医院自备药品使用申请表

住院患者使用自备药品申请书
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。

正面
住院患者使用自备药品知情责任书
我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品。

我也了解任何药物均具有风险，在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。

2、有关药物的副反应。

3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。

上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索取自备药品发票等。

经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，患方将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用。

由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。

患者（或家属）签名：科室意见：
年月日签字（盖章）
年月日
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。

反面。

医院正式用药申请书模板：尊敬的医院领导：您好！为了确保我院在临床诊疗过程中能够为患者提供安全、有效、经济的药物治疗，现根据医院相关规定，向我院药剂科申请购买以下药品。

请您审批并予以支持。

一、申请药品信息1. 药品名称：XXX（药品通用名）2. 剂型：XXX3. 规格：XXX4. 生产厂家：XXX5. 产地：XXX6. 申请数量：XXX7. 申请单价：XXX8. 申请总价：XXX二、药品适应症及临床需求1. 适应症：XXX（药品适应症）2. 临床需求：根据我院临床诊疗需求，该药品主要用于治疗XXX疾病，具有显著的疗效和良好的安全性。

目前我院该疾病的患者人数较多，且该药品在我院临床使用过程中，疗效确切，患者满意度高。

因此，为了满足临床需求，保障患者用药安全，现申请购买该药品。

三、药品采购来源及质量保障1. 采购来源：根据我国药品采购政策，我院将严格按照《医疗机构药品采购管理暂行办法》的要求，通过公开招标、竞争性谈判等合法途径采购药品。

2. 质量保障：在采购过程中，我院将加强对药品生产厂家、供应商的资质审核，确保所购药品质量合格、安全可靠。

同时，我院药剂科将加强对药品储存、配送、使用等环节的管理，确保药品在储存、运输过程中质量不受影响。

四、经济效益分析1. 对比分析：与目前我院使用的同类药品相比，该药品在疗效、安全性、价格等方面具有明显优势。

通过对该药品的采购和使用，有望降低患者用药负担，提高药物治疗水平。

2. 成本回收：根据该药品的销售价格及我院预计销售量，预计该药品在我院的使用过程中，成本将得到有效回收。

五、风险评估及应对措施1. 风险评估：在药品使用过程中，可能存在不良反应、药物相互作用等风险。

为此，我院将加强对药品使用的监测和管理，确保患者用药安全。

2. 应对措施：一旦发现药品使用过程中出现不良反应等问题，我院将及时采取措施，如调整用药方案、加强用药指导等，确保患者利益。

综上所述，为满足我院临床需求，保障患者用药安全，现申请购买上述药品。

邢台市第四医院
附件：
自备药品使用审批表
姓名性别年龄科别住院（门诊）号
诊断
自备药品名称、厂家、批号及使用理由：
医师签名：
年月日
患者使用自备药品责任
使该药后可能出现包括（不限于）以下药品不良反应：
我已知晓使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗、甚至有害治疗等情况，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，并接受可能因药品质量问题造成的一切后果，以及资源承担使用该药后产生的一切责任。

以上内容已知晓，自愿使用上述自备药品。

患者（家属）签名：
年月日
审批意见签名：
年月日。

*****区*****医院自备药品使用审批表姓名性别年龄
住院号
门诊号诊断
自备药品名称及使用理由：
医师签名：
年月日
患者使用自备药品责任
我从考虑本人利益角度出发要求代注及自备药品。

但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用代注及自备药意外及并发症：
1.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害；
2.有关药物的副反应；
3.因患者在代注及自备药品保管不当造成变质产生的副作用；
4.其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。

上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，如索取自备药品发票等。

经慎重考虑，我对用人注及自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

本人要求并授权医院使用代泛注及自备药品，签字为证。

患者或家属签名：
年月日
审
批
意
见
科主任签字：
年月日。

科室药品备用申请书尊敬的XXX医院领导：您好！我代表我科室向您提交药品备用申请，请您予以审批。

为确保患者用药需求得到及时满足，提高医疗服务质量，我们特向医院申请备用一定数量的药品。

具体申请事项如下：一、备用药品名称、规格、数量及用途1. 药品名称：XXX（请列出所有需要备用的药品名称）2. 规格：XXX（请列出所有需要备用的药品规格）3. 数量：根据临床需求和用药规律，我们拟申请备用XXX（具体数量）的药品。

