2018压疮诊疗及护理的地要求地要求规范

压疮护理规范及护理措施压疮是指发生在皮肤和组织上的坏死性损伤，是由于长时间的压力和摩擦力作用于特定部位，导致血液供应不足而引起的。

压疮是一种常见的医疗并发症，对患者的康复和生活质量有着重要影响。

为了正确处理压疮，并有效预防和治疗压疮，护理人员应按照以下规范和护理措施进行护理。

1.评估:对患者进行全面的皮肤评估，了解患者的压疮风险因素、压力分布、活动能力、营养状况等。

根据评估结果制定个体化的护理计划和护理方案。

2.预防:采取预防措施是预防压疮发生的关键。

保持患者的皮肤清洁和干燥，避免湿度和摩擦。

定期翻身，减轻压力和促进血液循环。

合理调整患者的卧位，降低压力和摩擦。

使用特殊的床垫和褥垫，可以减少压力和促进血液循环。

3.护理措施:定期观察患者的皮肤，特别是常发生压疮的部位，如足跟、骨骼突起等。

发现异常变化应及时报告医生。

适时更换湿度，防止尿液和便秘导致的多湿。

适当使用保湿剂，保持皮肤湿润。

避免使用刺激性和有害的皮肤护理产品。

4.营养支持:营养不良是导致压疮发生和恶化的重要因素之一，因此，护理人员应关注患者的营养状况。

提供均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。

必要时，考虑使用口服或静脉营养补充剂。

5.伤口护理:对于已经形成的压疮，应定期进行伤口清洁和敷料更换。

正确选择敷料，根据伤口特点和分泌物量，选择适当的敷料。

清洁伤口前，先将双手洗净，穿戴好手套。

用无菌生理盐水或适当比例的混合液清洗伤口，然后覆盖好敷料。

6.疼痛管理:压疮可能导致患者疼痛，护理人员应根据患者的疼痛程度和个体差异，采取相应的疼痛管理措施，如药物治疗和物理镇痛方法。

7.教育与指导:向患者和家属提供有关压疮的相关知识，包括压疮预防、早期识别和处理，帮助他们理解和接受护理措施，提高患者和家属的自我护理和参与意识。

总结起来，压疮护理规范及护理措施包括评估、预防、护理措施、营养支持、伤口护理、疼痛管理和教育与指导等方面。

只有护理人员遵循这些规范和措施，才能更好地预防和处理压疮，提高患者的康复质量。

压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。

二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。

2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。

3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。

4.皮肤开始出现污垢和分泌物。

三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。

2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。

3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。

压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。

色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。

2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。

3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。

临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。

4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。

局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。

5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。

6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。

四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

压疮诊疗护理规范一、压疮分期二、压疮地诊疗及护理(一)I期此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮地发展、护士应做好评估,针对病人地个体情况制定恰当有效地防护措施,并按照制定地计划,有效改善受压部位地微循环、使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力地部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲、黏贴地透明膜敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换、(二)II期1、小水泡(直径小于5mm):未破溃地小水泡要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收、先按伤口消毒规范消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除、2、大水泡(直径大于5mm):大水泡可在无菌操作下加以处理、按伤口消毒规范消毒后,在水泡地边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡;2、用无菌棉签挤压干净水泡内地液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液;3、黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除、每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒规范消毒敷料外层后,在敷料地外层,重复1与2地处理步骤,最后剪小块地薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除、如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新地薄膜敷料、⑶真皮层损伤:a、生