平台后外侧4种入路解剖观察

适应症：胫骨平台后外侧骨折体位：为显露胫骨近端后外侧和上胫腓关节，可将病人置于俯卧位或侧卧位。

解剖特征：切口：弧形切口近端位于股二头肌肌腱上方，绕过近端腓骨稍向内侧弯曲。

上图示：黑虚线为手术切口。

An approximately 15-cm-long posterolateral skin incision is required（黑虚线）. The fibula head is used as an anatomic landmark. The incision starts 3 cm above the joint line and follows the fibula in a distal direction. To avoid scar contractions, care must be taken so that the incision is not made too far dorsally. Before the popliteal fossa is dissected, a lateral standard arthrotomy is performed. The tractusiliotibialis is incised from the dorsal side, and the dorsal fibers are detached from the Gerdy’s tubercle . Thereafter, the lateral capsule is incised, and the ligamentummeniscotibiale is dissected approximately 2 mm away from its insertion in the tibia, parallel to the joint surface. Now the joint surface can be inspected from the lateral side. The entire lateral tibial plateau, including the postero-lateral corner, can be viewed by using this lateral arthrotomy, and the fracture can be assessed. Manipulation of the posterolateral fragments is seldom successful using this lateral approach alone because both the fibula and the strong ligamentous and tendinous structures of the popliteal corner prevent direct reduction of the fragments. Therefore, in most posterolateraltibial plateau fractures, anadditional postero-lateral exposure of the fragments is necessary.Both approaches are performed through one skin incision.After direct incision of the fascia, the peroneal nerve is exposed to the rear edge of the M. biceps femoris. The nerve should be carefully dissected and gently mobilized for protection during the operation. A blunt dissection of the popliteal fossa is initially performed between the lateral head of the M. gastrocnemius and the M. soleus, and the inspection begins on the muscle belly of the M. soleus.After the blunt preparation in the popliteal fossa, the A.and V. poplitea and the M. popliteus are exposed. The A. and V. poplitea are protected by the lateral head of the M.gastrocnemius, which is retracted by a Langenbeck retractor. The A. and V. genicularis inf. are ligated onlyif necessary. At the distal edge of the M. popliteus, a Langenbeck hook is applied, and the muscle is pulled back toward the medial and cranial direction. Then, the M. soleus is carefully detached from the dorsal surface of the fibula. The soleus muscle should be detached distally until the peroneal nerve at the fibular neck enters into the musculature. The peroneal nerve should not be dissected after it enters into the musculature because muscle branches leading off in an atypical fashion can be easily damaged. Further more,care must be taken so that small nerve branches innervating the M.soleus, which penetrate the muscle at the cranial edge, are not damaged. The muscle can be mobilized approximately 4 to 5 cm in the distal direction. With a raspatory, soft tissue can be removed from fragments, which can be exposed in an L-shaped area at the dorsal side of the lateral tibial plateau.显露：1、辨认腓神经2、将腓肠肌外侧头向内侧牵开（必要时松解），自起点松解比目鱼肌，腘肌腱可向近端内侧牵开或松解（缝合时需修复）。

116Guangxi M edical Journal, Jan. 2019, Vol. 41 ,N o.1临床创新改良扩大外恻切口入路治疗胫骨平台后外恻塌陷骨折的效果谢易龚泰芳李彬彬(湖北医药学院附属太和医院关节骨科,湖北省十堰市442000,电子邮箱:stone-lot@)【摘要】目的探讨改良扩大外侧切口入路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折的效果。

方法选择38例胫 骨平台后外侧塌陷骨折患者，均采用改良扩大外侧切口入路行外侧锁定钢板+后侧“T”形支撑钢板固定治疗。

术后随访6 ~ 12个月，记录骨折临床愈合时间，术后12个月测量患侧和健侧膝关节后倾角和内翻角，采用美国 特种外科医院（HSS)膝关节评分系统对膝关节功能进行评分。

结果所有患者均顺利完成手术，手术时间为 (108.2 ±7.8)min;术中出血（140.3 ±15. 8)m l，骨折临床愈合时间为（16.2 ±2. 1)周，所有患者伤口均一期愈合，无伤口延迟愈合及感染发生。

术后12个月患者患侧和健侧膝关节后倾角及内翻角比较，差异均无统计 学意义（均！>0.05)。

术后12月患者膝关节活动度为（121.5 ±7.9)。

，患者bSS膝关节功能评分优良率为94.7 H(36/38 )。

结论改良扩大外侧切口入路治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折，能同时处理胫骨平台外侧柱和后柱的劈裂塌陷骨折，提供稳定的内固定，疗效确切，安全性高。

