最新压疮诊疗及护理规范(精品收藏)

一、护理管理
1.建立压疮诊疗管理机制：建立压疮诊疗管理机制，每天及时完成陪伴老人活动、科学饮食和晚上进行休息的规定，合理安排起居、活动、休息，每日活动及时完成，尽量避免长时间卧床；
2.定期检测：定期检测、评估压疮情况，确定并完善护理计划，如发现压疮发展趋势，及时作出调整；
3.护理措施：根据患者个体情况、压疮类型及发展趋势，采取以下护理措施：
（1）预防：采取一系列预防措施，防止压疮的发生和发展，如利用高强度细胞层次的抗滑毯材料，监护人员完成陪伴老人活动，定期轮换体位，定期检查压疮病变，分层护理等；
（2）治疗：采用压疮护理方案，选择合理的治疮措施，如鼻胃管营养、促进外伤愈合的药物应用、护理措施、除菌及营养补充等，来有效控制压疮症状；
（3）痊愈：根据病情发展和并发症，采用多种护理措施，促使压疮痊愈，如清洁清洁、抗菌护理、营养支持等；
4.诊断和治疗：及时确诊压疮病变，根据病史及现有体征，给予及时的治疗，针对肢体、改善血液循环等。

压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。

3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。

（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。

2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。

（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。

（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。

水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。

根据情况选择合适的敷料。

（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。

（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。

（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。

压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。

二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。

2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。

3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。

4.皮肤开始出现污垢和分泌物。

三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。

2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。

3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。

2024压疮诊疗及护理规范2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括以下几个方面:压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。

首先，压疮的评估和分类非常重要。

评估压疮的深度、面积、形状和疼痛程度能够帮助医护人员确定相应的护理方案。

根据表面特征和组织损伤的程度，压疮被分为四个级别：I级（非破裂性紫癜）、II级（局部表皮损伤）、III级（皮肤全层损伤）、IV级（深浸性损伤）。

评估过程应严格按照规范要求进行，确保评估结果的准确性。

其次，预防措施是减少压疮发生的关键。

规范要求医护人员应做到以下几点：定期转身，通过改变体位减少皮肤受压时间和压力；按照规定的时间间隔进行体位变换，缓解肌肉疲劳和皮肤受压；保持良好的营养状况，补充足够的蛋白质、维生素和矿物质；保持皮肤清洁，保持适当的湿度和温度；使用合适的床垫，减少摩擦和剪切力。

压疮治疗应根据压疮的类型和程度制定个体化的治疗方案。

对于I级和II级压疮，主要是局部伤口清洁和保湿；对于III级和IV级压疮，需要进行深度清创和局部伤口处理，通常需要使用敷料和药物进行治疗；对于有感染的压疮，应严格遵循抗感染治疗的原则。

伤口护理是压疮治疗的重要一环。

主要包括清洁伤口、更换敷料和监测伤口情况。

清洁伤口时，医护人员应遵循无菌操作规范，使用适当的清洁剂，轻柔地清洗伤口，并避免使用刺激性的物质。

更换敷料时，应注意及时更换，并记录敷料更换的时间和过程。

同时，应密切监测伤口的愈合情况，有异味、红肿、渗液等异常情况及时报告医生。

床垫的选择也是规范关注的内容之一、合适的床垫对于预防压疮的发生非常重要。

规范要求使用符合医疗标准、适合病人个体情况的床垫。

床垫应具有良好的支撑性和分散压力的功能，同时应具备透气性、温湿度调节功能，避免因长时间湿润而加重皮肤损伤。

总之，2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。

医护人员应严格按照规范要求进行操作，提高压疮防治水平，为患者提供更好的护理服务。

一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。

损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。

损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。

级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。

此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。

脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。

该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。

医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。

这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。

由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

可见腐肉和/或者焦痂。

不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。

色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。

2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。

3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。

临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。

4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。

局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。

5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。

6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。

四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

压疮诊疗与护理规范一、压疮定义：机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。

二、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。

三、压疮分期1.可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2.Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

3.II 期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4.Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5.IV 期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

6.不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮四、压疮预防（一）护理要点1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。

