经腹直肌外侧入路治疗骨盆环剪切型骨折合并骶丛神经损伤

锁定钢板固定修复侧方压缩旋转不稳骨盆环损伤：骨盆稳定性重建简争光;许运;史勇;陶卫建;欧阳林志;孙雪峰;唐天驷【摘要】BACKGROUND:There are stil some controversies about lateral compression rotational y unstable pelvic ring injuries and fixed mode. OBJECTIVE:To evaluate the pelvic stability of locking plate fixation pelvic reconstruction repairing lateral compression rotational y unstable pelvic ring injuries. METHODS:We retrospectively analyzed 15 patients with unstable lateral compression rotational y unstable pelvic ring injuries treated with reconstruction locking plates fixation at Suzhou Xiangcheng People’s Hospital between November 2011 and November 2014. The Matta standard was used to evaluate the quality of fracture reduction. Clinical efficacy was evaluated by Majeed score. RESULTS AND CONCLUSION:Fifteen patients were fol owed up for 12-44 months (mean 24 months). According to the standard of Matta, 11 cases were excel ent, 2 cases were good, 2 cases were average, 0 case poor, and the excel ent and good rate was 87%. According to Majeed functional assessment, clinical function outcomes were graded as 9 cases excel ent, 3 cases good, 1 case average, 1 case poor;excel ent and good rate was 80%. There were no patient loss of reduction and internal fixation failure among these 15 patients in the final fol ow-up. No iatrogenic neurovascular injury occurred. Incision superficial infection was detected in 2 patients with a Morel-Laval ee lesion after subjecting to double-tube continuous negative pressuredrainage, and healed after wound management. A large area of infection and skin necrosis did not occur. These results confirm that pelvic universal reconstruction locking plates in repair of lateral compression rotational y unstable pelvic ring injuries can maintain a strong and effective fixation. We should pay much attention to the cases of pelvic fractures combined with soft tissue injury around the pelvis.%背景：侧方压缩旋转不稳定性骨盆环损伤，固定方式尚存在一定的争议。

骶骨骨折的分型及手术治疗费军;刘华渝【摘要】骶骨是人体负重线上的轴心,与周围腰椎髂骨构成复杂韧带骨结构复合体.高能量损伤多见,应力骨折及骨质疏松性骨折等也有报道,骶骨骨折的分型从最早的Denis分型,侧重神经损害的Roy-Ca-mille分型,侧重腰椎骶骨稳定性的ISSLE分型,侧重骨盆环稳定性的AO分型以及较新的引入韧带评价的LSICS评分,反映了临床医生对骶骨及其周围损伤的认识不断深化.骶骨骨折治疗重点是重建骨盆环稳定、重建脊柱骨盆稳定以及神经损伤治疗,微创化及坚强固定是主要的发展方向.同时本文也介绍了笔者单位对骶骨骨折的治疗情况.【期刊名称】《创伤外科杂志》【年(卷),期】2019(021)002【总页数】4页(P81-84)【关键词】骶骨骨折;脊柱骨盆稳定性;治疗【作者】费军;刘华渝【作者单位】400042 重庆,陆军军医大学大坪医院创伤外科;400042 重庆,陆军军医大学大坪医院创伤外科【正文语种】中文【中图分类】R683.6骶骨是骨盆负重的中心，从上方L5S1椎间盘及关节突承接由腰椎传递的上半身负重，并通过骶髂关节将负重传导至下肢或坐骨支，需要适应从坐姿到站姿不断变化的负荷传导。

另一方面骶骨又是脊柱最膨大部位，与髂骨一起构成了整个脊柱特别是腰部活动的基石，是跑跳运动时上半身旋转的轴心。

因此以骶骨为中心的腰椎、骶骨、髂骨连接既需要强有力的稳定又要提供一定的弹性微动，是人体最坚韧最复杂的韧带骨结构复合体，其不规则的骨结构及交错密集的韧带结构使人们迷惑，其生物力学机制及特点仍不完全清楚。

创伤性骶骨骨折多为高能量损伤，发生率占骨折的1%，占骨盆骨折的20%～30%。

随着影像技术特别是MRI的进步，运动性应力骨折、老年骨质疏松性骨折及放疗后骨折的报道也逐渐增多[1-5]。

创伤性骶骨骨折95%均有合并损伤，常见的包括骶丛神经损伤、骨盆环其他部位骨折、髋部或腰椎骨折、盆腔内器官损伤、骶尾部皮肤软组织损伤甚至开放性骨折(需要特别注意的是骶骨骨折可能通过损伤的肠道与外界相通)[6]。

