入院病人病情评估表及再评估表

.住院患者病情评估表科室床号住院号姓名性别年纪职业民族一初步诊断住院时间般住院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次住院资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□深造医师料联系人电话与患者关系态度：□关怀□不关怀□过于关怀□无人照料病情简介（或主诉）：过敏史：□无□有：基手术外伤、输血史：□无□有：个人特别喜好：□无□有：本家族遗传及传得病史：□无□有：大小便：□正常□异样：情意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余况.体格检查：T P R BP W阳性体征：□无□有：评重要的协助检查：□无□有：估特别的阴性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素泌尿系统:□无□有：评神经系统：□无□有：估运动系统：□无□有：其余：□无□有：不良结果及预后：其患者及家眷注意事项：它诊断计划:：评估等级：□一般□病重□病危处理结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理优选文档.采集资料时间供给资料者署名评估医师署名上司医师署名住院患者病情再评估表患者姓名：性别：年纪：族别：住院号：床号：由一般病例转变为危重症病例：□否□是原由：患者当前状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余体格检查：T P R BP W病阳性体征：□无□有：情变重要的协助检查：□无□有：化时特别的阳性体征：□无□有：评估察看病情：□实时□不实时原由紧急值办理：□实时□不实时原由调整顿疗方案：□正确□不正确原由上司医师查察患者：□实时□不实时原由履行医嘱：□实时□不实时原由输血：□实时□不实时原由医务人员之间病情及治疗方案议论交流：□实时□不实时原由病情危重或发生变化，医患交流：□优秀□欠佳□没有交流□没法交流□其余对心理不稳固患者进行心理干涉：□是□否原由：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院住院超30天原由剖析：进一步的整顿举措：□无□有评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师署名上司医师署名评估时间优选文档。

住院病人病情评估表科室床号住院号-一- 姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资入院方式□步行□轮椅□平车□背入第次入院料病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基病情简介本过敏药物或食物：□无□有:情手术外伤史：□无□有：况个人特殊嗜好：□无□有：评家族遗传及传染病史：□无□有：估大小便：□正常□异常：意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检杳T P R BP 体重阳性体征□无□有：重要的辅助检查：□无□有:特殊的阴性体征：□无□有:风心脑血管□无□有：险呼吸系统□无□有：因消化系统□无□有：素神经系统□无□有：评其他:□无□有：估苴不良后果及预后：丿、他患者及豕属注意事项：诊疗计划评估等级：□ 一般□病重□病危处置结果：□收治口转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号姓名： 中医科病人知情同意书性别：年龄：住院号:诊断：由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：病情 患者目前情况：变 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它化 自主能力：□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它时 体格检杳：T PRBP体重评 阳性体征：□无□有：估重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时 原因危急值处理：□及时□不及时 原因调整治疗方案：□正确□不正确 理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时 原因输血：□及时□不及时 原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳□没有沟通□无法沟通 □其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□ 否 原因 :会诊：□否□是 会诊科室（□院内、 □院外）转科：□否 □是□转科 □转院评估等级： □一般□病重 □病危护理等级： □特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出 出院时患者情况：院 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷□其它刖 自主能力：□正常 □全瘫□截瘫□偏瘫□其它评 体格检杳：T PRBP体重估阳性体征：□无□有：重要的辅助检查: □有:□无 特殊的阴性体征： 出入院诊断：□符合 出院时疗效判断：□痊愈□无 □有： □不符合□好转 □转院□自动出院出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是评估医师签名主治医师签名科主任签名□死亡 □其它□否原因 评估时间由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

中医院病人入院评估表科别：床号：住院号：入院日期：年月日姓名：性别：年龄：职业：民族：文化程度：婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无、有过敏史：无、有( ) 饮酒史：无、有（ ml/日年）吸烟史：无、有（支/日年）家族史:无、有（）既往史（诊断+时间）：发病节气：入院方式：步行、扶行、担架、其他门诊诊断：主诉：一、生命体征：T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: mmHg 身高:cm 体重: kg二、四诊：（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他（2）舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他3.咳嗽：无、有；无痰、有痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）；质（清稀、黏稠）；其他4.嗅气味：无异味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他（三）问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3.听力：正常、下降、耳聋、其他4.视力：正常、下降、失明（左、右）、其他5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、浑浊、其他8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、辨证：（一）病因：（风、寒、暑、湿、燥、火）内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）饮食（不节、不洁）劳倦外伤其它。

住院病人病情评估表精选舌苔:□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□其他舌质:□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕裂纹胖大□瘦小□其他（二）闻诊声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳声无力或重浊气味：□无□有（□臭□腥臭□其他）（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热□烦热□潮热□壮热□其他汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他感知：□疼痛□瘙痒□麻木部位性质发作时间口渴：□不渴□ 口渴欲饮□渴不欲饮□其他听力：□正常□下降□耳聋（□左□右）视力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正常□夜难入寐□夜梦纷纭□易醒□早醒□其他□辅助用药饮食：□饮食正常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□其他大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□失禁□造屡□其他小便：□正常□消长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□其他经产：胎产人流自然流产经带其他（四）切诊脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代□其他精选精选精选科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：病情,^目前情况：变化意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它时评自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它估体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无口有「：重要的辅助检查：□无口有「：特殊的阴性体征：□无口有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科□转院精选评估等级： □ 一般 □病重 □病危重要的辅助检查：□无 □有：特殊的阴性体征：□无□有： 出入院诊断：□符合 □不符合出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因精选评估医师签名 主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况：院“ 意识状态：□清楚 刖□嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 评自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫□偏瘫□其它估体格检查：TP RBP体重阳性体征：□无 □有：护理等级：□特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理评估医师签名主治医师签名 科主任签名 评估时间。

病人入院评估表样本病人入院评估表病人信息姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：病人主诉：陪同者：与患者关系：体检结果体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：入院评估1. 病史a. 现病史：b. 既往病史：c. 家族病史：d. 过敏史：2. 体格检查a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）f. 心脏：（心悸、心绞痛等）g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）3. 专科检查a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）b. 影像学检查：（X光、CT等）c. 其他检查：（心电图、超声波等）4. 诊断a. 主要诊断：b. 次要诊断：入院评估总结：根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。

实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。

综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。

备注：1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。