髋臼的必备入路-腹直肌旁入路

最新：骸臼四边体骨折临床诊疗指南（2023）随着社会人口老龄化加剧，老年（60岁以上）馥臼骨折的发病率快速增长,1980—2007年，老年骰臼骨折发病率增长了 2.4倍，其中能臼四边体（简称〃四边体"）骨折在前方骨折类型中占比高达50.8% ,具有发病率高、致残率高等特点,给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。

由于四边体解剖位置的特殊性，四边体骨折的命名、诊断标准、分型、手术入路、复位及固定原则等一直是困扰创伤骨科医师的世界性难题。

目前，国内外尚缺乏针对四边体骨折的系统性临床诊疗指南，导致四边体骨折的诊断率低、治疗率低，以及诊断和治疗的规范性差。

为了进一步优化四边体骨折诊疗策略、规范诊疗行为，中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科学分会骨盆骰臼损伤学部、湖北省中医药学会骨伤专业委员会骨盆髓臼学组组织国内骨盆施臼领域的相关专家，基于四边体骨折诊疗相关的最新进展，遵循科学性、实用性和先进性原则，制订本指南。

主要内容涉及四边体的命名和四边体骨折的定义、流行病学、损伤机制、常用分型、影像学诊断、诊疗原则及常见骨折类型的内固定选择等方面。

目前普遍认为，四边体的解剖界限是：上界为弓状线，下界为坐骨垂直体底部坐骨结节上缘，前界为闭孔后缘，后界为坐骨大切迹（图1 ）。

从生物力学特性上看，骸臼窝顶部是骸臼的主要负重区，四边体是负重区的重要组成部分，具有维持股骨头与主要负重区的接触、防止股骨头向内侧移位突入盆腔的作用。

人体在站立位时，负重力线由L5、能骨经舐骼关节下传至四边体，经阻挡作用，股骨头滑移至髓臼窝顶部负重区，额关节压力均匀分布在跌臼负重面上。

四边体一旦发生骨折，就会导致关节对应关系改变、股骨头与额臼力学失衡，引起髓臼整体力学失衡，如骨折复位不良，关节负重面减小、应力集中，则会加速关节软骨变性及创伤性关节炎的发生。

图1四边体的解剖界限注：上界为弓状线，下界为坐骨垂直体底部坐骨结节上缘，前界为闭孔后缘，后界为坐骨大切迹。

腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折疗效比较韩成龙;温洪鹏;吴绍康;黄科;陈潮宇;林富【摘要】目的比较腹直肌旁入路与髂腹股沟入路治疗髋臼骨折的临床疗效.方法将2013年2月至2016年10月廉江市人民医院骨四科收治的65例髋臼骨折患者,根据随机数表法分为观察组33例和对照组32例.观察组经腹直肌旁入路治疗,对照组经髂腹股沟入路治疗,比较两组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术后并发症,术后随访1年,应用Matta标准评价髋关节骨折复位,Majeed标准评价术后功能恢复,SF-36生活质量评估量表评估术后生活质量.结果观察组和对照组患者切口长度[(6.91±1.31) cm vs (14.90±3.59) cm]、手术时间[(206.32±32.82) m in vs(253.91±61.73) min]、术中出血量[(159.34±38.06) mL vs(320.68±51.09) mL]比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组患者的术后并发症发生率为6.06％,明显低于对照组的18.75％,差异有统计学意义(P＜0.05);观察组患者髋关节复位优良率为84.8％,功能恢复优良率为90.9％,均明显高于对照组的50.0％和59.4％,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组患者术后的SF-36评分为(58.3±12.8)分,明显高于对照组的(46.7±9.4)分,差异有统计学意义(P＜0.05).结论腹直肌旁入路具有手术切口小、手术视野大、易于复位固定等优势,是髋臼骨折的较好入路选择.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2018(029)013【总页数】3页(P1884-1886)【关键词】腹直肌旁入路;髂腹股沟入路;髋臼骨折;髋臼;疗效【作者】韩成龙;温洪鹏;吴绍康;黄科;陈潮宇;林富【作者单位】廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400;廉江市人民医院骨四科,广东廉江524400【正文语种】中文【中图分类】R683.3随着交通运输业和建筑业的快速发展，髋臼骨折发生率逐年增高，占全身骨折的3%～8%[1]，髋臼骨折致死致残率高，且手术治疗存在较大的难度，关节疼痛和髋关节功能恢复不佳是术后常见并发症。