病史摘要患者郁xx，男，60岁。

外伤致双下肢、右髋部肿痛，伴活动障碍1小时”入院，体检：T37.1℃，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。

神志尚清，精神疲倦，双肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音。

HR：100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

全腹平坦，下腹部中部可见多处软组织挫伤及瘀斑，全腹部有压痛，轻度紧张，下腹部有反跳痛，肝脾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。

双下肢伤口已缝合，双下肢肿胀，双足趾末梢血运好，L1L2棘突部位有压痛。

辅助检查：血常规：血红蛋白65g/L，白细胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109//L；肝肾功能基本正常；X线片显示右耻骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3处粉碎性骨折。

患者入院后完善各项辅检，插导尿时出现全程血尿。

查房讨论实习医师：汇报病史（同病史摘要）。

住院医师：补充病史：入院后插尿管时间全程血尿，经积极治疗，给以补液、输血等治疗后，患者生命体征逐步平稳，目前继续给以维持右跟骨牵引。

血压维持在100/60mmHg，复查各项检测结果：血常规：HGB：85g/l，RBC：2.85x10ｅ12。

主治医师：请问一下xx同学，患者目前的诊断是什么？Xx实习医师：综合患者的病史及相关检查结果，患者的诊断是：1.全身多发性骨折（骨盆骨折、右胫腓骨骨折）2.失血性休克3.后尿道损伤Xx实习医师：请问诊断依据是什么？还需要完善哪方面的检测呢？主治医师：患者的诊断依据：1.患者老年男性，有明确外伤史，入院体征：T37.1℃，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。

神志尚清，精神疲倦， HR：100次/分，下腹部中部可见多处软组织挫伤及瘀斑，全腹部有压痛，轻度紧张，下腹部有反跳痛，肠鸣音消失。

双下肢伤口已缝合，双下肢肿胀，双足趾末梢血运好，L1L2棘突部位有压痛。

辅助检查：血常规：血红蛋白65g/L，白细胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109//L；肝肾功能基本正常；影像学检查：X线片显示右耻骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3处粉碎性骨折。

骨盆骨折并发骶髂关节复位不良和骨盆骨折畸形愈合的治疗骶髂关节复位不良常会导致双下肢不等长，如果差异在1cm之内不会对下肢功能造成显著影响。

但如果下肢长度差异大于1cm，将明显影响患者下肢行走，同时坐位时可出现骶髂部疼痛。

在骨盆骨折中，畸形愈合的发生率为5％，在骶髂关节附近最易引起骨折畸形愈合，这种情况将引起双下肢不等长，并不引起疼痛，但如果骨折畸形愈合通过骶髂关节将引起疼痛。

骨折畸形愈合常发生在复位不良的不稳定骨盆骨折，也会导致骨盆的旋转畸形或骨盆倾斜，这种畸形会导致患者长期疼痛、双下肢不等长、步态异常、难以端坐、性生活障碍和生育困难等。

近年来，随着CT、MRI等影像设备的广泛应用，使我们对骶髂关节复位不良和骨盆骨折畸形愈合有了进一步的认识，提高了诊断的正确性，并能及时发现该并发症的存在，同时对畸形的认识更加形象化，大大方便了治疗方案的制定。

(一)流行病学研究大多数学者都注意到这样一个问题，就是合并有骨盆骨折畸形愈合或骶髂关节复位不良的患者后期多数有疼痛的症状。

Holdsworth发现在骶髂关节分离患者中50％合并有后期顽固性疼痛，严重影响了日常工作和学习。

Slatis等发现在65例不稳定的骨盆环双处垂直骨折的患者中，32％有严重的步态异常，17％有严重的疼痛。

Tile等认为后期的疼痛是所有治疗不满意的结果中最普遍存在的并发症。

疼痛的发病率与骨折类型密切相关，不稳定的剪力型骨折并发晚期疼痛的发病率最高。

Rubash等报道了7例骨盆骨折畸形愈合，提到了骨盆倾斜与晚期疼痛的并发症发生率较高。

Henderson回顾了26例骨盆骨折患者的非手术治疗情况，认为骨折的移位程度与后期的并发症有直接关系。

Wright报道了200例有症状的骨折畸形愈合或骨不连行手术治疗的病例，几乎所有病例都涉及到骨盆环，认为骶骨骨不连和骨折畸形愈合的治疗是最为棘手的。

废用性骨质疏松和腰骶丛等周围神经损伤是非常难以治疗的，对这类骨折的固定要求前方和后方全方位的牢固固定，尽管有时影像学检查证实骨盆环已经恢复了稳定性，但是仍有45％的患者遗留有疼痛。