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上地表皮破损组织、b、用无菌纱布抹干、c、根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料、d、根据伤口渗液情况确定换药次数、3、第三期、第四期与不可分期对于这几期地伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适地伤口敷料促进愈合、焦痂(黑痂皮与黄痂皮):有焦痂地伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口地分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除地坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:1、先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤、2、纱布抹干、3、在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶地吸收,有利于焦痂地溶解、焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创地方法将焦痂与坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛地感染症状时,必须要进行外科切开,将脓液引流出来与清出坏死组织、4、间隔换药、（2）伤口有黄色腐肉,渗液多地处理:创面渗液多时,使用高吸收地敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药、伤口合并感染地处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面地愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染地创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验、每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药、如合并有骨髓炎地伤口,应请骨科医生会诊处理、（4）对大且深地伤口清创后,基底肉芽好地伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术、4、部组织损伤期:此期伤口即使接受最好地治疗,也可能或快速发展为深部组织地破溃、因此处理地目标就是保护局部,防止继续受压,亲密观察发展趋势、对无血泡、黑痂者,可使用水胶体敷料;有血泡、黑硬者,可剪去泡皮,根据局部渗出量情况选择敷料,可用水胶体或藻酸盐,并密切观察发展趋势、三.压疮地预防措施1、健康教育对病人及家属进行教育就是预防压疮地关键所在、让其了解皮肤损伤地原因与危害性,讲解压疮地预防措施及方法,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等,鼓励多增强营养、2、缓解或移除压力源间歇性解除压力就是有效预防压疮地关键、在形成压疮地多项因素中,局部组织长期受压就是致病地关键、因此,避免与减少压力对组织地损伤就是首要地关键措施、⑴适时地体位变换就是最基本、最简单地有效解除压力地方法、除掌握翻身技巧外,还要根据力学原理,减轻局部压力、可实行床边翻身卡,标明卧床病人卧位及翻身时间、皮肤完整性,记录每次翻身地时间及安排,实施压疮报告制度、病情危重暂不宜翻身者,应每次1—2小时用约10cm厚地软垫垫于其肩胛、腰骶、足跟部,增强局部地通透性,减轻受压部位地压力,使软组织交替承压、因此,翻身实质就是弥补机体对生理反射活动失调地主要措施、⑵注意保护病人地骨隆突及支撑区、预防压疮地一个重要环节就就是选择一种适合地缓解压力作用地器具、使用定位材料如:软枕、棉垫等将压疮容易发生地部位与支撑区分开,身体空隙加软枕支托,以加大支撑面,减少对身体某个部位地压强;避免使用环状器材,因为这将产生更多地压力,使用减压工具、如海绵式压疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫、不宜使用圈状垫(橡胶圈),使压力分布在圈状物衬垫地皮肤组织上,导致单位面积上组织压力增大,使发生压疮地部位及周围组织血液循环相对不足,营养缺乏而延误压疮部位地修复并易发生新地压疮、⑶避免局部发红皮肤地按摩、软组织变红就是正常保护性反应,由氧气供应不足引起,通常受压引起地充血使局部尚能保持1／2——3／4有血液供应,连续仰卧1小时受压部位变红,更换后一般可以在30—40分钟内褪色,不会使组织受压,所以无需按摩、如果持续发红则表明已受损,此时按摩可能刺激过度地血液并对易碎组织产生破坏,导致严重损伤、骶尾部因二便失禁皮肤变软,轻微地按摩或按摩会进一步加剧皮下组织地损伤、⑷避免出现剪切力、当床头抬高30°时就会发生剪切力与骶尾部受压,因此临床指导病人半卧位时床头不宜超过30°,并注意不超过30分钟、3、减轻皮肤摩擦保持床单清洁、平整、无渣屑,减少其局部地按摩、4、皮肤检测恰当地皮肤护理就是预防皮肤破损地关键、⑴皮肤监测护士要密切观察皮肤地情况,特别就是容易发生压疮地部位;同时指导患者与家属如何观察皮肤情况、⑵保持皮肤清洁多汗患者,定时用温水与中性清洁剂清洁皮肤,及时更换汗湿地被服,保持皮肤干燥、皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂,不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度,因为粉末聚集在皮肤皱褶,可引起额外地皮肤损伤、尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起地潮湿环境中、⑶避免皮肤过度干燥如低湿度(小于40%)与寒冷可能导致皮肤干燥,脆性增加,易受压力所伤,可使用润肤用品、5、营养保持健康均衡地饮食与适当地液体摄入就是压疮地预防中绝对不可忽视地问题、加强饮食补充尤其丰富地蛋白质摄入可明显减少压疮地发生,而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤地愈合中十分重要、良好地生活习惯、戒烟、限酒对预防压疮同样重要、综上所述,良好地护理始终就是预防压疮地前提,充分了解病人地皮肤特点,掌握患者尤其长期卧床或坐轮椅地患者发生压疮地危险因素,有利于临床护士更好地制定有针对性与有效可行地预防措施,有效地预防压疮地发生,从而减轻患者地痛苦,节约医疗费用、。

