《教学分析》-2020版中国房颤疾病流行病学,危害及治疗现状

2020ESC房颤诊断和管理指南解读:选择节律控制、室率控制（全文）房颤是临床上最常见的心律失常之一，能明显增加死亡、中风、心力衰竭、认知功能障碍、抑郁、生活质量下降和住院的风险。

阵发性房颤可以进展为持续性房颤，由于房颤相关的不适症状、加重心脏功能恶化、引发缺血性卒中和/或抗凝所致的严重出血事件，均可导致患者反复住院或门诊治疗，不仅增加医疗费用，同时也可增加患者致残和致死风险，故房颤是一个重大的健康和社会经济负担。

房颤的处理包括抗凝治疗预防卒中、节律和室律控制症状、治疗合并疾病和危险因素等。

本文主要讨论房颤的节律和室律控制相关内容。

一.房颤的节律与室律控制的药物治疗比较：房颤的节律控制指在充分室率控制、抗凝治疗和综合心血管疾病和/或危险因素预防治疗基础上进行抗心律失常药物（AAD）治疗、心脏电复律、导管消融治疗恢复和维持窦性心律。

房颤的节律与室律控制的优劣之争在AAD治疗时代长期没有定论，关于房颤AAD节律控制和单纯室率控制相比较的几项临床试验（如AFFIRM、RACE、STAF、AF－HeFT等研究）结果显示，AAD维持窦律的比例不高，与室率控制相比无明显获益。

然而，需要注意的是，AAD进行节律控制的临床研究均有一定的局限性：(1)AAD成功维持窦律比例较低，且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。

而在AFFIRM等临床试验中，患者若能维持窦律，则能改善临床结局。

(2)随机临床试验存在患者选择偏倚，如仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者，此类患者长期维持窦律的可能性较小。

(3)随机临床试验的随访时间均偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。

(4)部分临床试验中，由于节律控制组停用口服抗凝药的比例较高，导致缺血性卒中事件增多。

总之，维持窦律策略之所以未显示出优势，很可能在于缺乏真正安全、有效的节律控制策略。

二.房颤导管消融与AAD室律控制比较：近年来，房颤导管消融取得了迅速的发展，一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF以及4A等研究结果表明，导管消融比传统AAD 明显减少房颤复发。

《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。

如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。

因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。

1、房颤的分类根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。

指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。

2 、房颤筛查筛查是房颤早诊早治的重要手段。

✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）；✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）；✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。

3、卒中风险评估年龄是卒中的重要影响因素。

研究显示：➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。

➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。

心房颤动规范化治疗面临的困难和挑战（最全版）心房颤动（房颤）的规范化治疗包括：心律失常本身的治疗、抗凝治疗以及房颤危险因素和全身基础状态的治疗，三个部分缺一不可，共同组成房颤治疗不可分割、完整的治疗体系。

但是，在真实世界房颤的治疗中常常会遇到一些问题，如：药物选择困难、治疗方案抉择困难、患者存在治疗矛盾等，使房颤的规范化治疗面临许多挑战。

本文结合最新指南，就房颤治疗的规范方法和面临问题进行阐述。

1.房颤治疗“律”和“率”的抉择近年来，关于房颤发作时转复心律还是减慢心率的争论已不再进行。

对于急性房颤来说，只要伴随血流动力学障碍，直流电转复是首选的治疗方案。

无血流动力学异常的新发房颤、发作时间小于48小时的阵发性房颤，转复窦性心律是首选治疗方法。

以快速心室率为主要表现的房颤、伴有心功能不全或发作时间超过48小时的房颤，首选减慢心室率治疗。

对于慢性房颤，评估房颤的危险因素、心脏基础状况、抗凝治疗是首先要考虑的问题，寻找有无可去除、逆转的诱发和影响因素是临床医生接下来要面临的问题。

转复窦性心律药物以传统和新型三类抗心律失常药为主。

减慢心率药物以β阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂、洋地黄为首选。

近年来，“大剂量”盐酸普罗帕酮顿服用于无结构性心脏病的新发房颤患者转复窦性心律，已写入2018 ESC指南中，并且获得I类推荐A级证据。

目前在率和律治疗中存在的问题是：1急性期房颤转复窦性心律治疗中，用药量普遍不足，未严格按照负荷量、治疗量、维持量规范使用。

2.静脉药物使用不足，胺碘酮、普罗帕酮、美托洛尔、地尔硫卓、西地兰都是减慢房颤心室率有效的药物，但是除了胺碘酮，其他药物静脉使用均明显不足。

3.顿服药物很少使用，盐酸普罗帕酮对于无结构心脏病新发房颤，有较高的顿服转复成功率，但是绝大多数医生不会使用、不敢使用，特别是基层医务人员。

4.抗心律失常药物特性认识不足，心律失常药物是一类较特殊的药物，同一药物不同应用途径发挥的效应不同，如静脉应用胺碘酮最初表现为β受体阻滞作用，长期使用或口服可以抑制钾通道，发挥三类抗心律失常药物作用。

中国心房颤动流行病学现状心房颤动（本文以下简称房颤）作为一个古老的心律失常，最早发现于1909年[1]。

国外资料显示，在一般人群中，房颤的患病率在1％左右，而且随年龄的增加而显著增高[2]。

时至21世纪的今天，全球范围内房颤的发病率也在日趋上升，这可能是因为医疗手段的进步使许多本来致命性的疾病现在得以存活，全人类平均寿命的增加造成社会人口老龄化严重，老年人口比例增加，而且，冠心病、心力衰竭和高血压等慢性疾病的状态也都可能增加房颤的发生[3，4]。

著名心脏病学专家Braunwald这样说道：时至今日，房颤已经是一种患病率日趋增高的“流行病”[5]。

房颤对于人群死亡率的影响显著，而且可能出现众多并发症，尤其是脑卒中和心力衰竭，再加上房颤的住院率与日俱增，以及房颤的致残率增加，都将显著增加社会经济负担，可以认为，房颤已经日益成为一个威胁整个人类的疾病。

中国是一个拥有13亿人口的大国，拥有自己的房颤流行病学资料对制定房颤的整体控制方案至关重要，由胡大一等牵头的首次大规模中国房颤流行病学研究已经于2003年底完成，并于2004年初将部分统计结果公开发表[12]。

现将资料汇报如下：本次研究对14个自然人群的29079人进行了调查，其中房颤患病人数为224人．房颤患病率为0.77％，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61％。

其中房颤患病率按年龄和性别分组见表40-1。

其中各年龄组之间比较P＜0.001，男性人群房颤患病率高于女性（0.9％VS0.7％，P=0.013）。

表40－1 中国性别年龄别房颤患病率男性女性合计年龄组n N % n N % n N % 30—0 1904 0 0 2640 0 0 4544 0 40—10 3684 0.27 8 4395 0.18 18 8079 0.2 50—19 3819 0.50 24 4347 0.55 43 8166 0.5 60—41 2843 1.44 34 3037 1.12 75 5880 1.3 70—41 1149 3.57 25 967 2.59 66 2116 3.1 80—12 159 7.55 10 135 7.41 22 294 7.5 合计123 13558 0.91 101 15521 0.65 224 29079 0.77注：n为各房颤患病人数，N为调查人数，%为在该年龄组中的患病率房颤患病率按病因分类，结合年龄分组结果如表40-2，按发病时间分类结果如表40-3。