骨盆骨折的分类及内固定治疗近年来，随着体外骨折模型的建立、大宗临床资料的总结以及各种相关技术的引入，骨盆损伤的研究工作取得了一定的进展。

一、骨折分类系统的适用性互补骨折分类的目的在于指导临床治疗、评价伤情特征、了解损伤机理、判断病程转归及推测预后结局等。

然而，目前各种分型方法都难以同时满足上述要求。

相比之下，Tile ［1］根据骨折的稳定程度及其移位方向所提出的分类标准（表1）得到了学术界（AO/ASIF, OTA, SICOT ）较广泛的认可，具有明显的优点：（1）有助于制定个体化治疗方案：对稳定型骨折（A1-A 3）：一般采取保守疗法；对分离性旋转不稳定型骨折（B1）可使用外固定支架或前方钢板固定；对压缩性旋转不稳定型骨折（B2、B3）,应视伤情而定，其中骨折相对稳定者只需卧床休息，而骨折失稳者应同时对前后环施行手术固定；对旋转及垂直均不稳定型骨折（C1-C3），其前环损伤可使用外固定支架或前路钢板固定，后环骨折通常有三种处理方法——骶骨骨折，可采用骶骨棒或骶髂螺钉固定、骶髂关节脱位可选择骨盆后环前路钢板固定或后路骶髂螺钉固定、髂骨翼骨折可采用切开复位重建钢板和（或）拉力螺钉固定。

（2）与损伤严重度（injury severity score, ISS ）有一定的相关性。

（3）强调骨折的移位方向和稳定性。

（4）可间接反映软组织的损伤情况。

（5）能在一定程度上提示远期疗效。

据文献报道［1，2］，骨盆骨折常继发于直接暴力，其侧方压缩性损伤（lateral compression , LC）（图1）占41%-72% 前后挤压性损伤（anterior-posterior compression , APC）（图2）占15%-25% 垂直剪力型损伤（vertical shear, VS ）（图3）占6%，复合应力性损伤（complex mechanism of injury ，CMI ）占14%。

Young-Burgess ［3，4］在总结Pennal和Tile ［1］分型的基础上，以损伤机制为重点，提岀了新的修订方法（表2），作者认为，该分类方法可作为判断骨盆损伤严重程度的预警性标准，其临床意义为：（ 1 ）注重暴力的传递途径及骨折发生的先后顺序，旨在减少对后环损伤的遗漏；（2）注意骨折局部及其伴发损伤的存在，并预见性地采取相应的复苏手段；（3）根据患者的全身情况结合骨折的具体表现选择恰当的救治方法。

早读看图速记：骨盆手术入路应用解剖图注，精细到每个分支！展开全文骨盆骨折手术复位不理想和并发症多的原因，除骨盆骨折复杂、手术复位难度大外，外科医生对骨盆相关解剖结构不够熟悉也是原因之一。

熟悉骨盆及其周围结构的正常形态和各种手术入路的解剖学基础，能有效提高骨盆手术复位的成功率和减少手术并发症的发生。

今天我们就重点来学习骨盆手术入路的应用解剖，值得学习借鉴！盆部解剖（一）骨盆（1）骨盆组成及分部左右髋骨＋骶骨、尾骨＋耻骨联合＋骶髂关节（2）骨盆稳定性结构构成：耻骨联合、骶髂关节和韧带前方：耻骨联合—骨盆的支撑结构后方：骶髂关节—骨盆的主要稳定性结构1）前方--耻骨联合--纤维软骨--耻骨联合腔--耻骨弓状韧带2）后方a.骶髂关节--骶髂骨间韧带--骶髂前韧带--骶髂后韧带b.连接韧带--骶结节韧带--骶棘韧带--髂腰韧带--腰骶外侧韧带（3）骨盆的薄弱部位--耻骨联合--髋臼--骶髂关节周围--髂骨翼（二）盆部肌闭孔内肌与梨状肌盆膈：肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜尿生殖膈：会阴深横肌＋尿生殖隔上、下筋膜（三）盆内器官消化、泌尿系盆部脏器以及内生殖器。