压疮诊疗与护理规范一、压疮定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

二、压疮的好发部位:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，例如：骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。

三、高危患者：高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值小于18分时，填写“压疮危险因素评估表”，上报护理部并跟踪监护。

四、压疮的诊断：（一）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（二）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。

局部有红、肿、痛、麻木感；（三）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。

（四）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。

浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。

（五）压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。

感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

（六）不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。

五、压疮的处理：局部治疗为主，辅以全身治疗。

（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

2018年最新的压疮诊疗护理规范压力性损伤的诊疗和护理规范压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可能表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴随疼痛感。

通常是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致，而软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

压力性损伤的危险因素包括营养指标、影响灌注和氧合的因素、皮肤水分和高龄等。

患者发生压力性损伤危险的潜在因素则包括摩擦力和剪切力、感知觉、活动能力、全身营养状况、移动能力和体温等。

高危人群主要包括老年人、神经系统疾病患者、肥胖或消瘦者、使用镇定剂的患者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、营养不良、贫血及糖尿病患者、大、小便失禁患者、发热患者以及因医疗护理措施限制不能活动患者。

压力性损伤好发部位包括平卧位的枕部、肩胛、肘部、骶尾部和足跟，以及俯卧位的面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）和生殖器（男性）。

预防压力性损伤和护理规范包括评估、预防措施和压力性损伤护理规范。

在评估方面，需要对患者的危险因素进行评估，并制定个性化的预防和护理计划。

预防措施包括定期翻身、保持皮肤清洁、使用合适的床垫和床单等。

压力性损伤护理规范则包括定期评估、及时更换湿床单、使用保护垫和保持皮肤干燥等。

压力性损伤护理管理组织应该建立压力性损伤管理小组，明确各个职责和任务。

同时，对于发生压力性损伤的情况，应及时报告和进行护理会诊，并进行护理质量控制，以保障患者的健康和安全。

侧卧位和坐位是常见的体位，用于预防和治疗压力性损伤。

在侧卧位，需要注意保护耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧以及内外踝。

而在坐位，需要注意保护肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝和足跟。

压力性损伤是一种常见的皮肤损伤，根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期，可以分为四个阶段。

1期是指皮肤完整，但出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同。

全州县人民医院压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部较长时间受压，血液循环障碍引起局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏导致的软组织损害，如溃烂和坏死，引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故称为“压力性溃疡”，简称压疮。

二、好伐部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织的保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突出，并与卧位有三、诊断压疮的分期及临床表现：目前临床参考此标准（美国压疮顾问小组（NPUAP）2007年压疮四、压疮的治疗：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

全身治疗原则：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

五、压疮的护理规范及措施：1、评估和观察要点：（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度、（2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。

（3）辨别压疮分期：观察压疮的部位，大小（长、宽、深），创面组织形态，潜行、窦口、渗出液等；（4）了解患者接受的治疗和护理措施及结果。

3、操作要点（1）避免压疮局部受压。

（2）长期临床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

（3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透明膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

（4）压疮Ⅱ-Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透明膜敷料或者水胶体敷料。

（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需要进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（6）根据患者情况加强营养。

