药条件是服药时 2.2%的患者发生血肌酐升高≥0.5 3.HBV合并HIV感染患者：对间与饮食之间需要间隔2小时，替mg/dl，1%的患者发生肌酐清除率于HBV合并HIV感染者，若诺福韦在这一方面没有特殊要求，低于50 ml/min，长期用药的患者CD4+T淋巴细胞≤500/μL，无论慢任意时间用药都可。

但是需要注意应监测肾功能和血磷，警惕肾功能性乙肝处于何种阶段，均应开始抗的是，这两种药最好每天在同一时不全和低磷性骨病的发生。

肝病论坛kGAN BING LUN TAN替诺福韦在慢乙肝经治患者中的应用优势文•王晓忠（新疆维吾尔自治区中医医院）替诺福韦（TDF）是目前国内最后一个上市的核昔（酸）类似物（NAs）药物，具有强效抗HBV®性及高耐药基因屏障特性,被国内和国际指南推荐为抗HBV的一线用药。

作为较早在国内应用的抗病毒药物，拉米夫定（LAM）、使用较为广泛，长期使用过程中耐药率逐渐上升，3年耐药率接近50%,4年高达66%,LAM耐药相关突变是我国最常见的耐药突变类型，该突变以及其继发突变可引起其他NAs药物敏感性下降，造成交叉耐药。

LAM经治患者一般选择加用无交叉耐药的药物阿德福韦酯（ADV）或者更换高耐药基因屏障药物恩替卡韦（ETV）。

因为与LAM存在交叉耐药位点，更换ETV后，耐药率逐年增加，有研究结果显示6年累计耐药率高达35GAN BING LUN TAN»肝病论坛57%,明显高于初治患者，各大指南均不推荐。

LAM耐药患者加用ADV治疗,疗效优于ETV单药，但抗病毒效力仍然无法满足期望，并且患者需要长期服用2种药物，无论是从依从性还是经济角度均有缺憾。

LAM耐药相关突变还可以通过垂直或者水平传播感染初治个体及乙肝疫苗免疫个体，进一步扩大NAs药物耐药问题。

有研究结果表明LAM耐药不影响TDF治疗的病毒学应答率。

对于多药耐药的患者，TDF同样表现出比较高的病毒学应答率，且耐受性良好。

韩国一项临床硏究显示TDF治疗1年，单纯LAM耐药患者病毒学应答率为95.2%o TDF治疗LAM经治患者能强效抑制病毒，同时未检测到TDF相关耐药突变，因此是各大指南推荐的首选方案。

当然在无TDF的情况下，也可以选择联合ADV治疗。

另外一种低耐药基因屏障NAs药物替比夫定（LDT）抗病毒活性优于LAM,耐药发生率较LAM低，但总体耐药率仍然偏高，并且不良事件发生率和LAM相似，但肌酸激酶升高比例较LAM高，因此使用过程中需严密检测肌酸激酶。

美国最新推荐治疗乙肝的一线药物最近,美国的肝病研究学会(AASLD)网站公布了第四版的《慢性乙型肝炎临床指南》(以下简称《乙肝指南》)。

这是继2009年2月欧洲肝脏研究学会推出新版乙肝防治指南之后,肝病学界的又一件大事。

新版的《乙肝指南》在2007年版乙肝指南的基础上进行了一系列的修订,并从4个方面对慢性乙型肝炎进行了阐述,即对慢性乙肝病毒感染患者的评估、对乙肝病毒感染的预防、对慢性乙肝病毒感染者的管理及关于慢性乙型肝炎的治疗。

下面就介绍一下该指南中值得人们关注的几处新内容:1.哪些人属于易患乙肝的高危人群新版的《乙肝指南》指出,以下人群属于易患乙肝的高危人群,应接受乙肝病毒感染的检测:①出生在乙肝病毒高度或中度流行地区者。

