压疮诊疗与护理规范

压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。

护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。

使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。

黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。

先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。

2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。

按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。

每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。

如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。

⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。

b.用无菌纱布抹干。

c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。

d.根据伤口渗液情况确定换药次数。

3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。

（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。

2.纱布抹干。

一、护理管理
1.建立压疮诊疗管理机制：建立压疮诊疗管理机制，每天及时完成陪伴老人活动、科学饮食和晚上进行休息的规定，合理安排起居、活动、休息，每日活动及时完成，尽量避免长时间卧床；
2.定期检测：定期检测、评估压疮情况，确定并完善护理计划，如发现压疮发展趋势，及时作出调整；
3.护理措施：根据患者个体情况、压疮类型及发展趋势，采取以下护理措施：
（1）预防：采取一系列预防措施，防止压疮的发生和发展，如利用高强度细胞层次的抗滑毯材料，监护人员完成陪伴老人活动，定期轮换体位，定期检查压疮病变，分层护理等；
（2）治疗：采用压疮护理方案，选择合理的治疮措施，如鼻胃管营养、促进外伤愈合的药物应用、护理措施、除菌及营养补充等，来有效控制压疮症状；
（3）痊愈：根据病情发展和并发症，采用多种护理措施，促使压疮痊愈，如清洁清洁、抗菌护理、营养支持等；
4.诊断和治疗：及时确诊压疮病变，根据病史及现有体征，给予及时的治疗，针对肢体、改善血液循环等。

压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。

二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。

2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。

3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。

4.皮肤开始出现污垢和分泌物。

三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。

2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。

3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。

2024压疮诊疗及护理规范2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括以下几个方面:压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。

首先，压疮的评估和分类非常重要。

评估压疮的深度、面积、形状和疼痛程度能够帮助医护人员确定相应的护理方案。

根据表面特征和组织损伤的程度，压疮被分为四个级别：I级（非破裂性紫癜）、II级（局部表皮损伤）、III级（皮肤全层损伤）、IV级（深浸性损伤）。

评估过程应严格按照规范要求进行，确保评估结果的准确性。

其次，预防措施是减少压疮发生的关键。

规范要求医护人员应做到以下几点：定期转身，通过改变体位减少皮肤受压时间和压力；按照规定的时间间隔进行体位变换，缓解肌肉疲劳和皮肤受压；保持良好的营养状况，补充足够的蛋白质、维生素和矿物质；保持皮肤清洁，保持适当的湿度和温度；使用合适的床垫，减少摩擦和剪切力。

压疮治疗应根据压疮的类型和程度制定个体化的治疗方案。

对于I级和II级压疮，主要是局部伤口清洁和保湿；对于III级和IV级压疮，需要进行深度清创和局部伤口处理，通常需要使用敷料和药物进行治疗；对于有感染的压疮，应严格遵循抗感染治疗的原则。