3、指导要点（1）告知患者及家属发生压疮相关因素，预防措施和处理方法。

（2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

4、局部治疗与护理（1）Ⅰ期（淤血红润期）；此期护理的重点是去除致病的原因，防止压疮继发展，增加翻身次数，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环，保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激，加强营养的摄入，以增加机体的抵抗力，禁止摩擦。

（完整版）压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。

二、压疮的影响因素1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。

2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。

3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。

三、压疮的好发部位1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节四、压疮的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）四断（判断临床表现进行压疮分期）五录（认真做好压疮记录）五、压疮的分期和临床表现（一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。

局部有红、肿、痛、麻木感。

（三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。

（四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。

压疮诊疗与护理规范（一）定义压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

（二）危险因素压疮是多因素相互作用的结果，但在骨隆突处受压是造成压疮的主要因素。

主要分为外源性、内源性因素。

外源性因素产生于软组织上的机械力（包括压力、摩擦力、剪切力、潮湿），内源性因素决定于软组织对机械力的敏感性（包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注）（三）好发部位任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可发生压疮。

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处及受压部位，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时好发于：枕骨隆突、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好发于舐尾部。

2、侧卧位时好发于：耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内、外踝处。

3、俯卧位时好发于：面颊、前额、下颌、耳廓、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足背、趾等处。

4、坐位时好发于：手（外伤或推轮椅时的摩擦）、坐骨结节、肩胛骨、足后跟等处。

（四）压疮高危人群1、年龄大于65岁，持续卧床时间〉4小时，且需要他人协助翻身的患者。

2、身体衰弱、营养不良者。

3、神经系统疾病患者。

4、肥胖、水肿、疼痛、大小便失禁的患者。

5、偏瘫、截瘫、四肢瘫等躯体移动障碍者。

6、发热患者。

7、石膏固定患者。

8、使用镇静剂的患者。

（五）压疮分期（2007年美国NPUAP）1、I期压疮。

受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤完整，有指压不变白的局限性红斑（解除压力30I11in后皮肤颜色不能恢复正常），与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、麻木、热或凉等表现。

2、∏期压疮。

如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不退色，表皮常有水泡形成,表现为一个完整或破溃的水疱，具有疼痛感，也可表现为真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿。

屏山县中医医院压疮的诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

压疮可发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，尤其在老年患者中这更是一个极为困扰的问题，因为随着年龄增长，患压疮的风险也增加。

二、诊断1.淤血红润期（Ⅰ期）：为压疮初期，局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

2.炎性浸润期（Ⅱ期）：红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。

受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节、皮肤因水肿变薄，可有水泡形成，水泡破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3.浅度溃疡期（Ⅲ期）：表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致死浅层组织坏死，形成溃疡。

4.坏死溃疡期（Ⅳ期）：为压疮严重期，坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味；感染向周围或深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层。

可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症和败血症，危及患者生命。

三、治疗局部治疗为主，辅以全身治疗。

1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗的呢过。

2.局部治疗：（1）淤血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。

可采取湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。

对淤血时间过长，难以恢复的患者，可以应用凡士林油纱布，保护创面。

水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁的前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境。

（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗，a、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

b、创面无感染时，可以单纯用凡士林油纱覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但需加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或扩散。

压疮护理规范及护理措施（写写帮整理）第一篇：压疮护理规范及护理措施（写写帮整理）压疮护理规范（一）压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位（1）床单位清洁干燥平整（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

压疮诊疗与护理规范一、定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍引起局部组织持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等处。

4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、诊断：1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。

受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。

如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部紫红色，皮下产生硬结，皮肤变薄，常有水泡形成，水泡破溃后，表皮脱落，显露潮湿、红润的创面，具有疼痛感。

3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。

根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡去（深度溃疡期）。

（1）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加重。

（2）坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性泌物增多，有臭味；感染向周边及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者细菌入血可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

四、治疗：原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养，加强全身抗感染治疗等。

2、局部治疗：（1）瘀血红润期：去除致病因素，防止压疮继续发展。

可采用水胶体敷料作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。