医院新进药品申请表

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新药申请【范本模板】

附录1新药申请所需资料（一）必备资料：1、临床科室填写《新药申请表》，并提供本医疗机构中与申请新药治疗适应症相同的类似药品的品种情况、疗效差别、安全性、价格等信息，及新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的理由等。

附科室讨论小组的集体签名及廉洁承诺书.2、药学部门的新药评估报告。

附有同类药品比较，以简表的形式将所申请的药品与同类药（包括治疗相同适应证的药物），尤其是与所申请进入的医疗机构已有的品种进行有效性、安全性、稳定性、可流通性及经济性等方面的比较。

所引用的数据需注明文献出处。

如无同类药品请注明。

（二)其他资料：1、新药生产及经营企业的“一证一照"及GMP、GSP证书。

2、新药证书及生产批件（或进口药品注册证）、注册商标证书。

新药使用说明书及其电子文档。

3、国家发改委或广东省物价局有效价格批文，或企业自主定价的材料。

4、原研药品证明文件、专利药品证明文件。

5、广东省药品挂网采购中标入围的有关信息。

6、进入医保目录的证明文件.7、质量标准及省市以上药检所出具的药品检验报告书。

8、临床应用资料、临床前及临床药理、药代、毒理、药品不良反应及配伍禁忌等资料。

中药保护品种的要提供证书复印件和专业期刊发表的临床研究报告等。

9、其他能证明该产品优势的材料。

包括有关厂家或公司的业绩材料。

10、提供新药申请方的联系人及联系方式、单位公章，并保证对其真实性、有效性负责.医疗机构药事管理和药物治疗学委员会新药申请表（范例)科编号：注：1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查.不得申请主要为其它专科使用的药物.2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。

医疗机构药事管理与药物治疗学委员会药品临时采购申请表（范例)注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品.2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。

科室新增用药申请范文

科室新增用药申请范文
尊敬的领导：
您好！我是***科室的***医生。

根据我们科室医疗工作的需要，我特向您提出关于新增使用某种药物的申请。

该药物是***牌***，主要成分是***，适用于***等症状的患者。

该药物具有以下优势：
1. **疗效显著**：该药物经过临床试验表明，在***等疾病的
治疗中具有良好的疗效，可以有效缓解症状并提高患者的生活质量。

2. **安全性较高**：该药物经过严格的药物安全性评估，无明显的严重不良反应及药物相互作用，使用范围广泛。

3. **患者需求强烈**：目前我科接诊了大量符合使用该药物的患者，他们对病情的缓解急需该药物的支持。

4. **临床推荐**：该药物已在其他医院或科室进行了临床应用，并得到了相关专业医生的认可和推荐。

为了给患者提供更加完善的医疗服务，提高患者的治疗效果和满意度，我希望能将该药物列入我科的常备药品，并申请本科室拨款购买相应的药物。

同时，我将严格遵守药物使用规范，并加强对药物的管理和监控，确保患者的用药安全。

感谢领导对我科的关心和支持，希望能得到批准并尽快为患者提供更好的治疗方案。

如有需要，我可以提供更多有关该药物的相关资料和临床研究数据，以供参考。

谢谢！
此致
敬礼
***医生
日期：***。

医院新药引进申请表

药械科审核意见：
年月日
主管副院长签字：
年月日
院长签字：
年月日
药事管理与药物治疗学委员会通过记录：
ห้องสมุดไป่ตู้年月日
******医院新药申请表
申请科室：药械科编号：
通用名：
商品名：
是否中标：□是□否网下采购
中标号：
剂型：规格：中位价(元)：采购限价(元)：拟采购价(元)：
是否基本药物：□是□否
是否医保药物：□是□否
类型：□甲□乙□丙
医保药品代码：
生产厂家：
是否两票制：□是□否
本院在用同类品种
同类药品名称
规格
单价（元）
药品对比优点
申请理由：(包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种等。)
申请科室主任签名：年月日
承诺：我保证，本申请表内容真实，由本人填写，我与申请产品的生产、经销企业无利益关系，我同意遵守医院廉政工作要求。

XXX医院新药引进申请表

XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。

5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。

严控品种：①质量标准有缺项的。

②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。

④严格管理的二～三线抗菌药物。

不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。

结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。

新药申请表

申请日期
年月日
********医院特殊用药申请表
申请科室：日期：年月日
药品通用名
商品名
药品剂型
规格
用法用量
生产厂家
药品类别
（按院用药目录或药典2010版目录）
适应症
医保类别
甲类□
乙类□
自费□
国家基本药物
是□ 否□
基药补充药物
是□ 否□
申请数量
申请新药理由
申意见
药事管理与药物治疗学委员会讨论意见
罗田县第二人民医院新药申请表
药品通用名
商品名
零售价格
剂型
规格
适应症
用法用量
医保类别
甲类□
乙类□
自费□
平台挂网
是□否□
批准文号
生产厂家
报送公司
药品类别
（按院用药目录或药典2010版目录）
医院已有同类药品名称（无则不填）
名称
规格、剂型
生产厂家
剂型
申请科室
申请新药理由
申请医生
科主任签字
药剂科意见
药事管理与药物治疗学委员会讨论意见

药品申请表

申请科室：
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

药事管理和药物治疗学委员会新药申请表

药事管理和药物治疗学委员会新药申请表
科编号：
通用名
申次申购量
商品名
剂型
规格
包装规格
单位
供货价(元)
零售价(元)
批准文号/注册证号
生产厂家
经济性质
□国产□合资□进口
是否专利药品
□是□否
挂网入围情况
□是□否□新药挂网
挂网ID号
是否基本药物
□是□否
是否医保药物
□
已使用该药的三甲医院
（指：新药挂网）
本院在用同类品种
申
请
理
由
1
是否在诊疗指南中被推荐使用
□是□否
2
对专科疾病治疗有疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在同用类品种相比较的优势
3
能否替代再用的同类品种
□是□否
其他
申请科室管理小组成员签字：
会议日期：年月日
备
注
1、新药中请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要库其他专科使用的药物。
2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部。

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产、经销企业没有利益导致的相关责任。
医院新进药品申请表
填表日期：年月日
药品通用名称：
药品规格及剂型：
中标价
是否单独定价
生产厂家
是否基本药物
甲类、乙类
批准文号: 生产许可证: 流水号： GMP证书：
主要成分及含量：
产品特点及功能主治：
用法用量：
日均药费：
主要使用科室：
本院是否有同类药物：是□ 否□
同类药品名称
规格
价格
疗程天数：配送企业：
药品对比优点
用药理由简述：
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实的，均有本人完成;我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《国家相关法律法规及有关规章制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
审批情况：药剂科主任意见：
院领导意见：
申请人签名：
主任签字：
院领导签字：
注：请认真填写本表所有空格，漏填者药学部门有权拒绝采购。