广州大学学生家庭经济情况调查表

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高校学生家庭经济情况调查表及家庭经济情况认定表

学生
家庭
所在经办人（签字）：地乡
镇或街道单位名称（加盖公章）
民政部门
年月日
民政详细通讯地址部门信息邮政编码
联系电话
注：1.本表请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门签章才有效。
学校：
高等学校学生及家庭情况调查表
院（系）
专业
年级
。
学姓名生
性别
出身年月
民族
本身份证人号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
基家庭本人口数情
毕业学校
个人特长
况孤残 □是□否
单亲
□ 是 □ 否烈士子女 □ 是 □ 否
家庭通详细通讯地址讯信息邮政编码
姓名年龄
与学生关系
联系电话工作（学习）单位
职业
年收入（元）
பைடு நூலகம்
健康情况
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
。
影响家庭经济
家庭遭受自然灾害情况：
状况有关信息
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员失业情况
。家庭遭受突发以外事件家庭欠债情况
。。。
。
其他情况
。
学签生章本
人
学生家长
或监护人

高校学生家庭经济情况调查表

附表三：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学生本人基本情况家庭通讯信息姓名
院（系）
性别出身年月政治面貌毕业学校 □ 是 □ 否单亲 □ 是 □ 否
专业
民族
年级
.
身份证号码家庭人口数孤残
入学前户口个人特长烈士子女 □ 是 □ 否
详细通讯地址邮政编码姓名年龄与学生关系联系电话工作（学习）单位职业年收入健康情况（元）
家庭成员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况。
。
影响家家庭遭受自然灾害情况：庭经济状况有家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况关信息家庭成员失业情况其他情况
。家庭遭受突发以外事件
。。
家庭欠债情况
。。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭经办人（签字）：所在地乡镇或街道单位名称（加盖公章）民政部门年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话
注：本表来源于教育部、财政部（教财2007年8号）文附件，仅供参考。

大学学生家庭情况调查表

XXX大学学生家庭情况调查表
学
生
情
况
学院
专业
学号
类型
□本科□研究生
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号
政治面貌
户籍类型
□城镇□农村
补充情况：原建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；
家庭提供生活费元/月
家庭突发情况：（如家庭遭遇重大自然灾害、家庭成员突发重病等，写明具体情况及损失）
个人承诺：
学生本人签名：监护人签名：年月日
学院（研究院）意见：
以上情况是否属实：□是□否
经办人：（单位盖章）
注：1.本表用于申请家庭经济困难学生认定时，培养单位处需有该单位签字盖章；
2.个人承诺处需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是□否。
家
庭
情
况
家庭详细地址
联系电话
姓名
出生年月
与学生关系
工作（学习单位）
职业/职务/职称
受教育程度
年收入（元）
健康状况
家庭经济情况有关信息
家庭（户籍）人口共人，家庭主要收入来源，上一年各种收入总计元，各种支出总计元。家庭负债原因，负债总金额元。
家庭住房类型：□自建楼房□自建平房□商品房□经济适用房□福利房□借住亲友房屋□租房□其他
家庭住房面积：平方米
家庭电器及交通工具：□冰箱□电人情况：赡养老人共人，分别是，其中人为本家庭独立赡养，人为多家庭共同赡养；

大学学生家庭经济情况登记表

大学学生家庭经济情况登记表姓名性别学院专业年级学号一已获奖助学金情况1年内类别名称金额元获助日期已获助学金已获奖学金其他社会资助全年所获奖助学金共计元
**大学学生家庭经济情况登记表
姓名
性别
学院
专业
年级
学号
一、已获奖助学金情况（1年内）
类别
名称
金额（元）
获助日期
已获助学金
已获奖学金
其他社会资助
全年所获奖助学金共计元。
二、其他情况
是否入库
困难等级
是否单亲
家庭负债情况
直系亲属需特别说明情况
学生目前在校生活，家庭可承担费用情况
学承诺：
以上所填信息客观真实，特此承诺！
学生（签字）：年月日
学院审核意见：
经查，该生所填信息客观真实，同意申请特困补助。
签字（盖章）：年月日
注：该表用于学生申请临时特困补助参考材料。