2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。

3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。

4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。

5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。

6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。

7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。

（二）指导要点。

1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。

2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。

3.指导患者功能锻炼。

（三）注意事项。

1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。

3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

五、压疮的处理：（一）护理要点1.避免压疮局部受压。

2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。

2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。

3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。

4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。

二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。

2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。

3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。

4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。

5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。

6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。

7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。

8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。

压疮诊疗与护理规范
一、科学诊断
1、仔细检查患者病变部位，进行适当的压痛试验，建立压疮部位;
2、细心观察患部病灶表现，有无腐蚀、萎缩等，再结合血液学检查、实验室检查、肿瘤标志物检测，进行病理诊断;
3、对患者以及护理人员进行专业的教育，使他们知道压疮的原因、
预防、治疗等相关知识，以加强预防和观察;
4、对患者进行危险因素评估，判断发病风险，进行护理干预；
二、护理干预
1.消毒护理：对压疮部位进行消毒，及时去除潮湿温暖的环境灰尘，
杀菌消毒，以防止受污染及感染患部;
2.加强换药：每天都要对病变部位进行换药，定期更换护理垫，洁净
卫生；
3.穿衣饰物:对患者的衣物，要选择舒适透气的面料，避免使用有毛
刺的衣物，尽量减少与压疮部位接触；
4.减轻压力：采用特殊的护理方法，减轻患者的压力，改善身体姿势，及时纠正病人错误的姿势；
5.促进康复:及时调整患部病灶的温度、湿度，采取疗法促进压疮伤
口的愈合；
三、康复护理
1.邻近护理：及时观察并记录患者的表现，随时为患者提供护理，及时采取措施修正造成不良后果；
2.加强营养：患者压痛经常严重。

压疮是一种常见的皮肤损伤性病变，主要由于长时间接受压力而导致皮肤缺血、缺氧和组织损伤所引起。

压疮的预防和管理对于康复护理非常重要。

为了提高压疮的诊断和治疗效果，相应的护理规范也需要不断更新和完善。

一、压疮的诊断标准1.压疮通常发生在头、肩、背、臀部、膝、踝等部位。

临床上常见的压疮发展分为四个阶段，包括I期至IV期。

其中I期为未破溃性的红斑，II期为浅表溃疡，III期为深部溃疡，IV期为深部溃疡伴有肌肉和骨骼的受损。

2.对于正在床上休息的患者，发生在背部、臀部等无法观察到的部位的压疮称为深骨性压疮。

二、压疮的护理及预防1.保持皮肤清洁干燥：定期给患者换床单、更换湿润的尿不湿，避免患者长时间处于潮湿环境中。

2.均匀分散压力：将患者从一个部位的压力分散到多个部位，例如定期翻身或者使用压力分散垫等。

3.活动锻炼：促进血液循环和肌肉活动，预防长时间的压力。

4.适当的营养：给予患者足够的蛋白质、维生素和水分，加强身体的抵抗力。

5.利用辅助器具：对于行动不便的患者，应提供合适的辅助器具，如轮椅、拐杖等，减少长时间压力造成的皮肤损伤。

三、压疮的治疗方法1.压力减轻：首先要解除对患者造成的压力和摩擦，避免进一步加重病情。

2.伤口清洁：用生理盐水或温开水清洗伤口，并及时更换敷料。

3.敷料选择：在判断伤口状况和患者病情的基础上选择合适的敷料，如湿敷、干敷、薄膜敷料等。

4.药物治疗：根据患者病情选择合适的药物治疗，如使用抗生素、抗菌药物等。

5.手术干预：对于恶化的压疮需要进行手术治疗，修复组织损伤，加速愈合过程。

以上仅是2024年压疮诊疗及护理规范的部分内容，具体的护理方法还需要根据患者的具体情况和医生的指导来进行操作。

压疮是一种可以预防的疾病，护理人员需要保持良好的观察技巧和护理知识，及时采取措施预防和管理压疮的发生，提高患者的护理质量和生活质量。

压疮诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮临床上常称为褥疮，是由于身体的局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

目前倾向于将其称为压力性溃疡。

二、压疮发生的原因与诱因（一）力学因素：造成压疮的主要力学因素是压力、摩擦力和剪力。

（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。

（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。

（3）剪力：与体位密切相关。

是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。

3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。

营养不良是发生压疮的内在因素。

4.受限制的病人：使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。

三、压疮的好发部位：好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，如臀部、髋、骶尾部、耳廓、枕骨结节及肩胛部和足跟等处，其中以髋部和骶尾部最多见。

