医院药品购买申请表

批准文号或进 口注册证
年
月
日
商品名 中标价 是否单独 定价产品 是否基本 药物
同类同规格 产品价格
GMP证书 医保代码 产品特点
功能、主治
列出本院已 有同类产品 比较 不良反应情 况 常规用量
品名
规格பைடு நூலகம்
生产商
价格 主要禁忌证 日均药 费 主要使用科 室
主要成分 、药效学 及价格比 较
疗程天数
进院后估计每月最 高用量 本品优势 （价格、剂 型、成分 等） 填表人 填表单位 备注 手机
主申请科 室意见
Email 配送公司
注意事项：
疗程天数同类同规格产品价格主要成分药效学及价格比较药品名称通用名商品名零售价中标价生产许可证gmp证书产品特点医院新进药品申请单甲类乙类医保代码生产厂家批准文号或进口注册证医保药品规格及剂型填表日期
医院新进药品申请单
医保药品
填表日期： 药品名称 规格及剂型 生产厂家 生产许可证 甲类、乙类 主要成分及 含量 通用名 零售价

申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

科室主任签名： 中心主任签名：
签名：
年月日 年月日
年月日
注：1、临时申购药品系科室针对个别病人特需而申请购买，科室必须 负责所购药品的使用，防止过期失效，如过期失效由申购科室承担相关 责任。采购人员完成采购填写采购时间后将此表交药剂科登记。 2、医疗业务管理中心主任不在岗时由副主任审核。
成都平安医院临时购药申请表
申请科室 用药患Biblioteka 诊断患者姓名药品名称 商品名 规格
住院号
单位
数量
用法用量 及使用途径
申请临时采购 理由或情况说 明
申请人签名：
年月日
申请科室意见
科室主任签名：
年月日
医保类型
甲类（ ) 乙类（ ） 自费（ ）
院内同类品种名称：
剂型： 规格： 医保类型：
药剂科审查意见 医教部主任 分管领导审核 采购完成时间

同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守院内规定的各项制度要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□不通过□
பைடு நூலகம்备注：
手工艺制品是我国一种传统文化的象征，它品种多样，方式新颖，制作简单，深受广大学生朋友的喜欢。当今大学生的消费行为表现在追求新颖，追求时尚。追求个性，表现自我的消费趋向：购买行为有较强的感情色彩，比起男生热衷于的网络游戏，极限运动，手工艺制品更得女生的喜欢。药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□否□
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
司各庄镇中心卫生院药品采购申请表
木质、石质、骨质、琉璃、藏银……一颗颗、一粒粒、一片片，都浓缩了自然之美，展现着千种风情、万种诱惑，与中国结艺的朴实形成了鲜明的对比，代表着欧洲贵族风格的饰品成了他们最大的主题。填表日期：年月日
除了“漂亮女生”形成的价格，优惠等条件的威胁外，还有“碧芝”的物品的新颖性，创意的独特性等，我们必须充分预见到。药品通用名称：
药品规格：
“碧芝自制饰品店”拥有丰富的不可替代的异国风采和吸引人的魅力，理由是如此的简单：世界是每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将其汇集进行再组合可以无穷繁衍。包装规格：
调研要解决的问题：
（一）对“漂亮女生”饰品店的分析

申请科室管理小组成员签名：
会议日期：年月日
药剂科部门意见：
药剂科主任签名：年月日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
主任委员签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□是□否□新药
供货单位：挂网入围ID号：
供货价(元)：零售价(元)：药品采购资料是否齐备：□是□否
采购签名：日期：药剂科主任签名：日期：
注：临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
XX医院药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名：商品名：
剂型：规格：单位：价格(元)：申购量：
科室联系人：联系电话：计划使用日期：
申请理由：(包括但不限于：1、医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性；临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书。)

XXX医院药品采购申请表
时间：2021.03.11
创作：欧阳音
填表日期： 年 月 日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ药品通用名称：
药品规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数 人，投票 人，同意 票，不同意 票；
结果： 通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
时间：2021.03.11
创作：欧阳音

申请科室：
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

申请科室主任签字
医务科意见
药剂科意见
分管院长意见
备注：申购药品由申购科室负责使用完，如果出现未使用完而导致药品过期，该药品损失由申购科室负责。
××××医院
虫虫字旁（蜘蛛蛙）饣食字旁（饱饭馒）临时药品采购申请表
（爸）（全）（妈）（香）（蚁）（童）（哪）（男）（念）（树）（会）（间）
又说又笑又高又大又香又甜飞机越飞越高。我越长越高。AABB式的词语年月日
申请科室
科室主任
联系电话
购进药品理由
药品名称
批准文号
商品名
剂型
规格
医保类别
生产厂家
拟购进药品数量

签名：
年月日
备注
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药品名称通用名商品名规格申购数量日用量疗程用量预期用药天数科研用药用药原因请购说明1
XXXX医院临时用药申请表
·以下三项选择一项填写科室：
□医师（疾病）零购临床诊断：
□门特零购临床诊断：病员原就诊医院：
□个人零购临床诊断：
□门诊□住院号码：姓名：性别：年龄：
药ห้องสมุดไป่ตู้名称（通用名）
商品名
规格
申购数量
日用量
疗程用量
预期用药天数
科研用药
是□否□
用药原因
请购说明
1.各属性零购药品仅用于该科、该病人或门特病人；
2.疾病零购须为我院确无可替代的该类药品而临床必须的；
3.个人零购在达到用药目标后即停用该药品。
申请人：
年月日
本科主任意见
签名：
年月日
科内/院内/院外会诊意见
签名：
年月日
药剂科主任意见
签名：
年月日
分管院长意见