医院药品申请表

新药申请表

相对于院内同类药品
优点
*药品储存条件及其有效期
（包括注射给药过程特殊要求)
全套书面材
料ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ括
l、新药申请表2、生产企业许可让3、生产企业GMIP证书4、国药准字号批件5、两个批号的药检报告(需同时提供厂检及省级药检报告)6、药品国家标准(有企业标准的也需要)7、上海市物价表8、销售委托书及销售人员身份证复印件9、药品说明书10、药品临床试验报告11、中标药品通知书12、药品彩页
备注
l、全套书面材料均需加盖公章，按序号统一使用塑料封面左侧固定成册。
2、所提供的材料必须真实、勿缺项，以免影响审评。
*申请科室
主任意见
*签名
年月日
药剂科审核
意见
*签名
年月日
药事管理小
组审评结果
*签名
年月日
再评价：
新近药品三个月临床
使用情况反馈
年月日
药事管理小组意见
年月日
上海市***医院文件编号：YY004
新药申请表
*申请人：*申请日期：年月日
*药品
通用名
药品
商品名
*药品
批准文号
*药品规格
*生产厂家
GMP
是□否□
*剂型
*包装
*零售价
医保代码
医保目录
招标品种
是□否□
*适应症
*不良反应
*每日
常用量
*医保限定范围
经销单位
*申请理由
*评价
院内同类品种
（详列）
建议淘汰院内
同类品种

医院药品购买申请表

申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期：年月日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

医生药品申请表

医生药品申请表患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
地址：
身份证号码：
医生信息：
医生姓名：
执业医院：
科室：
联系电话：
药品信息：
药品名称：
药品分类：
药品规格：
用药途径：
用药频率：
用药剂量：
用药期限：
病情描述：
请详细描述患者的病情，包括症状、持续时间、病史、检查结果等。

曾使用药品：
请列出患者曾使用过的药品，包括药品名称、剂量以及使用周期。

请注明药物是否有效，是否存在过敏反应等。

诊断结果：
请提供患者的诊断结果，包括疾病名称、病情等级、相关检查结果等。

用药目的：
请简要说明使用该药品的目的，以及预期效果。

用药建议：
请根据病情描述和诊断结果，给出使用该药品的建议，包括用药剂量、用药频率、用药期限等。

不良反应预防：
请提供有关该药品可能出现的不良反应和对策，尤其是对过敏反应的预防措施。

其他注意事项：
请提供其他需要注意的事项，如需禁忌症、特殊使用方法等。

医生签名：
日期：。

备用药品申请

20mg/支
10
利多卡因注射液
5mg/支
11
硫酸阿托品注射液
0.5mg/支
12
地西泮注射液
10mg/支
13
葡萄糖酸钙注射液
10ml/支
14
异丙嗪注射液
25mg/支
15
50%葡萄糖注射液
20ml/支
16
地塞米松磷酸钠注射液
5mg/支
17
纳洛酮注射液
0.4mg/支
18
氨茶碱注射液
0.25mg/支
19
多巴酚丁胺注射液
医务处主任审批意见：
签名:年月日
业务院长审批意见：
签名:年月日
20mg/支
20
注射用血凝酶
1ku
21
5%碳酸氢钠注射液
10ml/支
科室必备药品补充表
申请科室：
序号
药品通用名称
规格
单位（支）
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
科主任：护士长：
补充备用药品审批表
申请科室
申请时间
药品种类
补充药品事由：
科室护士长意见：
签名:年月日
科室主任意见：
签名:年月日
护理部主任审批意见：
同安医院备用药品一览表
序号
药物名称
规格
数量
1
尼可刹米注射液
0.375g/支Biblioteka 2洛贝林注射液3mg/支
3
多巴胺注射液
20mg/支
4
重酒石酸间羟胺注射液
10mg/支
5
盐酸肾上腺素注射液

医院新药申请表及承诺书

**医院临床科室新药申请廉洁承诺书为了严把新药准入关,坚决抵制医药购销中的不正之风，医院药事管理与药物治疗学委员会成员和各临床科室专家将严格遵守廉洁自律承诺，承诺内容如下：1、加强廉政建设,增强自身的法制观念和反腐能力，廉洁行医。

2、坚持原则,秉公办事,自觉抵制医药购销中的不正之风,做到:不接受药品经销商送的礼金礼品、有价证券、购物券、回扣、佣金;不私下接触、参与宴请和娱乐活动;不索要好处费、赞助费和宣传费:不代支付旅游费用、报销各种消费凭证。

3、拒绝药品经销商给予的礼金、有价证券等,无法拒绝的应及时上交医院纪检监察部门,按有关规定处理。

4、作为新药引进的申请人,我保证所申请的新药_______ 等 __ 个品种（见申请表）是我科室专业治疗必须的,并对所在科室所申请新药的合理使用进行监督管理,若发生所申请新药临床不合理应用及其它违规、违纪行为,本人愿承担监督管理等相关责任。

