教学查房.ppt 2017

五.原发性肝癌的临床表现
早期缺乏典型症状；临床症状明显者，病情大多已经进入 中晚期。常在肝硬化的基础上发生，或以转移病灶为首发表 现。
1.肝区疼痛：最常见，半数以上有肝区疼痛，多为持续性胀 痛或钝痛。生长缓慢的话，也可无痛感。肝表面癌结节破裂， 可引起2.肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹 不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程 度的压痛。 3.黄疸：一般在肝癌晚期出现。 4.肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹 水增多，血性腹水。 5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏 力、营养不良。

肝癌肿瘤标志物


(三）血清酶类
γ-谷氨酰胺转肽酶同工酶Ⅱ (γ-GTP-Ⅱ)与AFP无关，两者 可同步或先后异常，也可各自单独阳性。可见γ-GTP-Ⅱ是 肝癌的良好标志之一。 碱性磷酸酶同工酶I (ALP-I)的血清检测几乎仅见于肝细胞 癌和极少数转移性肝癌患者。ALP- I敏感性虽低，但特异性 高(96.7%)，与AFP和γ-GTP-Ⅱ无关，故不失为诊断肝癌的 补充手段。 α-L-岩藻糖苷酶（AFU)在肝癌组织活性比宿主正常肝脏高7 倍，可作为原发性肝癌的标志物并用于原发性和继发性肝癌 的鉴别。
肿瘤内 坏死部 分呈更 低密度
癌灶增强 密度增高
动脉期示：肝 内瘤灶不均匀 增强，密度增 高，其内见肿 瘤坏死洗脱，肿瘤呈较低密度， 低于肝实质，符合肝癌 快进快出特征


2017.06.22乙肝六项：乙肝表面抗原15.484阳性；乙肝e抗 原1.172阳性；乙肝病毒核心抗体：0.196阳性；乙肝病毒前 S1抗原14.976阳性 入院诊断：1.原发性肝癌2.胆囊结石3.肺大疱症。 鉴别诊断：主要与肝脓肿、肝囊肿、肝血管瘤相鉴别。


影像学检查
超声：普查与定位诊断最常用方法，可检出1-2cm 的占位。 CT ：可显示直径1cm以上肿瘤，诊断符合率达90% 以上。 MRI：鉴别价值优于CT，可检出1cm以上的占位。 CTA：小肝癌定位诊断的最佳方法，可显示0.51cm的微小肝癌，目前最敏感的影像学检查方法， 但有一定创伤。 SPECT与PET：核医学发展新的里程碑，可检出2cm 以上的占位。

肝癌肿瘤标志物

AFP联合超声显像已成为目前临床常用的、方便、经济且有 效的肝癌术后监测手段。 AFP也是睾丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好标志物。 我国有30%-40%肝细胞癌患者血清小于20μg/L，即所谓假阴 性。其原因可能与产生AFP肝癌细胞的数量比例、肝癌细胞 所处生长周期、肝癌的大小、肝癌细胞分化程度有关。此外， 癌组织变性坏死程度严重或纤维结缔组织成分多的肝癌AFP 浓度可下降或不升高。 对于AFP假阴性肝癌的定性诊断，可借助于其他肝癌标志物 检测。



患者肝癌分期为：AJCC II期 BCLC分期A3期 肝脏储备功能评分：Child-Paugh:A级。 ICG-R15<9% MELD评分6.195<9 治疗方案： 早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝 癌长期治疗效果的关键。手术切除包括肝切除和肝移植，部 分肝切除是治疗肝癌首选和最有效的方法。 根据患者肿瘤分期及肝脏储备功能评分决定行肝部分切除术 。

转移性肝癌CT表现
一般呈多发性散在结节状低密度影，少数
呈单发结节或肿块。 增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低 密度，部分肿瘤表现为低密度中更低密度， 即“牛眼征”。
肝血管瘤CT表现
CT平扫多呈单发或多发圆形或椭圆性低
密度影，边界清楚。 增强后多数病灶呈”慢进慢出，早出晚 归” 的特征，即由周边向中心逐渐强化， 延时后呈等密度（延时强化）。

肝癌肿瘤标志物
(二）

酶与同工酶


1、异常凝血酶原（AP) 肝癌患者AP阳性率与AFP较接近， 在55%〜75%。良性肝病的假阳性率较低，如慢性肝炎、肝 硬化的阳性率在10%左右，故在鉴别良性肝病时优于AFP。 AP与AFP无关，在AFP阴性或低浓度的肝癌中，AP阳性率也 在60%左右。 至于AP测定对小肝癌的诊断价值，意见尚不一致。通常， 对肿瘤直径小于2cm的微小肝癌无诊断价值，而对2-5cm小 肝癌具有50%〜60%的阳性率。


2.肝硬化:原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50%90%,我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生, 欧美国家,肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。
乙肝---肝硬化---肝癌:三部曲

3.黄曲霉毒素:粮食受黄曲霉毒素污染严重的地区,人群肝癌 发病率高。 4.饮用水污染:饮池塘水的居民肝癌发病率明显高于饮井水 的居民，池塘中生长的蓝绿藻产生的毒素可能与肝癌有关。 5.遗传因素:不同种族人群肝癌发病率不同. 6.其它因素:化学物质,如亚硝胺类,偶氮芥类,有机氯农药, 酒精。


