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指南解读│2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》解读指南解读│2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》解读林瑶1，李晓惠1，石琳1，杜军保2中国实用儿科杂志 2017 Vol.32（9）：641-648摘要川崎病是一种急性儿童血管炎性疾病，目前已经成为发达国家儿童获得性心脏病最常见病因，其发病率有逐年上升趋势。
2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理—美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》提供了川崎病潜在病理变化的新证据，指出川崎病的诊断目前仍无特异性的诊断试验，为排他性诊断。
2017版简化了不完全川崎病的诊断流程，进一步完善了对免疫球蛋白无反应和冠状动脉病变高风险患儿的初始治疗方案，强调了川崎病冠状动脉并发症以Z值评估并分类，川崎病的远期管理方案更加规范化。
关键词川崎病；诊断；治疗；长期管理作者单位：1.首都儿科研究所附属儿童医院心内科，北京 100020；2.北京大学第一医院儿科，北京 100034通讯作者：杜军保，电子信箱：*****************；石琳，电子信箱：******************川崎病（Kawasaki disease，KD）主要发生于5岁以下儿童，系病因不明的急性自限性血管炎。
在发达国家， KD已经成为儿童获得性心脏病的主要病因。
经静脉免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治疗， KD冠状动脉瘤并发症的发生率已从25%降至4%左右， KD的远期预后取决于冠状动脉的受累情况，某些患儿仍有心肌梗死的风险。
2017-03-29美国心脏协会于网上发布了2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理—美国心脏学会对医疗专业人员的科学声明》（以下简称《声明》）［1］，与2004年版［2］相比，本《声明》的制定有更多的专业（儿科及成人心脏病、感染性疾病、病理、风湿免疫、护理、外科、麻醉、流行病、预防医学等）及专家参与，内容更加丰富，而且证据等级增加了获益与风险的评级，使《声明》更有循证依据。
111例川崎病临床分析【摘要】目的：分析111例川崎病患者的临床表现与特征。
方法：2012年12月到2021年10月，选取111例川崎病患者进行研究，其中完全性川崎病（CKD）患者55例，不完全性川崎病（IKD）患者56例，汇总患者的各项资料，并进行统计分析。
结果：CKD患儿的性别、年龄与IKD患儿比较无差异（P＞0.05）。
CKD患儿的淋巴结肿大、皮疹、眼结膜充血、草莓舌、四肢变化、唇充血皲裂发生率较IKD患儿更大（P＜0.05）。
CKD患儿的C反应蛋白（CRP）、谷丙转氨酶（ALT）水平较IKD患儿更高（P＜0.05），CKD患儿的白蛋白（ALB）水平较IKD患儿更低（P＜0.05），CKD患儿的住院治疗时间IKD患儿更短（P＜0.05）。
CKD患儿的CRP＞30mg/L百分比较IKD患儿更大（P＜0.05）。
CKD患儿的冠状动脉分级百分比与IKD患儿比较无差异（P＞0.05）。
结论：CKD、IKD患儿的症状表现、CRP、ALT、ALB水平存在差异，临床需充分认识这一点，积极明确两种疾病的差异涉及范围，积极辅助患者完成可明确差异的检查，辅助临床早期鉴别疾病，才能尽快进行针对性治疗。
关键词：完全性川崎病；不完全性川崎病；症状表现；C反应蛋白；白蛋白；谷丙转氨酶川崎病（Kawasaki Disease，KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，5岁以内婴幼儿是高发对象[1]。
该病是一种全身血管炎性疾病，突出的病理特征是全身非特异性血管炎以及冠状动脉损害，可引起全身各系统的表现。
本文主要分析该病临床特点，报道如下。
1·资料与方法1.1临床资料选取2020年9月到2021年12月在我院住院的111例川崎病患者进行研究，其中完全性川崎病患者55例，不完全性川崎病患者56例。
纳入标准：（1）患者均满足《川崎病诊断和急性期治疗专家共识》中川崎病的诊断标准[3]，分为完全性川崎病（CKD）和不完全性川崎病（IKD）两种类型。