②生于美国,但在婴儿期未注射疫苗,且其父母出生于乙肝病毒流行地区者。

③转氨酶呈慢性升高者。

④需要接受免疫抑制治疗者。

⑤男同性恋者、有多个性伴侣或有性传播疾病史者。

⑥在监狱中与多人同室居住者。

⑦注射过毒品者。

⑧接受过血液透析者。

⑨所有的孕妇。

⑩丙肝病毒(HCV)或人免疫缺陷病毒(HIV)感染者。

(11)乙肝表面抗原(HBsAg)呈阳性者的家人和与其有性接触者。

与2007年版的乙肝指南相比,新版的《乙肝指南》将生于乙肝中度流行地区的人群和即将接受肿瘤化疗或长期免疫抑制治疗的患者也纳入了乙肝病毒筛查的范围。

此项更新主要基于近期美国疾病预防控制中心对乙肝病毒筛检人群推荐范围的改变。

2.治疗乙肝的一线药物和二线药物有哪些更新了一线和二线抗乙肝病毒的药物可以说是新版《乙肝指南》最大的变化。

在2007年版的乙肝指南公布时,美国批准用于成人慢性乙肝治疗的药物有6种。

在那之后,有关部门进行了2项随机双盲安慰剂的对照研究,观察了用替诺福韦(TDF)与阿德福韦酯(ADV)治疗乙肝表面抗原为阳性和乙肝表面抗原为阴性的慢性乙肝患者的疗效,结果显示,替诺福韦抑制乙肝病毒的作用优于阿德福韦酯,且耐药率更低,安全性更好。

慢性乙肝治疗方法
慢性乙肝治疗方法包括药物治疗和生活方式的调整。

药物治疗：
1.核苷酸类药物：常用的有拉米夫定、阿德福韦等，能有效抑制病毒复制，控制疾病进展。

2.干扰素类药物：包括α、β、γ干扰素等，能刺激机体免疫功能，促进病毒清除，适用于部分患者，但治疗期长、不良反应多。

3.抗病毒联合治疗：同时应用两种或两种以上的抗病毒药物，如拉米夫定和恩替卡韦、拉米夫定和阿德福韦联合使用，疗效更好。

生活方式调整：
1.避免饮酒、吸烟等不健康的行为，保证作息规律，避免长期疲劳。

2.保持营养均衡，增强机体免疫力，避免过于油腻、辛辣等刺激性食物。

3.遵医嘱按时服药，定期复诊，检测血清HBV-DNA、肝功能、血清乙肝病毒标志物等指标。

4.积极接受乙肝疫苗接种，避免传染给他人。

润众恩替卡韦分散片与其他抗病毒药物的比较提到慢性乙肝抗病毒治疗，有一个响当当的名字，那就是——恩替卡韦。

以润众恩替卡韦分散片为代表的恩替卡韦是以“强效低耐药”为特点的全新一代口服乙肝抗病毒治疗药物，是现有抗病毒药物中，优势最为突出，治疗性价比最高的药物，已被美国、欧洲、亚太、中国等国家的乙肝防治指南所推荐，作为慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一线用药。

今天，我们和大家分享学习的是恩替卡韦与其他抗病毒药物的优劣势。

润众恩替卡韦分散片病毒抑制能力最强恩替卡韦之所以是目前慢性乙肝抗病毒治疗的一线用药，是因为其强劲的病毒抑制能力，在所有的抗病毒药物中，润众恩替卡韦分散片是病毒抑制效力最强的。

研究表明，在抗病毒治疗的第12 周和24 周，患者出现了HBV DNA 的下降和病毒学反应的增加，且在治疗期间，HBV DNA 水平降至检测标准以下的患者比例逐渐增加，治疗 2 年后达到90% 以上，5 年后为100%。

