河北省住院病历书写质量评估标准
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河北省住院病历书写质量评估标准医院：科别：患者姓名：病案号：注：大于90分为甲级病历，大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。
、河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）一、门诊初诊病历（100分）评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师评分标准说明：1、采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
2、总分为100分，75分以下（含75分）为不合格病历。
检查结果：门诊科别患者姓名（病案号）扣分得分质控医师╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名：xxx 科室： xx xx 床号： xx 病案号： xxxxxx姓名： xxx 出生地： xx市xx县xx村人性别：男现住址： xx市xx县xx村年龄： 65 工作单位： xx市xx县xx村婚姻：已婚入院时间： 2005年 9 月 1日 16:00 时 0 分民族：汉族记录时间： 2005年 9 月 1日 18:00 时 0 分职业：农民病史叙述者：患者本人与患者的关系：主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。
就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、尿量减少，遂腹部很快胀大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，无“高血压、冠心病、糖尿病”史。
“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；否认药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，否认性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑出血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查T 37 ℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。
皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。
咽无充血，扁桃体不大。
第1页╳╳╳医院入院记录（表格式）姓名： xxx 科室： xx xx 床号： xx 病案号： xxxxxx颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。
双侧乳房轻度发育。
触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。
肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。
肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。
双下肢指凹性水肿。
神经系统：扑翼样震颤阳性。
双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。
双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查血常规：（×××医院，2005年9月1日，检查号：×××）血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。
出院诊断：1、×××2、×××医师签名：××年××月××日初步诊断：1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）2、×××主治医师审签/住院医师签名修正诊断：若：1、初步诊断为“待诊”2、出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断主治医师签名：修正诊断日期：补充诊断：1、×××2、×××主治医师签名：补充诊断日期：╳╳╳医院入院记录（非表格式，仅供参考）患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，出生地为xx市xx县xx村，现住址为xx市xx县xx村。
病史陈述者：患者本人。
入院时间：2005-9-1 16:00；记录时间：2005-9-1 18:00。
主诉主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院。
现病史患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。
8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿，无排尿困难。
就诊于邯郸市传染病院, 化验乙肝五项呈“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“螺内酯”等治疗，腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快胀大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史既往体健，无“高血压、冠心病、糖尿病”史。
“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；否认药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
23岁结婚，爱人体健。
家族史父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑出血”。
一弟体健，一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。
全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。
咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。
双侧乳房轻度发育。
触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。
肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如。
双下肢指凹性水肿。
扑翼样震颤阳性。
双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。
双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查血常规（×××医院，2005年9月1日,检查号：×××）：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。
出院诊断：1、×××2、×××××年××月××日初步诊断：1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）2、×××主治医师审签/住院医师签名修正诊断：若：1、初步诊断为“待诊”2、出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断主治医师签名：修正诊断日期：补充诊断：1、×××2、×××主治医师签名：补充诊断日期：首次病程记录2005-9-1 16：30患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。
主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9-1 16:00入院。
病例特点：①老年男性②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。
③8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。
④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。
病前有腹泻诱因。
⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。
⑦扑翼样震颤阳性。
⑧血白细胞计数（WBC 13.6×109/L，N 83%）。
初步诊断：1、肝硬化失代偿期依据：①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性”)；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。