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》要点川崎病冠状动脉病变（CAL）已成为发达国家及我国许多地区儿童时期较常见的获得性心血管疾病之一。
《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议（2020年修订版）》总结了近年来国内外进展，旨在更好地指导临床实践，提高我国川崎病冠状动脉病变的临床诊治水平，改善患儿预后。
关于川崎病CAL的风险分级和药物治疗，该建议主要涉及以下内容。
川崎病CAL的风险分级根据冠状动脉解剖形态的异常情况，结合是否存在心肌缺血，对川崎病CAL进行风险分级（表2）。
川崎病CAL的药物治疗川崎病CAL药物治疗的目的是预防和抑制血栓形成，增加冠状动脉血流，预防或解除冠状动脉痉挛，降低心脏工作负担，保护心肌，防止血管壁重塑。
具体治疗方案需根据CAL 临床风险分级，见表4。
（一）预防和治疗血栓形成1. 抗血小板治疗：应用抗血小板药物是川崎病患儿的基础性治疗，最常用的药物为阿司匹林，其他药物包括双嘧达莫和氯吡格雷。
具体药物的使用方法和注意事项见表5。
氯吡格雷为成人常用药，但我国尚无儿童用药说明，本建议根据日本及美国川崎病诊疗指南、美国儿童及新生儿药物手册以及我国5 年来临床应用经验制定此推荐剂量，供临床参考。
2. 抗凝治疗：CAL风险分级为Ⅳ级及以上的患儿需要同时抗血小板和抗凝治疗（表5）。
最常用的是小剂量阿司匹林加华法林，维持国际标准化比值（INR）1.5~2.5；或小剂量阿司匹林加低分子肝素（LMWH）。
LMWH起效快速，而且具有抗炎作用，因此在急性期优先选用。
如果动脉瘤停止扩张，患儿病情稳定，可以考虑从LMWH过渡到华法林长期口服。
华法林的起效时间为3~7 d，因此二者需交叠应用3~7 d。
对于冠状动脉血栓形成风险极高的患儿可采取更积极的治疗方案，如近期因冠状动脉血栓形成导致梗死而需要溶栓治疗者，可使用双抗血小板和抗凝3种药物（即阿司匹林、氯吡格雷和LMWH）至病情稳定。
由于这种疗法出血的风险更大，故必须根据个体情况充分考虑风险与效益比。
川崎病专题讨论会纪要《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会心血管学组中华医学会儿科学分会免疫学组川崎病(Kawasaki diseases ，KD) 是一种主要发生在 5 岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，属急性自限性血管炎综合征，其发病率有逐年增高趋势，在发达国家或地区，KD 所致的冠状动脉病变(coronary artery lesions ，CAL) 已取代风湿热成为小儿最常见的后天性心脏病，并且可能成为成年后缺血性心脏病的危险因素之一。
KD 病因及免疫发病机制仍未完全清楚，大量流行病学及临床观察提示KD 可能是感染因素所致的急性免疫调节紊乱，遗传因素亦与KD 发病相关。
已报道多种细菌、病毒、支原体及其代谢产物( 如链球菌和葡萄球菌超抗原) 等与KD 发病有关，但目前仍未检测到致KD 的单一病原微生物。
感染导致免疫活性细胞( 如T 细胞、单核/ 巨噬细胞)异常活化，所产生的细胞因子可能参与血管内皮损伤及干扰自身免疫耐受。
急性自限性血管炎症反应易导致冠状动脉病变，KD 治疗的重点是尽快阻止促炎症细胞因子的产生和清除，降低炎症反应，预防和减轻冠状动脉病变。
《中华儿科杂志》编委会分别于2006 年12 月 5 日和2007 年 3 月28 日组织了川崎病专题讨论会，川崎病超声心动图诊断专题讨论会，儿科心血管和免疫的专家就KD的临床热点问题如不完全型(不典型)KD的诊断、IVIG 无反应型(不敏感)KD 处理等问题进行了十分热烈的讨论，现归纳如下。
一、KD 诊断标准因缺乏特异诊断方法，KD 的诊断主要靠临床表现，某些实验室检查可以协助临床诊断。
KD 可分为典型和不典型两类。
1 ．典型KD ：2002 年日本川崎病研究组提出典型KD 诊断标准，经第七届国际川崎病大会讨论通过后发表于Pediatrics International(2005) 。
美国心脏病协会(AHA) 亦提出典型KD 诊断标准并发表于Pediatrics(2004) 和Circulation(2004) 上。