伤口护理是压疮治疗的重要一环。

主要包括清洁伤口、更换敷料和监测伤口情况。

清洁伤口时，医护人员应遵循无菌操作规范，使用适当的清洁剂，轻柔地清洗伤口，并避免使用刺激性的物质。

更换敷料时，应注意及时更换，并记录敷料更换的时间和过程。

同时，应密切监测伤口的愈合情况，有异味、红肿、渗液等异常情况及时报告医生。

床垫的选择也是规范关注的内容之一、合适的床垫对于预防压疮的发生非常重要。

规范要求使用符合医疗标准、适合病人个体情况的床垫。

床垫应具有良好的支撑性和分散压力的功能，同时应具备透气性、温湿度调节功能，避免因长时间湿润而加重皮肤损伤。

总之，2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。

医护人员应严格按照规范要求进行操作，提高压疮防治水平，为患者提供更好的护理服务。

一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。

损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。

损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。

级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。

此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。

脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。

该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。

医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。

这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。

由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

可见腐肉和/或者焦痂。

不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。

色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。

2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。

3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。

临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。

4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。

局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。

5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。

6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。

四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。

2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。

3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。

4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。

二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。

2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。

3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。

4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。

5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。

6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。

7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。

8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。

压疮诊疗及护理规范压疮（pressure ulcers）是指由于身体长时间处于不正常姿势或压力持续作用于皮肤和组织而引起的皮肤和皮下组织损伤。

压疮严重影响患者的生活质量，甚至可导致病情恶化和死亡。

因此，严格的压疮诊疗及护理规范是确保患者得到有效治疗和预防压疮的重要手段。

压疮的诊疗首先需要对患者进行全面的评估。

评估内容包括患者的压疮风险因素、疼痛程度、压疮病情等。

评估结果有助于制定个性化的护理计划和治疗方案。

对于有压疮风险的患者，应密切观察皮肤状态，及早发现和处理压力反应。

在护理中，保持皮肤的清洁和干燥是预防压疮的关键措施之一、每天进行皮肤清洁，并保持皮肤干燥，特别是皮肤皱襞和隐蔽处。

同时，避免使用过热的水和肥皂，以免对皮肤造成损伤。

根据患者的需要，可选择适当的垫褥（mattress）和垫坐垫（cushion）。

垫褥和垫坐垫的选择应根据患者的体重、身高、活动水平和卧姿进行个性化的评估和选择。

合适的垫褥和垫坐垫可以帮助减少对皮肤和组织的压力，减少摩擦和剪切力。

定时翻身（turning）和体位调整（positioning）对压疮的预防和治疗起着至关重要的作用。

对于长时间卧床的患者，每2小时翻身一次是必要的，以减少对其中一部位的持续压力。

体位调整也是防止摩擦和剪切力的重要措施。

压疮的治疗包括局部清创（local wound care）和全面的支持性治疗。

局部清创的主要目标是清除坏死组织和感染，在促进愈合和预防并发症方面起着重要作用。

局部清创涉及使用适当的清创剂、清洁液和敷料。

选择合适的清创剂和敷料应根据伤口的深度、分泌物量和感染情况来确定。

同时，局部伤口的保护也是重要的，包括使用适当的敷料和减少摩擦和剪切力。

全面的支持性治疗是压疮治疗的重要组成部分。

它包括营养支持、疼痛管理、感染控制等。

对于有营养不良的患者，应给予适当的营养支持，包括高蛋白饮食、补充维生素和矿物质等。

疼痛管理需要根据患者的疼痛程度选择适当的药物和方法。

压疮诊疗与护理规范
一、科学诊断
1、仔细检查患者病变部位，进行适当的压痛试验，建立压疮部位;
2、细心观察患部病灶表现，有无腐蚀、萎缩等，再结合血液学检查、实验室检查、肿瘤标志物检测，进行病理诊断;
3、对患者以及护理人员进行专业的教育，使他们知道压疮的原因、
预防、治疗等相关知识，以加强预防和观察;
4、对患者进行危险因素评估，判断发病风险，进行护理干预；
二、护理干预
1.消毒护理：对压疮部位进行消毒，及时去除潮湿温暖的环境灰尘，
杀菌消毒，以防止受污染及感染患部;
2.加强换药：每天都要对病变部位进行换药，定期更换护理垫，洁净
卫生；
3.穿衣饰物:对患者的衣物，要选择舒适透气的面料，避免使用有毛
刺的衣物，尽量减少与压疮部位接触；
4.减轻压力：采用特殊的护理方法，减轻患者的压力，改善身体姿势，及时纠正病人错误的姿势；
5.促进康复:及时调整患部病灶的温度、湿度，采取疗法促进压疮伤
口的愈合；
三、康复护理
1.邻近护理：及时观察并记录患者的表现，随时为患者提供护理，及时采取措施修正造成不良后果；
2.加强营养：患者压痛经常严重。