高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生及家庭情况调查表调查表1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年级：a) 高一b) 高二c) 高三3. 家庭背景：a) 农村家庭b) 城市家庭c) 其他（请注明）4. 家庭人口：a) 单亲家庭b) 双亲家庭c) 扶养其他亲属d) 其他（请注明）5. 家庭收入：a) 低于3000元/月b) 3000-5000元/月c) 5000-8000元/月d) 高于8000元/月6. 是否有兼职工作：a) 是b) 否7. 你的主要家庭开销是什么？（可多选）a) 房租/房贷b) 学费/教育费用c) 食品/日常生活用品d) 医疗费用e) 娱乐/休闲f) 其他（请注明）8. 你认为目前的家庭经济状况如何？a) 良好b) 尚可c) 困难d) 非常困难9. 你是否有家外就业经验？a) 是b) 否10. 你是否从事家庭劳动或照料家人？a) 是b) 否11. 你认为家庭经济状况对你的学业有何影响？12. 你认为社会对高等学校学生的经济支持是否充足？a) 充足b) 不充足c) 不清楚/不确定13. 你认为学校应该提供什么样的经济支持措施？14. 你是否有经济上的压力或困扰？a) 是b) 否15. 你希望得到哪些方面的帮助或支持？请回答以下问题（不记名）：16. 你对高等学校学生经济困境问题有何看法？17. 你认为政府应该采取什么措施帮助高等学校学生改善经济困境？谢谢你参与我们的调查！您的反馈对我们非常重要。

高校学生及其家庭情况调查表模板

高校学生及其家庭情况调查表
高校：院/系:专业：班级：班
学生基本情况姓名性别出生日期民族
身份
证号
政治
面貌
入学前
户口类别
□农村□城镇家庭
人数
毕业
学校
个人
专长
单亲
家庭
□是□否孤残□是□否烈士子女□是☐否
家庭联络信息详细家庭地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄称谓工作或学习单位职业
年收入
（元）
健康
状况
家庭经济状况影响信息家庭人均收入（元/年）。

学生本学年已获资助情况：。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员劳动能力虚弱情况：。

家庭负债情况：。

家庭成员失业情况：。

其他状况：。

签名盖章学
生
签
字
学生
家长
或监
护人
签字
学生家庭
所在乡镇
或街道民
政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细办公地址
邮政编码联系电话
注：请学生如实填写本表，否则后果自负。

家庭经济情况调查表

签
章
学
生
本
人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
〔加盖公章〕
_____年___月___日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
〔区号〕—
注：请如实填写本表。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：____________________________________
家庭成员因残疾，年迈而劳动能力弱情况：_______________________________________。
家庭成员失业情况：_____________。家庭欠债情况：___ ________________________。
其他情况：___________ ____________________________________________。
签
章
学
生
本
人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
〔加盖公章〕
_____年___月___日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
〔区号〕—
注：请如实填写本表。
学校：________________〔院〕系__________〔专业〕______________年级：
学
生
本
人
基
本
情
况XX性别Fra bibliotek出生年月
民族
XX
政治面貌
入学前
户口
口城镇口农村
家庭人
口数
毕业学校
个人
特长

高校学生家庭经济情况量化测评表

附件2
高校学生家庭经济情况量化测评表
姓名
身份证号码
性别
民族
院系
专业
班级
学号
一级指标
二级指标
主要观测点
备注
1．学生基本情况
政策兜底资助类型
□城乡低保家庭（含特困供养人员）子女
□建档立卡贫困户子女
□家庭经济困难残疾学生
□烈士子女或优抚家庭子女
□孤儿
需提供相应的证明材料
户籍所在县区
家庭住地
○近两年家庭实际住地在县城及以上
○连续五年获得过资助
国家助学贷款、高校国家助学金、高校国家励志奖学金、学费减免、校内勤工俭学、普通高中/中职国家助学金
测评得分
需描述家庭受灾情况和提供证明材料
家庭变故
○近两年内未出现家庭变故
○近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况
○近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故
需描述家庭变故情况和提供证明材料
4.学生获奖助贷、勤工俭学情况
在校期间获得国家或学校资助情况
○曾经获得过一项资助
○连续三年获得过资助
母亲职业
○公司股东或高管、私营业主、全职太太
○公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户
○进城务工人员或合同制工作人员
○务农或临时务工
○因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
父亲劳动能力
○身体健康且有一技之长
○身体健康但无一技之长
○3-4级伤残，或有一定劳动能力
○1-2级伤残
○完全丧失劳动能力、失踪（联）或去世
○近两年家庭实际住地在乡镇及以下
每年学费标准
○8000元以上（含）
○4000元以上8000元以下