四、压疮的分期与临床表现1.淤血红润期为压疮初期也称Ⅰ度压疮，表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有肿、热、麻木或触痛。

判断标准为：解除对该部的压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变，该期损伤仅限于表皮。

2.炎性浸润期也称Ⅱ度压疮，此期损伤延伸到皮下脂肪层。

红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受损皮肤因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。

皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，，并有大小不一的水泡。

水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3.溃疡期也称Ⅲ度压疮，静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。

压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。

护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。

使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。

黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。

先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。

2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。

按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。

每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。

如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。

⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。

b.用无菌纱布抹干。

c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。

d.根据伤口渗液情况确定换药次数。

3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。

（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。

2.纱布抹干。

压疮诊疗与护理规范一、压疮定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

二、压疮的好发部位:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，例如：骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。

三、高危患者：高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值小于18分时，填写“压疮危险因素评估表”，上报护理部并跟踪监护。

四、压疮的诊断：（一）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（二）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。

局部有红、肿、痛、麻木感；（三）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。

（四）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。

浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。

（五）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。

感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（六）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

五、压疮的处理：局部治疗为主，辅以全身治疗。

（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

山东省**医院压疮诊疗和护理规范1、压疮定义：机体某一部位因长久过分受压，由压力、剪力或摩擦力而造成皮肤和深部组织溃疡。

2、压疮好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。

3 、压疮临床表现：（1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或造成充血水疱，和周围组织比较，这些受损区域软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉。

（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有显著苍白改变，但其颜色可能和周围皮肤不一样。

局部有红、肿、痛、麻木感；（3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂充血性水疱或表浅溃疡。

（4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉还未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织深度不太明确，可能有潜行和窦道。

浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；（5）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。

感染向周围、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（6）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

4、压疮处理：对处于危险患者采取有效预防策略，包含：分析危险原因、降低压力，预防再次受压、评定营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过分卧床休息和长久坐位，保持皮肤完整性。

一期压疮：加强防护方法，定时温水擦浴，预防再次受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物刺激，改善局部血液循环，加强营养摄入以增强机体抵御力。

一、总则
1、压疮诊疗及护理规范（以下简称“本规范”）旨在规范压疮的诊疗及护理工作，确保患者压疮的安全和有效地康复。

2、本规范适用于国内外一切专门从事压疮诊疗及护理工作的医疗机构。

二、压疮的诊断
1、医疗机构应当根据患者情况进行压疮的初步诊断，确定是否为压疮，并进行深入的排查分析。

2、压疮一般有深层压疮、浅层压疮、混合压疮等形式，根据患者体质不同，可能有提前期、定深期和深化期，应根据检查结果进行科学的分类诊断。

三、压疮的治疗
1、治疗压疮的方法有各种，包括抗菌治疗、外用药物治疗和手术治疗等，应根据患者的临床表现情况，结合实验室检查结果，综合评估，进行恰当的治疗。

2、针对深层压疮，应采用开放性手术治疗，确保清除感染，修复创伤，促进血液循环，确保压疮的恢复。

四、压疮的护理
1、对压疮患者应每天进行体位更换，把患者放置在适宜的体位，避免过度使用护具，避免长期卧床状态。

2、压疮位置应使用抗菌剂进行清。

（完整版）压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。

二、压疮的影响因素1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。

2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。

3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。

三、压疮的好发部位1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节四、压疮的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）四断（判断临床表现进行压疮分期）五录（认真做好压疮记录）五、压疮的分期和临床表现（一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。

局部有红、肿、痛、麻木感。

（三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。

（四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。

压疮诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压,血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。

二、压疮的影响因素1、内在因素:营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。

2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。

3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。

三、压疮的好发部位1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房(女性）、生殖器(男性）、膝部、足趾4坐位:肩胛部、肘部、坐骨结节四、压疮的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量(测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度:与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2)四断(判断临床表现进行压疮分期）五录（认真做好压疮记录）五、压疮的分期和临床表现（一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变,如紫色或褐红色，或导致充血的水泡,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（二）淤血红润期(压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。

局部有红、肿、痛、麻木感。

（三）炎性浸润期（压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。

（四)浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落,但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡,有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。