同时，研究验证了恩替卡韦抑制病毒的有效性，在服用润众恩替卡韦分散片抗病毒治疗第3 年，患者HBV DNA 水平降至检测标准以下、HBeAg 血清学转换和丙氨酸转氨酶（ALT）正常的百分比分别为92%、44% 和90%。

总体而言，100%乙肝病毒DNA小于8次方的患者在服用润众恩替卡韦分散片治疗3年后HBV DNA 水平降至检测限以下，而在乙肝病毒DNA高于8次方的慢性乙肝患者中，这一比例为77%。

临床研究数据表明，在所有口服抗病毒药物中，病毒抑制能力由高到低依次为：恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦，可见其他口服核苷（酸）类似物的病毒抑制能力均弱于润众恩替卡韦分散片。

润众恩替卡韦分散片病毒抑制能力最快《中国慢性乙型肝炎防治指南》建议：对于初次使用核苷（酸）类似物的患者，建议使用具有高抗病毒活性、低耐药性的药物。

临床研究发现，以润众恩替卡韦分散片为代表的恩替卡韦可快速降低血液HBV DNA 水平，治疗12 周病毒降低超过5次方，治疗48 周即可使75％的患者乙肝病毒DNA水平下降到检测水平以下。

抗乙肝恩替卡韦有“三绝”作者：来源：《家庭医药》2018年第08期恩替卡韦是继拉米夫定和阿德福韦酯之后第三个获批用于治疗慢性乙肝的药物。

然而，恩替卡韦最初问世的时候，是准备用来治疗疱疹病毒感染的。

结果发现，恩替卡韦对疱疹病毒的抑制作用一般，对乙肝病毒却有强大的抑制作用，歪打正着地成了专门抑制乙肝病毒的新药。

恩替卡韦于2005年3月被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，同年10月份进入中国。

恩替卡韦是全球各大乙肝指南公认的一线抗乙肝病毒药物，其特点有“三绝”：绝大多数患者有效；绝少耐药；绝少不良反应。

绝大多数有效只要规范使用恩替卡韦，绝大多数的乙肝患者可以获得满意的疗效。

服用恩替卡韦满1年，90%的患者可以获得HBV-DNA（乙型肝炎病毒DNA）转阴的良好疗效，服用恩替卡韦满2年，99%的患者HBV-DNA定量低于检测下限。

长期使用恩替卡韦可以最大程度减轻肝脏炎症，逆转肝脏纤维化甚至肝硬化。

应用恩替卡韦治疗5年，肝脏组织学可见明显改善，88%的患者可以出现肝脏纤维化改善，40%可以有不同程度肝硬化逆转。

绝少耐药只要规范使用恩替卡韦，绝少发生耐药现象。

曾几何时，耐药成了慢性乙肝抗病毒治疗的最大障碍。

拉米夫定是人類历史上第一个抗乙肝病毒药物，其最大的缺点就是高耐药率，随着拉米夫定治疗时间的延长，病毒耐药突变发生率逐年增高，第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%、66%。

恩替卡韦的横空出世，将乙肝抗病毒治疗带入低耐药率时代，使得“最大限度地长期抑制乙肝病毒复制”成为容易实现的目标，初次选择恩替卡韦治疗，5年耐药率仅仅1.2%。

绝少不良反应恩替卡韦长期治疗绝少不良反应。

长期服用替比夫定要担心肌肉毒性，长期服用阿德福韦酯会担心潜在的肾毒性，但是恩替卡韦长期治疗没有发现严重的不良反应。

原来担心恩替卡韦可能存在潜在的致癌风险，也被长期的临床观察所否定。

恩替卡韦目前被认为是最安全的抗乙肝病毒药物。

恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清ALT（谷丙转氨酶）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗；也适用于治疗2～18岁慢性乙肝病毒感染代偿性肝病的核苷初治儿童患者，有病毒复制活跃和血清ALT水平持续升高的证据或中度至重度炎症和/或纤维化的组织学证据。