腹直肌旁入路定位、手术入路、手术视野、手术窗选择、显露范围及优缺点腹直肌旁入路是较为流行治疗髋臼骨折的前入路之一，相比于stoppa入路和髂腹股沟入路，存在独特优势。

体表定位：三个重要的点：脐（Umbilicus）、髂前上棘（ASIS）和耻骨联合（Symphysis Pubis）。

两个连接点：脐与髂前上棘连线的外1/3点，耻骨联合与髂前上棘连线的内1/3点，长度10cm左右。

位于腹直肌的外侧缘，故名腹直肌旁入路。

切口的体表标志。

脐、髂前上棘和耻骨联合标记。

切口自Umbilicus和ASIS连线的中外三分之一点弧形指向ASIS和Symphysis Pubis连线的中内侧三分之一点。

可根据骨折线位置沿虚线向两侧延伸切口。

手术入路横断面：1、皮下组织、筋膜；2、前腹壁深层、Scarpa筋膜（绿色线）；3、腹直肌鞘（蓝色线）；4、腹横筋膜（橙色线）；5、腹壁下血管（EP：腹膜外间隙、黑色线：腹膜壁层、IP：腹膜内间隙）。

骶髂关节水平：红色箭头所示“假”骨盆平面：1、腹直肌；2、腹外斜肌和腹横肌的内侧和外侧；3、髂腰肌；4、腰大肌；P、腹膜囊髋关节水平：红色箭头所示“真”骨盆平面：1、耻骨肌；2、闭孔内肌。

手术入路：沿纤维走行切开腹外斜肌筋膜确认并牵开髂腹股沟神经；腹内斜肌的弓状腱膜连同精索或子宫圆韧带牵向内侧，显露腹股沟管后壁及腹横筋膜；触摸外侧的髂外血管并确定其位置以免损伤；找腹壁下动脉，可以牵开保护也可以结扎；切开腹横筋膜打开腹膜外间隙；保护外侧的髂外血管及内侧的膀胱；触摸骨折部位，自前内侧对骨折进行挤压复位，可以将移位的前柱向后推，也可以把后柱的内侧面连同四方平面推向外侧并纠正其旋转，以此来复位骨折；继续保持复位的同时打入钢板螺钉，注意防止伤及前方的髂外血管及后方的闭孔血管神经。

手术视野：手术视野：1、皮下组织、筋膜；2、前腹壁深层，Scarpa筋膜；3、腹直肌鞘；4、横腹筋膜；*、腹直肌。

皮下脂肪组织和浅筋膜被切断。

腹直肌旁路径上危险解剖结构体表点位复杂的髋臼骨折推荐腹直肌旁入路，其手术效果好，容易复位，四边体骨折容易固定，手术时间更短。

但该区域存在复杂的神经血管结构。

腹壁下动脉（IEA）、闭孔神经（ON）和死亡冠（CM）是处于危险之中的主要解剖结构。

腹直旁入路皮肤切口。

首先，用手术标记笔绘制连接脐、髂前上棘和耻骨联合的虚线。

连接脐（Umbilicus）和髂前上棘（ASIS）的线，连接髂前上棘（ASIS）和耻骨联合（SP）的线被分为3个等部分（黑色星号）。

切口（红色虚线）脐（Umbilicus）与髂前上棘（ASIS）连线的外1/3点弧形指向耻骨联合（SP）与髂前上棘（ASIS）连线的内1/3点，必要时可向两侧延伸。