与会代表认为日本与美国的典型KD 诊断标准大致相同，但有一些微小差异：日本标准将发热与其他 5 项主要临床表现整合在一起，而美国标准则将发热单列为必备诊断条件；日本标准认为具备6 项主要临床表现中4 项，超声心动图发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断典型KD，而美国标准则认为如果具备除发热以外的 4 项主要临床表现，发热4d 时亦可明确典型KD 诊断。
与会专家认为不具发热表现的KD 患儿比例极低，北京KD 流行病学调查结果仅有0.3 ％患儿无发热，因此提出我国典型KD 诊断建议：发热 5 d 或以上( 部分病例受治疗干扰发热可不足5d) ，具有以下 5 项中的 4 项者：双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期表现为肿胀，恢复期表现为脱屑) 、皮疹和非化脓性颈淋巴结肿大即可确诊为KD。
如具备除发热以外3项表现并证实有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断典型KD。
须强调任何KD 诊断标准并非特异，一定要除外引起各项临床表现的其他疾病。
还应注意，各项临床表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断。
2 •不完全型KD :约10 %患儿（尤其是婴儿）为不完全型KD。
该型名称混乱，有不典型KD、不完全型KD 和延迟诊断性KD 等。
不典型KD 尤指具有少见临床表现者（如无菌性脑膜炎、肾脏受累等），延迟诊断性KD 是指各项诊断指标先后于10d 左右才表现出来，因而延迟了诊断。
与会代表认为我国宜采用“不完全型KD' '这一统一名称。
不完全型KD并非轻型KD，其冠状动脉受累风险和实验室检查结果与典型KD类似，因此不完全型KD诊断是本次会议讨论的焦点问题之一。
与会专家强调尤应注意卡介苗接种处红斑、硬结、前葡萄膜炎、胆囊肿大、恢复期肛周脱屑等重要表现以助诊断。
脑利钠肽上升可作为KD 诊断的参考指标。
年龄小于 6 个月婴儿，KD 表现更不典型，与会专家一致建议参考美国心脏病协会标准，即:发热持续不退，排除其他疾病，实验室检查有炎症反应证据存在（红细胞沉降率和 C 反应蛋白明显升高），虽无KD 临床表现，应反复超声心动图检查，以了解有无冠状动脉损伤。
一旦发现明确冠状动脉病变，可诊断不完全型KD 并采用标准治疗方案。
然而对于年龄大于 6 个月患儿，发热5d 或以上，需具备几项KD 主要临床表现才疑诊KD 尚有争议。
标准设置过严，可能导致部分患儿漏诊或延迟诊断，错失IVIG 治疗最佳时机；诊断标准过松，则可能导致过度诊断和过度治疗。
经充分讨沦最后建议:除发热 5 d 或以上外，应具有至少 2 项KD 主要临床表现，并具备炎症反应指标明显升高，在除外其他疾病时，可疑珍不完全型KD。
应复查超声心动图，监测冠状动脉和其他心脏改变，如出现冠状动脉病变者可确诊，并及时使用标准治疗方案，如无冠状动脉病变，建议暂不使用IVIG 。
如发热持续又不满足超声心动图和实验室指标者，应除外其他疾病，包括病毒感染、猩红热、葡萄球菌烫伤样综合征、中毒休克综合征、细菌性颈淋巴结炎、药物过敏、Stevens-Johnson 综合征和全身型幼年特发性关节炎引起的类似临床表现等。
二、KD 其他表现和实验室检查KD 除6 条主要临床表现外，还会出现以下症状和体征:1 •心血管系统: 可以表现心肌炎、心包炎及心内膜炎，听诊可有心脏杂音、奔马律或心音低钝，心电图检查可以有P-R、Q-T间期延长、异常Q波、QRS低电压、ST-T波改变或心律失常；胸部X线检查可有心影增大；超声心动图除冠状动脉改变外，还可见心包积液、二尖瓣反流等。
血管造影检查可见体循环动脉瘤（发生率约0.8%）。
2 •非心血管系统 :消化系统:腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、血清转氨酶值上升；血液系统: 白血球计数增多伴核左移、血小板增多（病程7 d 后）、红细胞沉降率加快、 C 反应蛋白升高、低白蛋白血症、血脂异常（血清高密度脂蛋白和胆固醇水平下降）、轻度贫血等；泌尿系统:泌尿道感染、蛋白尿、沉渣中白血球增多；呼吸系统:咳嗽、流涕、肺野出现异常阴影；神经系统:无菌性脑膜炎、惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢瘫、听神经障碍，个别患儿在恢复期可以出现颅内出血；骨骼肌肉系统:关节炎、关节和（或）肌肉疼痛、肿胀。
