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高校家庭经济困难学生认定申请表高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校： ____________________________________
学生本人基本情况学生陈述申请认定理由 *评议
姓名身份证号码学院年级
班
系性别
*面貌
在校联系电话
出生年月
年收入专业
家庭人均
元民族
学生签字: 年月日
注:可另付详细情况说明推荐档次
A家庭经济一般困难□
陈述理由
B家庭经济困难□
C家庭经济特殊困
难□
评议小组组长签字:
D家庭经济不困难年月日□
经评议小组推荐、本院经学生所在院提请本机构认真核实 (系)认真审核后，□ 同意工作组和评议小组意见□ 同意评议小组意见学校□ 不同意工作组和评议小组意见调整为：认□ 不同意评议小组意见学生定院调整为资助决意见管理定工作组组长签字: 机构负责人签字:
意见年月日年月日
(加盖部门公章) (加盖部门公章)。
广东省家庭经济拮据学生认定申请表个人信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 性别：
- 民族：
- 政治面貌：
- 所在学校：
- 年级：
- 现家庭住址：
家庭信息
- 父亲姓名：
- 父亲单位：
- 父亲职务：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲单位：
- 母亲职务：
- 母亲联系
- 家庭人口总数：
- 家庭成员就业情况：
家庭收入情况
- 父亲月收入：
- 母亲月收入：
- 其他家庭成员月收入：- 家庭总月收入：
家庭负债情况
- 房屋贷款月还款额：- 车辆贷款月还款额：- 其他贷款月还款额：- 其他月支出项：
申请理由
请简要陈述您申请认定为家庭经济拮据学生的理由，包括家庭经济困难的原因、对研究的影响等。
申请材料
请提供以下申请材料：
- 本人身份证复印件
- 父亲身份证复印件
- 母亲身份证复印件
- 学校相关证明材料
- 其他支持材料，如家庭收入证明、负债证明等
请将申请表及相关材料送交学校相关部门，经审核后将通知您的认定结果。
感谢您的配合和支持！。
广东省经济拮据家庭学生认定申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 籍贯：
- 国籍：
- 身份证号：
- 学生证号：
- 所在学校：
- 年级：
- 家庭地址：
- 联系
- 电子邮箱：
家庭情况
家庭成员情况
家庭成员应包括父母和其他直系亲属。
- 父亲姓名：
- 身份证号：
- 年龄：
- 学历：
- 职业：
- 工作单位：
- 年收入：
- 是否失业：
- 其他备注：
- 母亲姓名：
- 身份证号：
- 年龄：
- 学历：
- 职业：
- 工作单位：
- 年收入：
- 是否失业：
- 其他备注：
- 其他直系亲属姓名：- 与申请人关系：
- 身份证号：
- 年龄：
- 学历：
- 职业：
- 工作单位：
- 年收入：
- 其他备注：
家庭经济情况
- 家庭总收入：
- 家庭总支出：
- 是否享受低保：
- 是否享受农村五保：- 是否属于特困人员：
- 是否属于残疾人员：
- 是否属于优抚对象：
- 是否属于其他特殊情况：
申请理由
请在此列出申请认定为经济拮据家庭学生的具体理由。
{请在此处填写申请理由}
申请人声明
本人郑重声明所填写的以上信息均为真实有效，并对所提供的资料的真实性承担全部法律责任。
申请人签名：____________________
日期：____________________。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
注：本表仅供参考。
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
填表说明：
《高校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。
广州涉外经济职业技术学院学生家庭经济情况调查表系别：班级：姓名：学号：制表：助学中心
类别此栏由村委会(或居委会、国营农场办公室)划定（困难原因及代码）补充
说明
各系
审核
父母结构及其健康、经济状况〇 A1.孤儿，无任何亲友资助，且有其他方面的支出
〇 A2.孤儿，无任何亲友资助
〇 A3.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难
〇 A4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决
〇 A5双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇 A6双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题
〇 A7单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几
乎没有经济来源
〇 A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇 A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇 A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇 A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇 A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选
一项
（A5
至A9
项必
须提
供医
院证
明）
A1. 〇
A2. 〇
A3. 〇
A4. 〇
A5. 〇
A6. 〇
A7. 〇
A8. 〇
A9. 〇
A10 〇
A11 〇
A12 〇
〇 B1.父亲因患重病而失去劳动能力（需要长期治疗）（需医院证明），每年需治疗费元
〇 B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理