浅层解剖中，腹壁下动脉（IEA）穿透腹直肌鞘壁的点（穿孔点）被用作在浅表解剖中该动脉的定位标志。

距离a：髂前上棘（ASIS）和耻骨联合（SP）之间的距离（深蓝色线）。

距离b：髂前上棘（ASIS）与脐（Umbilicus）之间的距离（黄线）。

距离c：脐（Umbilicus）与耻骨联合（SP）之间的距离（绿线）。

距离d：髂前上棘（ASIS）与腹壁下动脉（IEA）穿过腹直肌鞘壁的点之间的距离（蓝线）。

距离e：耻骨联合（SP）与腹壁下动脉（IEA）穿过腹直肌鞘壁的点之间的距离（红线）。

腹壁浅表解剖中，腹壁下动脉（IEA）与髂前上棘（ASIS）的平均距离为106.7±5.2（99.2-116.4）mm，腹壁下动脉（IEA）与耻骨联合（SP）的平均距离为77.9±3.5（70.6-82.2）mm。

深层解剖中，死亡冠（闭孔与腹壁下或髂外血管交通支）（CM）和闭孔神经（ON）沿骨盆边缘走行，距离x：指骨盆边缘骨线上骶髂关节（SI）与耻骨联合（SP）之间的距离（红线）。

距离y：从骶髂关节（SI）到闭孔神经（ON）的距离（蓝线）。

距离z：从死亡冠（CM）到耻骨联合（SP）的距离（绿线）。

骶髂关节（SI）与耻骨联合（SP）之间的平均距离为133.1±5.7（126.0-142.0）mm。

经腹直肌外侧切口入路治疗骨盆、髋臼骨折手术
南方医科大学第三附属医院＆广东省骨科医院创伤骨科主任
广东省骨科研究院创伤救治基地主任
广东省创伤救治科研中心远程会诊基地主任
广东省医学会创伤骨科学分会副主任委员
SICOT中国部创伤骨科分会常委
中国医师协会创伤骨科医师分会常委
中国康复协会肢体伤残委员会委员
SICOT中国部广东省分会副主任委员兼秘书长
中华医学会灾难医学分会委员
广东省医学会数字医学分会委员
研究方向:骨盆、髋臼创伤的微创精准治疗
专业特色：1、复杂骨盆髋臼骨折的治疗在国内外率先开展经腹直肌外侧切口入路治疗复杂骨盆髋臼骨折，结合3D打印技术使复杂骨盆髋臼骨折手术真正微创。

2、复杂关节周围骨折手术采用数字骨科结合3D打印技术，对复杂关节周围骨折实施骨折智能分割、模拟复位，并通过3D打印骨折模型，体外预塑形钢板并模拟手术。

3、严重多发伤的救治对严重多发伤早期采用创伤控制骨科（DCO）理论指导抢救。

腹直肌旁入路治疗骨盆髋臼骨折的效果和安全性观察摘要】目的：观察骨盆髋臼骨折运用腹直肌旁入路治疗的效果及临床安全性。

方法：以2019年1月—2020年1月本院收诊的51例患骨盆髋臼骨折患者为对象，按随机抽签法分为对照组（n=25）和实验组（n=26），对照组予以髂腹股沟入路治疗，实验组予以腹直肌旁入路治疗，比对两组效果。

结果：实验组髋关节功能评分（86.23±6.21）分优于对照组的（71.45±5.21）分（P＜0.05，t=9.222）；对照组手术耗时、术中出血量分别为（152.23±21.54）min、（412.35±30.65）mL，实验组手术耗时（120.12±15.02）min、术中出血量（327.45±23.12）mL，两组对比差异显著（P＜0.05，t=6.152、11.134）。

结论：骨盆髋臼骨折运用腹直肌旁入路治疗可获理想效果，安全性较高，值得应用。

【关键词】骨盆髋臼骨折；腹直肌旁入路；髋关节功能【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）22-0111-02骨盆髋臼骨折是严重且常见性临床创伤，多与高能量损伤有关，因其牵涉部位较为独特，诊治不当可形成重症功能障碍，致死率及致疾率极高。