KD 的其他表现虽不能作为确诊的依据，但可以协助临床诊断，尤其是实验室检查中的红细胞沉降率明显增快、CRP明显升高、血小板增多（3岁以下的男孩，ESR、CRP、PLT升高是冠状动脉病变的高危因素）等。
三、KD 的超声心动图诊断心血管系统并发症以冠状动脉病变最常见，往往是KD 致死或致残的主要原因。
未经IVIG 治疗患儿冠状动脉病变发生率达20%〜25 %,正规IVIG治疗后降至5%左右。
KD急性期冠状动脉病变往往发生在冠状动脉近端，二维超声心动图检查容易发现，另外，超声心动图还可以检测心功能、瓣膜反流及心包积液。
因此超声心动图对KD 的诊断、病情估测及治疗选择均显重要, 所有KD 患儿均应进行超声心动图检查。
超声心动图检查应使用频率较高(5〜7.5 MHz)的探头，以提高图像分辨率，增加冠状动脉病变检测的可靠性。
冠状动脉超声心动图检查异常分为冠状动脉扩张(coronary artery ectasia) 、狭窄和冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm , CAA)。
冠状动脉病变发生频率依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉近端、左冠状动脉近端、左冠状动脉回旋支及右冠状动脉远段。
超声心动图检查应在胸骨旁、心尖部、剑下及胸骨上窝部位多种切面探查冠状动脉的各段(冠状动脉左主干、回旋支、前降支及右冠状动脉近、中、远段)。
观察冠状动脉扩张部位及程度，冠状动脉瘤数目、部位、大小及形状。
测量舒张期冠状动脉内径，即血管内缘至内缘的距离，应避免在分支处测量。
由于小儿冠状动脉内径的正常范围目前尚不统一，冠状动脉病变的诊断标准不一致。
从前主要采用日本川崎病研究组提出的冠状动脉病变诊断标准，即小于 5 岁儿童冠状动脉内径>3 mm ；5 岁或 5 岁以上者>4mm ;冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大，大于或等于 1.5倍。
近年来已有一些报道用体表面积校正的左、右冠状动脉内径正常值。
美国de Zorzi 等提出冠状动脉内径z 值》2.5为冠状动脉扩张。
日本Kurotobi等及新加坡Tan等均提出冠状动脉内径Z值>2.0为冠状动脉扩张。
日本及新加坡学者提出体表面积校正的冠状动脉内径正常值略低于美国的资料，可能比较接近中国儿童。
我国目前仅有用年龄校正的冠状动脉正常值标准，该正常值的样本量小(188 名正常儿童)，且提出年代早。
中国儿童的体表面积校正冠状动脉正常范围需要重新建立。
已有研究证明，采用日本川崎病研究组的冠状动脉病变诊断标准会低估川崎病冠状动脉病变的发生率。
Tan 等报道的资料中，正常冠状动脉内径与主动脉瓣环内径比值范围较窄，LCA/AoA=0.15+0.02(0.09 〜0.21) , RCA/AoA = 0.13 ± 0.02(0.09 〜0.20) ，比值与年龄、性别、身高、体重及体表面积无关，也可作为评价冠状动脉扩张的参考。
冠状动脉瘤指冠状动脉扩张段内径与相邻段内径比值超过 1.5 ，且内径超过4mm 。
冠状动脉内径<5 mm 为小型CAA，5~ 8 mm 之间为中等CAA，>8 mm 为巨大CAA。
中等以上冠状动脉瘤应注意瘤内有无血栓形成。
在检查冠状动脉的过程中还要注意观察左室功能、瓣膜反流及心包积液情况。
冠状动脉扩张或CAA是KD冠状动脉并发症的主要客观依据，近来有学者提出冠状动脉壁辉度(回声)增强、血管内壁不光滑是KD 血管或血管周围炎的表现，尤其是对缺乏冠状动脉扩张或冠状动脉瘤的KD 诊断有参考意义，临床应提高警惕，对患儿加强随诊。
左室室壁节段运动异常、主动脉根部扩张、心功能减低、新出现的二尖瓣反流、心包积液对KD 诊断也有帮助。
除冠状动脉以外，少数患儿可并发体循环动脉瘤，体循环动脉瘤以腋动脉瘤最常见，发生率0.8 %〜2.2%。
其他依次为股动脉、肠系膜上动脉、肾动脉。
KD 冠状动脉病变呈动态发展过程，可从发病第5 天开始，对怀疑KD 者应尽早进行超声心动图检查作为参考基础。
建议于病程第2、4、8 周复查超声心动图。
对合并持续高热、冠状动脉瘤、心功能减低、瓣膜反流及中量以上心包积液病例，可增加检查次数，严密观察，以指导治疗。
研究发现4〜8周超声心动图显示冠状动脉正常者， 1 年复查再次发现冠状动脉改变的可能性极小，但有专家建议有条件者 1 年还应复查超声心动图。
超声心动图对诊断冠状动脉远端病变及狭窄有局限性，选择性冠状动脉造影仍然是其最准确的诊断方法。
