房颤患者发生卒中后该何时恢复抗凝药物？

回顾：心源性卒中抗凝最佳时机房颤所致心源性卒中早期复发（卒中2周内）的风险为每天0.1%-1.3%。

抗凝治疗是房颤患者卒中二级预防的有效方法。

然而，抗凝治疗的一些问题一直没有答案，比如如何平衡风险、什么样的卒中风险最大、什么样的卒中获益最大等。

截止到目前为止，尚无RCT研究支持急性缺血性卒中合并房颤的患者应该在卒中发作48h内给予肝素治疗。

对VISTA数据库分析发现，早期给予抗凝剂（卒中后2-3天）和小剂量抗血小板药物能够明显降低随后几周复发事件，而不会增加症状性脑内出血的风险。

在2015年8月的Stroke上，来自意大利的Maurizio Paciaroni 等报告了RAF研究的数据，目的在于评价急性卒中合并房颤患者：1.缺血性事件复发和严重出血的风险；2.复发和出血的危险因素；3.急性卒中后复发、出血的风险与抗凝治疗以及抗凝启动时间的关系。

RAF研究是一个前瞻性观察性研究，纳入的患者为连续的急性缺血性卒中合并已知或新发现房颤的患者，抗凝禁忌症者排除在外。

共有欧洲和亚洲29个卒中单元参与。

该研究主要终点为复合终点：急性卒中90天内卒中、TIA、全身栓塞、症状性脑出血和颅外出血。

共纳入1029例患者，123例患者发生128次终点事件：缺血性卒中或TIA或全身栓塞为7.6%，症状性脑出血为3.6%，严重颅外出血为1.4%。

在90天时50%者mRS>=3，10.9%死亡。

主要研究终点的预测因素包括高CHA2DS2-VASc评分、高NIHSS评分、大面积梗死以及抗凝的类型。

调整Cox回归分析发现，与最初抗凝时机在4天内或14天后相比，最初抗凝时机在急性卒中后4-14天能够显著降低主要研究终点事件：HR=0.53（95%CI 0.30-0.93）。

单独口服抗凝剂、单独低分子肝素或低分子肝素后桥接口服抗凝剂研究终点事件分别为7%、16.8%和12.3%（P=0.003）。

最后作者认为，房颤患者急性卒中后90天内复发性脑缺血和严重出血的发生率较高。

48小时的阵发房颤，无论复律与否，都要抗凝吗？2014国内出了房颤指南或共识吗？我的映像中国内的指南还是2012版的。

NICE和AHA、ACC2014年出了最新版的房颤管理指南。

一、关于抗凝：大原则是根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗，推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险。

以下是2014年AHA版指南推荐。

1、房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周。

2、房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周。

3、对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗。

4、房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝。

5、房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周。

6、房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗。

7、对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗。

二、关于复律：总原则是“启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因。

”1、对于阵发性房颤，首先是尽可能的治疗突发或可逆性病因。

2、对于房颤时间较长，建议选择控制心室率+抗凝，充分抗凝后再考虑转复。

3、房颤时间较短，但大于48h时，可以短期抗凝后转复。

4、有研究表明，房颤患者节律控制和室率控制对总死亡率和卒中的影响没有差别，而且争论不休，如果室律控制不能充分改善症状，那么维持窦性心律就是目标。

5、复律药物选择，无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律（IA推荐），胺碘酮是（IIaA推荐）。

房颤合并急症处理
如患者出现血流不稳定的情况，且房颤不超过48小时，应在充分告知患者及家属的条件下，行电复律。

1.房颤合并急性心梗：
如患者血流动力学稳定，可进一步评估，药物首选β受体阻滞剂控制房颤，针对急性心梗行血运重建。

术后抗凝用药：术后抗凝应用双联抗血小板+新型口服抗凝药或华法林1~3个月，之后停用阿司匹林（预防出血风险）。

2.房颤合并急性左心衰：
表现：心衰表现，合并心室率快。

处理：发作时间<48小时，电复律；发作超过48小时，可静脉注射洋地黄，如心率减慢不明显可应用静脉注射胺碘酮处理，不建议应用β受体阻滞剂。

3.房颤合并血栓栓塞：
脑梗死常见，其他部位常见下肢动脉栓塞，应用血管造影确定血管部位，与专科医生协商后行取栓术等，脑梗死后的抗凝治疗建议与神经内科医生协商。

小结
遇到房颤患者首先关注房颤发生时间，48小时为关键点，房颤超过48~72小时有血栓发生风险，所以超过48小时的房颤应关注是否已经规范抗凝3周以上。

注意是否有血流动力学不稳定的情况，紧急情况下首先要维持患者的生命体征，血流不稳定者考虑电复律。

心室率和节律控制仍然要基于个体化基础。

任何药物均有潜在的副作用，应从低剂量开始并逐步滴定剂量以达到改善症状。

大面积脑梗伴房颤抗凝治疗及治疗原则大面积脑梗死也称恶性大脑中动脉（MCA）卒中，其发生率约占所有急性缺血性卒中的2%～8%，MCA 区域卒中的 10%～15%。

在选择保守治疗患者中，LHIs 死亡率在 40%～80% 之间。

对 LHI患者需要治疗性抗凝（AC）启动的适应症包括心房颤动、左心室或心房血栓、高凝性疾病和人工瓣膜、血栓栓塞等。

大面积脑梗死后抗凝治疗高危患者在 LHIs 发生后2～4 周内恢复口服 AC，并用阿司匹林桥接（低质量证据）；对出血性转化高风险患者应将口服 AC 时间推迟至 LHIs 发生14 天后。