具体数量依据药品使用频率、患者就诊量等因素综合考虑。

4. 用途：备用药品主要用于科室日常诊疗工作，确保患者在急需用药时能够得到及时治疗。

二、药品备用申请依据1. 医院相关规定：根据医院《药品管理规定》等相关文件要求，科室需向医院申请备用一定数量的药品。

2. 临床需求：我科室每日接诊患者数量较多，部分药品使用频率较高，为确保患者用药需求得到满足，特申请备用相应药品。

3. 药品供应情况：目前市场供应紧张，为确保患者用药不受影响，提前申请备用药品，避免出现药品短缺现象。

三、药品备用管理措施1. 药品保管：科室将指派专门人员进行药品保管，确保药品安全、有效。

药品存放将严格按照《药品保管规范》进行，避免受潮、暴晒等现象发生。

2. 药品使用：科室将合理使用备用药品，确保患者用药需求得到满足。

在药品使用过程中，严格按照《药品使用说明书》进行，确保患者用药安全。

3. 药品补充：科室将定期对备用药品进行盘点，根据实际使用情况及时向医院申请补充药品，确保药品供应充足。

4. 紧急情况处理：在药品短缺或其他紧急情况下，科室将立即向医院报告，寻求解决方案，确保患者用药不受影响。

四、申请科室承诺1. 科室将严格遵守医院相关规定，确保药品安全、合理、有效使用。

2. 科室将定期对备用药品进行评估，根据临床需求调整备用药品品种和数量。

3. 科室将加强对药品备用管理人员的培训，提高药品管理水平。

敬请领导予以审批，如有需要，我们将随时为您提供详细资料。

外科用药领用申请尊敬的相关部门负责人姓名：您好！我是外科科室名称的申请人姓名，现因科室的医疗工作需要，特向您提交外科用药领用申请。

以下是本次申请的详细情况说明。

一、申请背景随着外科手术量的逐渐增加以及患者病情的多样化，我们科室对于各类外科用药的需求也日益增长。

为了确保医疗工作的顺利进行，为患者提供及时、有效的治疗，及时补充和更新外科用药库存显得尤为重要。

二、用药需求1、消毒与抗感染类药物碘伏：常用于手术前皮肤消毒和术后伤口消毒，预计每月需求量为X瓶。

酒精：作为常用的消毒溶剂，每月需求约X瓶。

抗生素类药物，如头孢菌素、青霉素等，用于预防和治疗术后感染，每月的用量根据手术情况有所波动，大致需要X盒。

2、麻醉与镇痛类药物利多卡因：局部麻醉常用药，每月需求约X支。

吗啡、杜冷丁等强效镇痛药，用于术后剧烈疼痛的缓解，预计每月需要X支。

3、止血与凝血类药物止血敏：能增强血小板功能，缩短凝血时间，每月用量约为X盒。

凝血酶：直接作用于血液凝固过程，预计每月需要X支。

4、营养支持类药物复方氨基酸：为术后患者提供营养支持，每月需求约X瓶。

脂肪乳：补充能量和必需脂肪酸，每月大约需要X瓶。

5、其他常用药物生理盐水、葡萄糖溶液等基础输液制剂，每月需求量较大，分别约为X瓶和X瓶。

各类维生素制剂，用于促进伤口愈合和患者身体恢复，每月需要X 盒。

三、现有库存情况经过仔细盘点，目前我们科室的部分外科用药库存已经接近警戒线，具体情况如下：1、碘伏：库存仅剩X瓶，预计在未来X天内将用完。

2、头孢菌素：库存还有X盒，按照目前的使用频率，仅能维持X天左右。

四、领用原因1、保障医疗质量充足的外科用药储备能够确保我们在面对各种复杂的手术和病情时，能够迅速、准确地为患者提供合适的治疗药物，从而提高治疗效果，保障医疗质量。

2、提高工作效率避免因药品短缺而导致的临时采购和调配，减少不必要的时间浪费，提高医疗工作的效率和流畅性。

3、应对突发情况随时可能会有紧急手术或突发病情的患者需要使用特定的外科用药。

医院急用药品申请书模板：尊敬的医院领导：您好！我是XX科室的医生，特此向医院领导提交一份关于紧急采购XX药品的申请。

以下是详细的申请内容：一、申请药品的基本信息1. 药品名称：XXX（请填写药品的通用名称）2. 药品规格：XXX（请填写药品的规格）3. 药品剂型：XXX（请填写药品的剂型）4. 药品生产厂家：XXX（请填写药品的生产厂家）5. 药品批准文号：XXX（请填写药品的批准文号）二、申请药品的原因及紧急程度1. 患者病情描述：简要描述患者的病情及诊断结果，说明为何需要使用该药品。

2. 药品作用及疗效：介绍该药品的作用机制、疗效及与其他药品的比较优势。

3. 紧急程度：说明该药品对患者病情的紧迫性，以及延迟使用可能带来的风险。

三、申请药品的数量及预算1. 药品数量：根据患者病情及治疗需求，申请相应数量的药品。

2. 预算金额：计算药品的总预算金额，包括采购价格、运输费用等。

四、申请药品的采购方式及供应商1. 采购方式：说明拟采用的药品采购方式，如公开招标、竞争性谈判等。

2. 供应商信息：提供拟合作的供应商的基本信息，包括企业名称、资质认证、信誉评价等。

五、申请药品的审批流程及时间节点1. 审批流程：说明申请药品的审批流程，包括科室申请、药剂科审核、领导审批等环节。

2. 时间节点：明确各环节的预期完成时间，以确保药品能够及时到位。

六、申请药品的使用及监管措施1. 使用规范：说明药品的使用规范及注意事项，以确保患者用药安全。

2. 监管措施：阐述医院对药品的监管措施，如药品质量管理、储存条件等。

七、其他说明1. 如有其他相关说明或补充材料，请附在申请书中。

2. 申请书中涉及的病情及患者信息，请确保真实、准确。

敬请领导审阅，希望能够得到您的支持与帮助。

如有任何疑问，请随时与我联系。

此致敬礼！申请科室：XX科室申请人：XXX（医生姓名）申请日期：XXXX年XX月XX日（注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整和补充。