查体：全身皮肤及巩膜无黄染，腹部平坦，未见胃、肠型及 蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛明显，无反 跳痛，未触及包块，Murphy征阴性，肝脏肋下未及，脾脏 肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（ -），肠鸣音4次/分。 辅助检查：2017-06-22我院彩超式：肝右叶实性团块，考虑 肝血管瘤可能。胆囊结石。胸部CT平扫示：右肺上叶肺大 疱，左肺下叶少许纤维条索灶。胆囊结石。2017-06-22CT: 院外影像会诊：肝右叶团块影拟为肝癌，胆囊结石


肝癌肿瘤标志物


(四）肝癌标志物的联合检测应用
临床应用于肝癌诊断的标志物都有其局限性，存在单项 检测时阳性率不高或特异性不强的问题。 多种标志物的联合检测，尤其与AFP联合检测可互补， 提高阳性率，这是解决肝癌诊断中AFP假阴性和假阳性 问题的有效途径。 目前推荐联合检测AFP与γ-GTP-II对肝癌诊断阳性率达 94.4%，较为简便、实用。

四.原发性肝癌的形态分型 1.块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径大于 5cm。大于10cm者称为巨块型。

块状型

2.结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般不超 过5cm，常伴肝硬化。

结节型

3.弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节弥漫地分布 与整个肝脏。
弥漫型

平扫示： 不规则或分叶状肝癌
表现为圆形的肝癌
肝脏CT增强正常表现： A.增强后肝实质和肝内血管均强化，CT值升高(三期) 。 B.肝动脉期：肝动脉明显强化，30S左右.腹主动脉及其主要 分支增强十分显著,CT值达150-200Hu,门腔静脉尚未显影,肝 实质无明显强化,脾脏不均匀强化。 C.门静脉期(非平衡期)：持续60-90S 门静脉和肝静脉强化明显； 肝实质开始强化，CT值逐渐升高达到峰值； 但静脉血管的密度仍高于肝实质。 D.平衡期或肝实质期： 静脉血管的密度与肝实质相当或略低。 E.肝内胆管： 正常肝内胆管分支细小，平扫及增强都不能显示或显示主干
原发性肝癌

一.原发性肝癌定义
肝癌分原发性和继发性两种, 原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿 瘤; 继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤细胞经血液、淋巴或直接 侵袭到肝脏所致。
二.原发性肝癌的发病情况 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,死亡率在消化系 统恶性肿瘤居第三位,发病率有上升趋势，全世界每年平均 有25万人死于肝癌，而我国占其中的45%,多见于中年男性， 男女之比为2-5:1，国内以江苏启东和广西扶绥的发病率最 高。 三.原发性肝癌的发病原因 1.病毒性肝炎:是我国最主要的发病原因，1/3原发性肝癌患 者有慢性肝炎史,流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可 达90%,提示乙型肝炎病毒感染与肝癌高发有关,但西方国家 不是主要原因。 丙型肝炎可能也与肝癌发病有关。
增强CT动脉期
门静脉期
？
肝实质期
肝脏恶性疾病CT表现
原发性肝癌的CT表现
CT平扫绝大多数为低或略低密度，密度常不均 匀，在低密度中可见更低密度区，为病灶内坏 死、囊变或脂肪变性所致。边缘多不光整，部 分有包膜者边界可清楚。 增强后呈“快进快出” 的表现，即动脉期强 化，延时后为低密度。






2.肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平， 常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压 痛。 3.黄疸：一般在肝癌晚期出现。 4.肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹 水增多，血性腹水。 5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏 力、营养不良。 6.转移灶症状：转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。

六.诊断 1.病史： 2.体格检查： 3.影像学检查： B超，CT，磁共振，肝血管 造影等。 4.肝穿刺活体组织检查：超声或CT引导下细针穿刺行组织学 检查是确诊肝癌的最可靠的方法。
肝穿刺活体组织检查
肝癌肿瘤标志物


(一）甲胎蛋白（AFP):
AFP第一个被发现的肝癌标志物。其诊断肝细胞癌准确率仅 次于病理检查。 我国有60%-70%原发性肝癌AFP高于正常值。 单项AFP指标诊断肝细胞癌的标准是:AFP>500μg/L持续1个 月或 AFP>200μg/L持续2个月以上，并能排除妊娠、活动性 肝病与生殖腺胚胎性肿瘤者即可作出诊断。诊断准确率达 98%。 假阳性率主要来自良性肝病及卵黄囊，与内胚层有关的生殖 腺、胃肠道等少数恶性肿瘤。 在临床肝癌诊治过程中应重视血清AFP的动态变化，并结合 影像定位检查。这将有助于肝癌的早期诊断、鉴别诊断以减 少漏诊。
肝囊肿CT表现
呈单发或多发圆形或椭圆形
均匀低密度影
边缘光滑锐利 CT值约在0-15HU 增强后肝囊肿不强化 边缘清晰锐利
肝脓肿CT表现