由于多为低质量证据，关于 LHIs 患者应何时启动抗凝治疗以及早期启动抗凝治疗是否与出血风险增加或更差的临床结局相关问题一直没有定论。

临床结论影像学HT在LHIs 患者中十分常见，但这并不总预示着症状恶化。

肝素是极早期组（≤7 天）最常用的AC方案，可能是考虑出血风险高，肝素更易逆转。

大面积脑梗死（LHIs）一般是指大脑主干动脉闭塞导致的大面积的脑梗死，具有较高的致残率和病死率。

该类患者病情进展快，早期就可能出现脑水肿、脑疝，严重时导致患者死亡。

临床的主要治疗原则是挽救缺血半暗带以及严格管理颅内压。

鉴于这类患者出血性转化（HT）风险较大，患者发病后通常选择单药进行抗血小板治疗；而针对有抗凝治疗（AC）指征的患者会采用抗凝治疗，但是具体启动抗凝治疗的时间、方案则需要个体化的评估。

1）极早期（≤ 7 天）或者早期（7～14 天）启动 AC 治疗，有可能会导致 HT 加重，甚至病情恶化；2）HT 风险较大的患者，可在 AC 治疗早期选择肝素或者低分子肝素；3）AC 维持治疗可根据患者情况选择合适的维生素 K 拮抗剂（VKA）。

临床心源性卒中伴房颤抗板抗凝治疗、抗凝药物注意事项、出血处理及注意事项心源性栓塞性卒中来自心脏和主动脉弓栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍临床综合征。

心源性卒中的病因更复杂、病情更重、预后更差。

心源性卒中可以溶栓提问：处于治疗时间窗内的心源性栓塞进行静脉溶栓治疗？解答：1）针对多数处于治疗时间窗内患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。

2）对仍在使用华法林但INR < 1.7患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗。

24 小时接受过低分子肝素治疗属于禁忌证。

3）对48小时使用新型口服NOACs 治疗患者不建议静脉溶栓治疗，除明确在48h内未曾服用NOACs，实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常。

4）服用达比加群者可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗。

5）对于接受手术或在侵入性检查过程中发病患者，在权衡抗栓和出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗。

6）感染性心内膜炎患者，不建议静脉溶栓治疗。

卒中伴低血压注意事项提问：患者急性卒中后出现低血压，需要注意哪些情况？解答：很多心源性脑栓塞因心脏功能异常可表现为低血压或血压正常，早期和长期进行心功能检查超声心动图、长程心脏监护其获益。

心源性卒中急性可以取栓提问：考虑心源性卒中，急性期患者可以行机械取栓治疗吗？解答：1）多数情况下可以采取静脉溶栓-血管内MT 桥接治疗模式，如有静脉溶栓禁忌时可以直接MT。

MT 主要针对距最后正常时间6～16 h 或6～24 h 的前循环大血管闭塞。

2）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES 的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗。

急性缺血性卒中血管内治疗补充血管内治疗意见：1）发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗。

2）发病6 h内前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时建议血管内取栓治疗：卒中前mRS 评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞引起；NIHSS 评分≥ 6分；ASPECTS评分≥ 6分。

日问184：脑卒中合并出血后，抗栓及抗凝药物如何调整？1.如果再出血的风险较低，应立即恢复应用阿司匹林（Forrest分级IIc和III）。

2.对于高出血风险的消化性溃疡患者（ForrestIa、Ib、IIa和IIb），建议在出血停止后第3-7天恢复应用低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。

3.对于使用双抗的患者，如果出血已经停止，内镜检查显示低出血风险，建议继续使用DAPT而不用中断DAPT。

4.对于高出血风险的患者，建议使用小剂量的阿司匹林，并与心血管病专家协商何时恢复应用第二种抗血小板药物。

5.由于所有出血的消化性溃疡患者都推荐使用大剂量PPI，因此，溃疡有望迅速愈合。

6.出血事件后再次内镜检查可能有助于确保除阿司匹林外使用氯吡格雷的安全性。

7.在消化道出血后7d内恢复使用华法林时，患者再出血的风险明显增加，而在消化道出血后7-15d恢复使用华法林时，患者再发血栓和死亡率风险明显下降，且再发出血风险也没有明显升高。

8.因此建议出血后7-15d恢复口服华法林。

对于有高血栓风险的患者，可以考虑早期使用低分子肝素桥接，出血后7d恢复使用华法林。

9.使用NOAC的患者，消化道出血停止后，应重新启动抗凝治疗。

建议在出血后7d重新启动NOAC治疗，可以在相同剂量或较低剂量下重新启动。

出血前使用达比加群、利伐沙班或大剂量依杜沙班者，特别是年龄＞75岁的患者，建议改用阿哌沙班5mg/次，每日2次，或者2.5mg/次，每日2次（符合以下3条中的2条：年龄＞80岁，体重＜60kg，血肌酐＞133μmol/L）；10.出血前使用阿哌沙班5mg/次、每日2次的患者可以改为阿哌沙班2.5mg/次、每日2次。

同时给予PPI治疗，并考虑清除幽门螺杆菌治疗。

如果患者消化道出血的风险很高，可以改用华法林治疗并严格检查INR。