〇 B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理
〇 B4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力
〇 B5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）
〇 B6.父亲（健康）无固定收入且收入低(能否提供低保证明）
〇 B7.父亲下岗（提供下岗证明）
〇 B8.父亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明）
限选
一项
（B1
至B5
项必
须提
供医
院证
明）
B1. 〇
B2. 〇
B3. 〇
B4. 〇
B5. 〇
B6. 〇
B7. 〇
B8. 〇〇 C1.母亲因患重病而失去劳动能力（需要长期治疗）（需医院证明），每年需治疗费元
〇 C2.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理
〇 C3.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理
〇 C4.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力
〇 C5.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）
〇 C6.母亲（健康）无固定收入且收入低
〇 C7.母亲下岗（提供下岗证明）
〇 C8.母亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明）
限选
一项
（C1
至C5
项必
须提
供医
院证
明）
C1. 〇
C2. 〇
C3. 〇
C4. 〇
C5. 〇
C6. 〇
C7. 〇
C8. 〇
家庭成员中父母以外的成员的结构及其健康、经济状况〇 D1.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗）（需医院证明），每年需治疗费元
〇 D2. 家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇 D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，
初中、小学人，幼儿园人
〇 D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇 D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇 D6.本人每年需交学费元
〇 D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选
多项
D1. 〇
D2. 〇
D3. 〇
D4. 〇
D5. 〇
D6. 〇
D7 〇
家庭经济经营及其负债状况〇 F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债元(须提供有效证明)
〇 F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌
〇 F3.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食几乎绝收且房屋倒塌
〇 F4.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食绝收
〇 F5.家中遭遇一般自然灾害，造成粮食减产
〇 F6.家中遭遇严重生畜疫情，造成生畜绝收
〇 F7.家中遭遇一般生畜疫情，造成生畜减收
〇 F8.家中遭遇严重自然灾害，造成种植绝收
〇 F9.家中遭遇一般自然灾害，造成种植减产
〇 F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债元
限选
一项
F1. 〇
F2. 〇
F3. 〇
F4. 〇
F5. 〇
F6. 〇
F7. 〇
F8. 〇
F9. 〇
F10 〇
村委会或居委会或国营农场办公室对以上资料的审查结果：
经办人签名：联系电话：盖章
年月日
乡镇政
府或街道办意见经办人签名：联系电话：盖章
年月日
学生本人确认并承诺
对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。
承诺人签名：年月日
此栏由班级测评小组填写
补充
说明
班级评定小组意见〇 G1.拥有五千元以上个人电脑
〇 G2.拥有二千元至五千元个人电脑
〇 G3.利用个人电脑上网玩电脑游戏或网上聊天或网上看电影
〇 G4.拥有一千元以上手机
〇 G5.拥有五百元以上手机
〇 G6.手机消费每月在五十元至一百元
〇 G7.手机消费每月在一百元以上
〇 G8.拥有其他千元以上高档消费品，价值元
〇 G9.日常生活中有宴请、常到餐馆或大排档等消费行为
〇 G10.学习不认真，出现补考后依然不及格
〇 G11.对于该同学在日常学习生活中所表现出来的家庭经济情况，该同学应该认定为（选
填“特困生、困难生、一般困难生或非困难生”）。
注：如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为分值（60至100之间）。
（91-100分
为特困生，71-90分为困难生，61-70分为一般困难生，60分以下为非困难生。
）
可
选
多
项
以上对同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。
认定人签名：
辅导员：班长：团支书：生活委员：普通学生代表：
该生所在宿舍全体成员签名：
此栏由助学中心填写
学院审核意见
对于同学所在班级的同学和辅导员老师反映，学生资助管理中心通过调查确认，现认定该同学为（选填“特困生、困难生、一般困难生或非困难生”）。
学生资助管理中心负责人签名：盖章：
补充
说明
填写说明：1、村委（居委）会对学生家庭具体情况在表中左侧栏中对应存在的原因前面〇划√，否则不划任何符号。
有关数据直接填入空格内。
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实
不符，在相应的栏上划ⅹ。