《2023 EASL 乙肝诊治指南》欧洲肝脏争论学会〔EASL〕于今年 2 月推出版乙肝防治指南。

《指南》登载于其官方杂志《肝脏病学杂志》〔J Hepatol〕2023 年第 2 期。

版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效推想等方面均有所更。

我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进展简要点评。

我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。

慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌亲热相关。

对慢性乙肝患者的纵向争论说明，患者被确诊后，肝硬化累积5 年发生率为 8%～20%，肝脏失代偿 5 年累积发生率约为 20%。

代偿性肝硬化患者 5 年生存率约为 80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5 年生存率为 14％～35%。

在慢性乙肝患者中，每年 HBV 相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV 相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。

版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10 个重要问题：1.治疗前如何对肝病进展评价？2.治疗目标和治疗终点是什么？3.如何定义治疗应答？4.一线治疗的最抱负选择是什么？5.疗效的推想因素是什么？6.耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？7.如何进展治疗监测？8.何时停药？9.特别人群如何治疗？10.目前尚未解决的问题是什么？1 治疗前评估首要一步，应确定肝病与HBV 感染的的因果关系并评价肝病的严峻性。

并非全部的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶〔ALT〕都持续增高。

免疫耐受期患者ALT 可持续正常，一局部HBeAg 阴性的慢性乙肝患者 ALT 可连续正常。

因此，适当的、纵向长期随访是重要的。

（1）对肝病严峻性进展评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶〔AST〕和 ALT、γ谷氨酰胺转移酶〔GGT〕、碱性磷酸酶〔ALP〕、凝血酶原时间〔PT〕、血清白蛋白、血细胞计数。

丙酚替诺福韦：新版欧洲美国慢乙肝指南推荐的一线治疗药物5月17日，在第十届全国疑难及重症肝病大会上，我国香港大学司徒伟基教授交流了一项大会发言《在2项大型3期研究中，使用丙酚替诺福韦（TAF）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗长达4年的慢性乙型肝炎患者中肝细胞癌的发生率和临床特征》[1]，研究显示两种药物治疗后患者的肝细胞癌发生率不同，丙酚替诺福韦（TAF）组在数值上更低（但无统计学意义）。

详细内容介绍如下。

试验设计2项大型全球3期研究共纳入了1298例初治或经治慢性乙型肝炎患者，将其随机分配（2:1），分别给予丙酚替诺福韦（TAF）25 mg，每日一次，或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF） 300 mg，每日一次治疗。

最初计划双盲阶段为期3年（144周），随后开放标签，所有患者给予丙酚替诺福韦（TAF）治疗至第8年（第384周）。

约40%的患者在第96周时开放标签，接受了丙酚替诺福韦（TAF）治疗。

主要研究结果和发现治疗4年期间，共有16例患者发生肝细胞癌，丙酚替诺福韦（TAF）组7/866例（0.8%），富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）组9/432例（2.1%），P=0.062。

其中，双盲阶段有10例患者（0.8%）发生肝细胞癌：丙酚替诺福韦（TAF）组4/866例（0.5%），富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）组6/432例（1.4%）（P=0.092），图1。

图1. 双盲阶段两个治疗组的肝癌发生率总体来看，发生肝细胞癌的患者多为男性、年龄较大、亚洲人、HBeAg阴性和基因C型，绝大部分为经治患者（仅1例除外）。

大多数患者有肝硬化和（或）FibroTest评分提示有进展期纤维化或肝硬化。

两个治疗组发生肝细胞癌患者的基线特征基本相似，但富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）组患者有肝硬化病史者更多，且发生肝细胞癌的中位时间较短。

双盲阶段发生肝癌的这10例患者在治疗96周时多数（60%）都检测不到病毒（HBV DNA＜29 IU/mL），但仅有1例（10%）患者的转氨酶（ALT）水平正常（按美国肝病学会2016标准，正常值为男性＜30 U/L，女性＜19 U/L），如图2。