【关键词】胫骨平台骨折;后外侧塌陷骨折;扩大外侧切口入路；内固定术【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B【文章编号】0253-4304(2019)01-0116-03D O I：10.11675/j.issn.0253-4304.2019. 01.31胫骨平台骨折是下肢关节骨常见的骨折类型之一，属于关节内骨折，因膝关节解剖结构复杂，且平台 骨折多由高能量损伤导致，常伴有不同程度的软组织 损伤，故其治疗面临较大的挑战。

后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折汪平;夏春明;何振华;徐明;刘胜【摘要】目的探讨经后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折的临床疗效.方法对201 1年9月至2014年10月单纯胫骨平台后外髁骨折行手术治疗的12例患者进行回顾性分析,男5例,女7例;年龄34 ～ 62岁,平均49.8岁.手术均采用后外侧人路显露,对骨折进行钢板螺钉内固定.采用HSS膝关节功能评分对患者术后膝关节功能进行评价.结果所有患者均获得随访,随访时间6～15个月,平均12.5个月.骨折愈合时间为12～16周,平均13.6周.无伤口感染、骨筋膜室综合征、神经血管损伤、内固定松动断裂等并发症发生.末次随访膝关节HSS评分80～ 96分,平均89.3分.结论采用后外侧入路治疗单纯胫骨平台后外髁骨折是安全有效的,术后近期疗效满意.【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2016(022)001【总页数】3页(P69-71)【关键词】胫骨平台;骨折;后外侧【作者】汪平;夏春明;何振华;徐明;刘胜【作者单位】武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000;武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000;武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000;武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000;武警湖北总队医院骨科,湖北武汉430000【正文语种】中文【中图分类】R683.41单纯胫骨平台后外髁骨折是胫骨平台骨折的一种特殊类型，对于这类骨折，采用传统的前侧入路，难以进行显露并有效地复位和固定，采用后侧入路则可直视下进行复位和固定［1］。

本文对我科2011年9月至2014年10月单纯胫骨平台后外髁骨折的患者通过后外侧入路治疗的结果进行回顾性分析，疗效较满意，现报告如下。

1.1一般资料本组病例共12例，男5例，女7例;年龄为34～62岁，平均49.8岁。

均为闭合性骨折。

致伤原因:电动车摔伤6例，坠落伤3例，车祸伤3例。

患者术前均行X线片、CT扫描及三维重建检查。

胫骨平台骨折分型及治疗规范标准一、解剖：解剖：1、骨：①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。

外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。

这两点会知道临床螺钉打入的方向。

②内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。

髁间隆起有内外两个结节。

前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。

③胫骨结节可以用来定位手术的入路。

它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。

髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。

2、软骨：每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。

二、损伤机制：1、胫骨平台的损伤常由于：①由外向内（造成外翻畸形，典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力——剪切力；②轴向暴力——压缩力；③轴向和侧方暴力混合。

临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。

2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。

年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。

50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。

3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。

例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。

三、损伤结果：1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义：①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用。

②塌陷的关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。

因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢的力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要的并发症才会避免。

2、创伤性关节炎：关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜，而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。

膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖虽然膝关节镜手术技术目前已经成为骨科的基本技术之一，但是它的发展历史仅仅只有40 余年。

1969 年，关节镜的先驱日本学者Wantanabe 及其同事首次介绍了膝关节镜手术技术。

从此之后，多位学者对关节镜的成像系统、光导系统、动力系统和镜下操作器械进行改进，使之从早期的基本的诊断技术逐渐发展为集诊断和多项精细治疗技术于一身的骨科基本手术技术。

与传统开放手术不同，膝关节镜手术经过数个直达关节腔的小创口进行，我们称之为“通道(portals)”。

为了避免损伤重要组织结构，通道的建立也要符合膝关节局部解剖的要求并有其相关的手术技巧，本文着重介绍膝关节镜手术入路解剖及相关临床内容。

1 膝关节镜手术的应用解剖膝关节是由股骨远端、胫骨近端、髌骨共同组成的滑膜关节，与膝关节镜手术和入路相关的解剖结构除了上述3 个骨性结构外，还包括半月板、关节软骨、关节滑膜、髌下脂肪垫、髌上囊、内外侧沟、前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)、后交叉韧带(posteriorcruciate ligament，PCL)、内外侧副韧带、腘肌腱、内侧髌股韧带、鹅足、后纵隔、腘窝的血管神经束等。