广东省家庭经济困难学生认定申请表

□原广东省户籍建档立卡家庭学生 □突发严重困难户学生□孤儿（含事实无人抚养等儿童）
□支出型困难家庭学生 □特困供养人员 □特困职工子女 □低保边缘 □其他低收入学生
□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女
□父母一方为残疾人□父母一方抚养□学生本人残疾□本人或家庭成员患重大疾病
家庭
信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）村（居）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
家庭成员情况
（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康
状况
其他情况
如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选□
□家庭遭受自然灾害 □家庭遭受突发意外事件 □家庭欠债 □其他情况。
3.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班别学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口性质
□城市 □农村
院系（只需高校学生填写）
专业（只需高校学生填写）
家庭情况
家庭成员人数
其中：
在学人数
其中：
赡养人数
其中：
失业人数
特殊群体类型
□脱贫家庭学生 □脱贫不稳定家庭学生□边缘易致贫家庭学生 □最低生活保障家庭学生
具体时间：。描述情况内容、金额：。
承诺
签字
学生本人已满16周岁，学生本人签名；学生本人未满16周岁，学生监护人签名。

学生家庭及经济情况调查表

学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
学生家庭所在地相关单位确认盖章
经办人签字：单位名称：
联系电话：（加盖公章）
年月日
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。
大学学生家庭及经济情况调查表（第二联由学生本人留存）
院系（或大类）：学号：
学生
基本
情况证号
政治面貌
户口类型
□城镇□农村
毕业高中
班主任姓名：手机：
家庭
主要
成员
基本
情况
家庭所在地详细地址：
邮编：
家庭电话：
姓名
与本人
关系
出生年月
工作（学习）单位
职业/职务/职称
受教育程度
年收入（元）
住房面积：平方米
交通工具
□机动车（类型价值万）；
家庭所在地是否贫困县：□否□是（□国家级□省级）
家庭
突发
情况
（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）
家庭困难
主要原因
本人意愿
是否申请国家助学贷款□是□否是否愿意参加勤工助学□是□否
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。
学费来源
□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款；
家庭提供的生活费元/月
赡养老人情况
□0人；□1人；□2人；□3人；□4人及以上
父亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
母亲兄弟姐妹数：人（在世的人数）
住房类型
□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他

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广州大学学生家庭经济情况调查表
学
生
本
人
情
况

姓名性别出生年月民族
学院班级级班学制
学号政治面貌入学前户口 □城镇 □农村
身份证号码家庭人口数
毕业学校个人特长
孤残 □是 □否单亲 □是 □否烈士子女 □是 □否
家
庭
信
息

家庭地址邮政编码
学生在校
联系电话
家庭联系电话

家
庭
成
员
情
况

姓名年龄与本人关系工作（学习）单位年收入（元）健康状况

影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息

家庭人均年收入＿＿＿＿＿（元），家庭人均月收入＿＿＿＿＿（元）。
学生本学年已获资助情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
本学年缴费情况：①□未缴学费 □已缴学费＿＿＿元 ②□未缴住宿费 □已缴住宿费＿＿＿元
家庭提供生活费＿＿＿元/月，在校需消费＿＿＿元/月
家庭遭受自然灾害情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭遭受突发意外事件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭成员失业情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭欠债情况：＿＿＿＿＿＿＿。
是否低保户或一、二级残疾者，广州户籍的烈士家属、因公牺牲军人或疾故军人家属、低收入家庭＿＿。
其他情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
本人承诺上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担一切后果。
学生家长或监护人签名：学生签名：年月日

学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
信息

通讯地址
邮政编码
当地最低生活保障元/月。

单位名称：
（盖章）

年月日

经办人姓名
经办人办公联系电话＿＿（区号）＿＿＿＿
＿＿＿＿
《广州大学学生家庭经济情况调查表》填写说明
1、填表对象：广州大学需要申请资助的大一、大二本科生。即新
生入学申请和二年级学生资格重审。其他年级本科生如需重新
申请资助资格的应填写此表。
2、此表每一项内容都必须如实完整填写，确实没有的内容应划斜
线“/”表示，否则按无效处理。
3、此表家庭成员一栏不用填本人情况，如家庭成员超过5人的，
请附页说明，并由经办民政部门盖章确认。
4、此表签名处应由本人亲笔填写，否则由此产生的法律问题由学
生本人负责。
5、此表民政部门信息须由学生家庭所在地的（农）乡镇或（城）
街道以上的民政部门填写盖章，（农）村委会或（城）居委会的
信息无效，漏填、代填无效。
6、如有特殊情况，请附相关证明材料复印件一起送审，如低保证、
残疾证、有关民政部门证明、病历等。如证明材料不齐全或证
明材料不清晰，则此次申请无效。
7、此表确认的填表时间是当年7月至9月，过期无效。
8、此表一式两份,不得涂改，否则无效。