对显著移位骨盆髋臼骨折，临床多以手术实施诊治，但限于骨盆髋臼骨折构造复杂，解剖学原理繁琐，如何选择手术方式仍旧为骨科重点研究课题。

既往经髂腹股沟入路，牵涉神经、血管较多，创伤较大，且术中机体出血量多，复位操作难以于直视下完成，降低复位效果，影响预后[1]。

本院对2019年1月—2020年1月接诊的患骨盆髋臼骨折患者（51例）进行观察，现作如下报告。

1.资料与方法1.1 一般资料选取2019年1月—2020年1月为研究时段，以此时段本院收诊的51例患骨盆髋臼骨折患者为对象。

纳入标准：符合《骨科学》中骨盆髋臼骨折判别标准[2]；新鲜骨折；签署知情书。

腹直肌外侧入路在骨盆髋臼骨折中的应用
作者：陈明南昌大学第一附属医院
编辑：邓淞云南方医科大学南方医院
视频导读
腹直肌外侧入路是一种新的骨盆髋臼骨折手术入路，近年来得到越来越多的推崇。

那么，腹直肌外侧入路有什么优势？应该怎样显露？显露过程中有什么重要解剖结构？进行骨折复位和固定时要注意什么？在本视频中，陈明教授进行了详细的讲解。

视频重点
◈重点一：腹直肌外侧入路的解剖层次
◈重点二：腹直肌外侧入路容易损伤的重要解剖结构——闭孔神经、闭孔动静脉以及“死亡冠”
◈重点三：腹直肌外侧入路的手术窗口及显露区域
◈重点四：腹直肌外侧入路下进行内固定操作时，注意保护重要神经血管，内固定应放置于安全区域
◈重点五：腹直肌外侧入路的优势、适应证以及手术风险总结
总结
本视频中，讲者主要从解剖结构入手，讲解了腹直肌外侧入路显露的解剖层次、容易损伤的重要解剖结构、显露区域以及内固定安置时的安全区域。

讲解过程中，讲者结合临床经验，分享了该手术入路的一些操作要点和手术技巧，内容丰富且清楚易懂。

山西医科大学第二医院骨科作者：王大一髋臼骨折是一种高能量损害，不单伤情严重，并且种类复杂，移位形式多样，为严重而复杂的关节内骨折。

此中骨折种类的正确判断、适合的手术径路、精准的复位、娴熟的手术技巧及妥当的术后办理是提升髋臼骨折疗效的重点，而适合的手术入路关于术中满意的显现、复位、固定尤其重要。

所以，正确选择其手术入路是治疗的重要环节。

本文主假如对髋臼骨折手术过程中手术的入路进行介绍。

髋臼骨折的手术入路有很多种，依据其合用范围可分为：前侧入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改进入路)、后侧入路(KL入路、改进KL入路)、扩展入路和前后结合入路(KL入路＋髂腹股沟入路或髂股入路)。

1K L入路［1］患者侧卧位或侧俯卧位，切口起于髂后上棘或其下方两横指处，经大转子极点向远侧延长至大腿外侧约10cm。

切宽阔筋膜，按臀大肌肌纤维走行方向钝性分开，注意保护臀大肌前面的臀下神经，在大转子处显现并切断小外旋肌群和梨状肌止点，保护坐骨神经并向内侧牵开。

术中应防止切断股方肌，免得损害位于下方的旋股内侧动脉升支。

用骨膜剥离器将关节囊的浅层向髋臼后柱及其上方剥离，在座骨结节的内侧安置髋臼拉钩，将臀大肌、小外旋肌和坐骨神经向外侧牵开，必需时也可切断臀中肌止点的后1/3，以扩大显现范围。

该入路能够显现髋臼后部构造和坐骨神经，合用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折，也合用于横行骨折、横行伴后壁骨折、 T形骨折以及前后结合入路的后路部分。

该入路的长处是能充足显现髋臼后壁及后柱骨折，多半骨科医师对该入路的解剖比较熟习，手术操作简单、易于掌握，创伤相对较小。

这类手术入路的不足在于：因为受髂胫束、臀上血管神经和大转子的限制，髋臼上方的髂骨、后方的坐骨大切迹和前面的耻骨体显现不足；b)若术中操作不慎，简单发生坐骨神经、旋股内侧动脉以及臀上血管神经损害；c)假如过分劈开臀大肌，可造成臀下神经肌支的牵拉损害，造成部分臀大肌纤维失神经支配；d)术后异位骨化的发生率K－L入路表示相对较高；e)术后功能恢复较慢［2］。