膝关节镜手术不同于开放手术，多数操作均在镜下进行，所以准确建立膝关节镜手术通道对于手术的顺利进行非常重要。

在建立手术通道之前，应熟悉膝关节解剖体表标志。

膝关节镜手术相关体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。

手术前描记这些体表标志(图1)，有助于关节镜初学者准确地建立手术通道。

图1右膝关节镜体表标记P:髌骨;PT:髌韧带;TT:胫骨结节;A-line:关节线;AL:前外侧入路;AM:前内侧入路2 膝关节镜手术入路的建立2. 1前外侧通道(anterolateralportal)前外侧通道是膝关节镜手术最基本的手术通道，膝关节镜手术建立的第1 个通道通常由前外侧通道开始。

跟骨骨折的分型及4种手术入路方式分型第1个得到广泛接受的分型系统是Essex-Lopresti于1952年提出的，他把骨折分为是否累及距下关节的两型。

Soeur和Remy于1975年提出了基于损伤机制的关节内骨折分型法：垂直压缩力、剪切力、垂直压缩及剪切力联合作用。

Stephenson改进了Warrick和Breemner在1953年提出的分型，该系统是基于损伤机制，测定原发矢状位骨折线，以骨块和主要的碎片的数量来分型。

Crosby和Fitzgibbons建议：根据跟骨后平面的三维CT来分型：Ⅰ型：指后平面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过2mm；II型：指后平面骨折移位但无粉碎，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过2mm；III型：指后平面粉碎性骨折。

Crosby和Fitzgibbons认为：该分型系统可准确预见骨折预后情况。

I型：骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；II型：效果较为复杂，III型：一般预后不佳。

Sanders报道了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法：I型：指所有未移位的骨折，无论骨折线的多少，均无需手术治疗；II型：指后关节面被分为两个部分的骨折，根据原发骨折线的位置可分为IIA、IIB和IIC；III型：指中心的压缩骨块将关节内骨折分为三部分，包括IIIAB、III AC和IIIBC；IV型：指骨折高度粉碎，经常有超过4个关节内骨折碎片存在。

外侧入路外侧入路（外侧扩大“L”形切口）：特点：Benirschke等于1993年提出。

比较符合跟骨外侧解剖的特点,虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。

方法：外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面。

全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩。

切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱。

胫骨平台骨折解剖及疾病分型胫骨平台大体外观：胫骨平台内、外侧平台和髁间隆起是构成胫骨平台的三个骨性支撑结构解剖胫骨平台骨折占老年人骨折的 8%，其中外侧平台骨折多见，占55%～70%。

胫骨平台主要由松质骨构成，骨皮质薄弱，其坚硬程度低于股骨髁。

因此，胫骨平台较股骨髁更容易受到损伤，是膝关节内骨折的好发部位。

外侧平台：外侧平台较小，关节面为三角形，中部微凸（冠状面和矢状面），后外侧有腓骨小头支撑。

（因腓骨小头的支撑作用，致使外侧平台多发生粉碎性或凹陷型骨折。

外侧平台发生劈裂骨折时，应力会作用在腓骨头、颈上。

如果应力超过腓骨头、颈的极限支撑强度，即可造成腓骨头、颈骨折）。

内侧平台：内侧平台较大，关节面为卵圆形，中部微凹（冠状面和矢状面），内侧副韧带附着于平台内侧平台下方。

内侧髁承重占膝关节的60%，软骨下骨非常厚实。

内侧平台和内侧关节面比外侧平台和关节面更坚固，且关节水平位置略低。

因此。

与内侧平台相比，外侧平台更容易骨折。

累及内侧平台的骨折通常为高暴力造成的损伤，多为劈裂骨折，经常合并膝关节骨折脱位。

在胫骨平台外侧向内髁置入螺钉时，应注意螺钉误入内侧平台的关节面。

内侧平台关节面较低、微凹陷，因此由胫骨平台外侧置入螺钉时，应注意螺钉误入内侧平台关节面。

胫骨髁间嵴：为内、外侧平台关节面中间的隆起部分，没有软骨覆盖。

髁间嵴前区：内侧半月板的前角附着于髁间嵴的前内侧，其后方有前交叉韧带止点附着，外侧半月板的前角附着于髁间嵴前区的后外侧。

髁间嵴后区：呈向后下10° 斜坡，内侧为内侧半月板的后角附着，其后方为后交叉韧带止点附着，外侧为外侧半月板后角附着。

胫骨平台骨折常伴随半月板前、后角损伤或者交叉韧带损伤。

胫骨平台周围的骨性标志：胫骨结节：胫骨关节面下方 2 cm 左右的一骨性突起，是髌韧带的附着点。

胫骨结节损伤后可造成伸膝功能障碍。

鹅足止点：在关节面下方，位于胫骨平台前内侧，是股薄肌、半腱肌和缝匠肌三者肌腱的共同止点。