5、本承诺书一式二份将留存院监察室、药剂科存档。

承诺人：年月日**医院新药引进申请表申请科室：联系电话：受理编号：药剂科技术审核意见：（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）审核结果：□通过□不通过药剂科评审专家签名：（至少需三人以上）年月日药事管理与药物治疗学委员会意见：参会委员：共（）名评审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。

评审决议：□通过□不通过药事管理与药物治疗学委员会（签章）：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

药品临时采购申请表参考模板

药品临时采购申请表
申请科室：
申请时间：年月日
药品名称剂型：
通用名：规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电话：
单位：
申请数
量：计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者大外科）主任意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主任意品种（是【】否【】）；是否是医保（是【】否【】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意见：
医院药事管理和临床药物学治疗委员会主任意见：
科室主任意见：
年
月日
签名：
年
月日
附件：药品名称：
签名：采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业：供货单位：
时间：年月日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。

药品申请表

申请科室：
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

医院超说明书用药申请表

有效性存在争议
□在某些情况下推荐
□C
专家意见或共识；个案报道或系列案例
□III
治疗无效
□在某些情况下不推荐
□D
没有证据
循证医学证据（Micromedex的Thomson分级）
有效性等级
推荐等级
证据等级
□I
治疗有效
□推荐
□A
随机对照试验的荟萃分析；多个、设计良好、大规模的随机临床试验
□IIa
证据支持有效
□大多数情况下推荐
□B
结论冲突的随机对照试验的荟萃分析；小规模或研究方法有显著缺陷的随机对照试验；非随机研究
□IIb
申请人：
科主任：
医务科审核意见：
医务科科长：日期：
临床药学室审核意见：
临床药学室主任：日期：
药事管理与药物治疗学委员会意见：
药事管理与药物治疗学委员会主任：日期：
医学伦理委员会意见：医学ຫໍສະໝຸດ 理委员会主任：日期：备注：
支持证据NO.1 □指南 □共识 □文献
证据名称（按参考文献格式）：
证据概述：
医院超说明书用药申请表
年月日
药品名称：
国内说明书中规定的内容（适应症、适用人群、给药途径、用法用量）：
申请超说明书使用药物内容（请勾选类别并详细说明）：
□适应症超说明书 □用法用量超说明书 □适用人群超说明书
□给药途径超说明书 □其他
详细内容：
超说明书使用原因：
支持证据共条，证据原文共份。
申请科室：

基本医疗保险特殊药品使用申请表

基本医疗保险特殊药品使用申请表编号:
年月日患者确认签字:
金寨县
医保中
心意见
年月日（签章）
备注：一、特殊药品使用前，须按规定填写《金寨县基本医疗保险特殊药品使用申请表》，携带符合所申请药品限定支付范围的相关证明材料，并由医院指定的专科医师确认是否符合特殊药品的用药指征；二、参保人员在市内一个自然年度或一个疗程内可任选一家市内二甲（含）以上医院（市区内指定供应特殊药品的医院为：金寨县人民医院为即时结算定点机构，不在定点医疗机构发生的特殊药品费用，医保基金不予支付；三、患者每次购药时需要出示本人的社会保障卡、专用病历及处方（由医院指定的专科医生写并开方）。

患者第二次购买相同药品时，必须交还前次所购药品的包装盒；四、专用病历由经治医院提供，并加盖医保中心经办科室印章；五、具体事项请登录六安市人力资源和社会保障局公式公告栏查询《关于六安市基本医疗保险特殊使用和管理等有关问题的通知》六安市医保[2017]43号。

医院药品临时采购申请单

附表：1
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人签名申请理由：
规格
单位
科室负责人签名
申购量
计划使用日期
药学部意见：
药学部负责人签名采购办负责人签名生产厂家供货单位
中标价（元）总经理意见：
年月日年月日挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药药品采购资料是否齐备：□是 □否供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；

医生急救药品申请表

医生急救药品申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：证件类型：证件号码：所在单位：所在部门：单位电话：申请药品信息：药品名称：药品规格：药品数量：药品用途/适应症：急救用途：备注：申请理由：请简要描述申请急救药品的具体场景、用途及意义，以及对申请药品的需求量和使用频率的估计。

紧急联系人信息：姓名：与申请人关系：联系电话：申请人声明：1. 申请人保证提供的信息真实、准确，并承担由此造成的一切责任；2. 申请人保证所申请的急救药品将严格按照医嘱和使用说明使用，遵守相关法律法规；3. 申请人理解急救药品的敏感性和重要性，并愿意配合医疗机构的管理和监督。

--------------------------------------------------------申请审核意见：审核结果：□ 同意申请，按照申请的药品名称、药品规格和药品数量发放；□ 部分同意，根据实际情况决定发放数量；□ 拒绝申请，理由：审核人签名：审核日期：--------------------------------------------------------申请药品发放记录：日期药品名称药品规格药品数量发放人员签名备注：--------------------------------------------------------申请人确认：申请药品按照以上发放记录发放完毕，签字确认：日期：申请人签名：发放人员确认：药品发放完毕，签字确认：日期：发放人员签名：。

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