前方：膀胱及尿道上部中间：内生殖器，男性（输精管、精囊、前列腺）、女性（卵巢、输卵管、子宫及阴道）后方：直肠男性盆腔器官女性盆腔器官（四）盆部腹膜腹膜从骨盆边缘下降，覆盖骨盆外侧壁、后壁：1）与骨盆前壁之间有膀胱相隔；2）与骨盆后壁之间有直肠相隔；3）与盆底之间为骨盆直肠间隙。

陷凹：膀胱直肠陷凹（男性）、膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹（女性）。

（五）盆筋膜（1）盆壁筋膜闭孔内肌筋膜、梨状肌筋膜、骶前筋膜、盆膈上筋膜、盆膈下筋膜。

（2）盆脏筋膜1）筋膜鞘及韧带：直肠侧韧带、耻骨前列腺韧带（耻骨膀胱韧带）、子宫主韧带、骶子宫韧带；2）直肠膀胱膈（男）、尿道阴道膈（女）、直肠阴道膈。

（3）盆筋膜间隙1）耻骨后隙：耻骨与膀胱之间，耻骨骨折合并膀胱损伤时，常引起耻骨后隙出血、尿外渗等；2）骨盆直肠间隙：盆腹膜与盆膈之间；3）直肠后隙：直肠筋膜与骶前筋膜之间，下至盆膈，向上与腹膜后隙相通，血肿、尿液外渗、脓肿可互相蔓延，后方与骶骨之间有骶前静脉丛。

【疾病名】骶骨骨折【英文名】fracture of sacrum【别名】【ICD号】S32.1【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展2.发病机制研究进展【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：骶骨骨折的漏诊率、延迟诊断率较高，因为骶骨骨折常常是严重骨盆骨折的一部分，病人病情严重，注意力集中在抢救病人。

另外，常规X线检查不易发现骶骨骨折，因而易漏诊。

另一方面，在初诊时常不能进行系统体格检查，尤其不能进行系统的腰骶神经系统检查，同时难以与腰部及盆腔疾患鉴别，故神经损伤也常漏诊。

任何怀疑有骨盆骨折的情况下，都应想到骶骨骨折的存在，如果骨盆骨折伴有神经损伤，则应首先注意有无骶骨骨折。

①脊髓造影检查：脊髓造影解决了脊神经根不能显影的困难，同时理想的脊髓造影片也可达到对S、S以上脊神经根袖内的部分神经显影，而对于S以下骶神经根、硬脊膜外神经根、骶丛神经、坐骨神经均不能显影。

鉴于脊髓造影显像特点，脊髓造影对于S、S脊神经根性损伤有一定的诊断意义。

根据X 线检查及临床症状体征高度怀疑神经损伤患者，若出现骨折侧的S、S神经根不显影而对侧神经根显影正常，且临床表现与X线发现一致，则可做出S、S根性损伤的诊断，对于其它骶神经的根性损伤及硬脊膜外神经损伤无诊断意义。

②CT检查：CT检查能很好地显示骨结构，确定骨折部位，显示椎管形态及椎管内有无骨折块。

有学者采用骶骨冠状位扫描，可以从冠状位观察骨折的移位及骶孔的受损情况，对骶骨骨折的诊断有很好的帮助。

骶丛神经影像显示是随着高分辨率CT的发展逐步实现的，CT可对硬脊膜内外的骶神经、骶丛及坐骨神经均能作到显像，尤其对骶丛神经近端(骶神经根段、骶神经管段)的结构CT能够较理想显示，但无法满意地将骶丛神经、坐骨神经与周围软组织(血管、淋巴)区别。

近来，螺旋CT三维重建技术越来越多地应用于骨盆骨折和骶骨骨折的诊断，它利用A.表面遮盖显示(SSD)；B.最大强度投影(MIP)；C.仿真内镜(VE)；D.容积性重建技术(VR)，保留CT扫描物体的内部和外部的所有数据，经软件处理，以不同颜色和透明度来衡量密度，形成更为清晰逼真的三维立体图像。