入院患者病情评估表(医疗)

住院病人病情评估表科室床号住院号中医科病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构用于评估患者病情、制定治疗方案和提供个性化护理的重要工具。

本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式及其内容要求。

一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 职业：教师5. 住址：XX市XX区XX街道XX号二、主要病史1. 主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽，持续2周。

2. 既往病史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

3. 家族史：患者无家族遗传性疾病史。

三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，体型中等，营养一般。

2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、水肿等。

3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，呼吸频率20次/分钟。

4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。

5. 消化系统：腹部平坦，无压痛、包块等。

四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

2. 肺功能检查：肺活量正常，一秒钟用力呼气容积正常。

3. 心电图：窦性心律，无明显异常波形。

五、诊断1. 确诊：患者初步诊断为急性支气管炎。

2. 鉴别诊断：需排除其他疾病，如肺炎、肺结核等。

六、治疗方案1. 给予抗生素治疗：每日口服阿莫西林1g，分2次服用，疗程7天。

2. 支持治疗：给予氧疗，保持室内空气清新，避免接触寒冷刺激。

3. 症状缓解：给予止咳祛痰药物，如氨溴索口服液，每日3次，每次10ml。

七、护理计划1. 保持室内空气流通，保持室温适宜，避免感染传播。

2. 观察患者症状变化，及时记录体温、呼吸频率、心率等生命体征。

3. 指导患者正确使用雾化器，促进痰液排出。

4. 给予心理护理，关注患者的情绪变化，提供心理支持。

八、随访计划1. 出院后第1周：电话随访，询问患者症状变化及用药情况。

2. 出院后第2周：复诊随访，观察患者病情，调整治疗方案。

以上是对患者入院评估单的详细描述，包括患者基本信息、主要病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理计划和随访计划等内容。

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、家庭背景以及其他相关信息，为医疗团队提供必要的参考依据，以便制定个性化的治疗方案和提供优质的医疗服务。

本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式、内容要求以及编写注意事项。

一、标准格式患者入院评估单通常采用表格形式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等多个部份。

下面是一个标准格式的患者入院评估单示例：患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要症状、不适或者疾病表现的简要描述。

现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况。

既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

家族史：患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病。

体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等。

辅助检查：列出已进行或者计划进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、X光等。

诊断：医生对患者的初步诊断或者临床印象。

治疗计划：医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括用药、手术、康复等。

二、内容要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，确保准确无误。

2. 主诉：简要描述患者的主要症状、不适或者疾病表现，以患者自述为主。

3. 现病史：详细描述患者当前病情，包括病程、症状、疼痛程度、食欲、排尿、排便等情况，尽量客观、详细地记录。

4. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，对于与当前病情相关的既往史要特殊关注。

5. 家族史：记录患者家族成员是否有类似疾病或者其他遗传性疾病，对于与当前病情相关的家族史要特殊关注。

6. 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、皮肤、头颅、眼耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等，尽量客观、全面地描述。

患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构对每位入院患者进行全面评估的重要工具。

通过患者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、家族史以及生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。

下面是一份标准格式的患者入院评估单的示例，以供参考：基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX住址：XXX 联系电话：XXX 紧急联系人：XXX 与患者关系：XXX主诉：患者主诉XXX，描述XXX。

现病史：患者XXX，症状XXX，持续时间XXX，病情进展XXX。

既往史：1. 个人既往史：- 高血压病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 糖尿病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 心脏病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 其他慢性病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

2. 家族史：- 高血压家族史：父亲XXX，患病时间XXX。

- 糖尿病家族史：母亲XXX，患病时间XXX。

过敏史：患者对XXX过敏，出现XXX症状。

体格检查：1. 一般情况：- 意识状态：清醒，合作。

- 体温：XXX℃。

- 脉搏：XXX次/分钟。

- 呼吸：XXX次/分钟。

- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。

- 体重：XXX kg，身高：XXX cm，体重指数（BMI）：XXX。

2. 皮肤：- 肤色：正常/苍白/发绀等。

- 皮疹/瘀斑：无/有，描述XXX。

3. 头颈部：- 头颈部异常：无/有，描述XXX。

4. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/异常，描述XXX。

- 咳嗽：无/有，描述XXX。

- 咳痰：无/有，颜色XXX，量XXX。

5. 心血管系统：- 心率：XXX次/分钟。

- 心律：齐/不齐。

- 心脏杂音：无/有，描述XXX。

- 下肢水肿：无/有，部位XXX，程度XXX。

6. 消化系统：- 腹痛：无/有，描述XXX。

- 恶心呕吐：无/有，描述XXX。

- 大便：正常/异常，描述XXX。

- 小便：正常/异常，描述XXX。

住院患者病情评估表填写模板住院患者病情评估表姓名：性别：年龄：入院日期：病区：床号：主治医生：一、基本信息1.就诊目的：（例如：初诊、复诊、术后随访等）2.主要症状和体征：（请详细描述患者的主要症状和体征）3.既往病史：（包括过去的疾病、手术、药物使用等）二、生命体征评估1.体温：2.心率：3.呼吸：4.血压：5.血氧饱和度：6.意识状态：（例如清醒、嗜睡、昏迷等）7.其他生命体征评估：（请描述其他重要的生命体征变化）三、症状评估1.疼痛评估：（请使用相关的疼痛评估工具，如VAS评分）2.恶心和呕吐评估：（请描述患者的恶心和呕吐症状）3.疲劳评估：（请描述患者的疲劳程度）4.其他症状评估：（请描述其他重要的症状变化）四、体格检查评估1.一般情况：（如面色、精神状态等）2.皮肤评估：（如皮疹、水肿等）3.心肺听诊：（包括心率、心音、呼吸音等）4.腹部触诊：（如腹痛、肿块等）5.其他体格检查评估：（请描述其他重要的体格检查所见）五、实验室检查评估（请列出患者进行的主要实验室检查项目及结果）1.血常规：（例如血红蛋白、白细胞计数等）2.生化指标：（例如血糖、肝功能、肾功能等）3.病原学检查：（例如培养、抗体检测等）4.影像学检查：（例如X光、CT扫描、核磁共振等）六、诊断评估（请列出医生对患者的初步诊断或临床印象）1.主要诊断：2.次要诊断/待排除诊断：七、治疗措施评估（请列出患者接受的主要治疗措施及效果评估）1.药物治疗：2.手术治疗：3.物理治疗：4.其他治疗措施：五、护理计划及评估（请列出针对患者病情的护理计划及实施评估）1.主要护理措施：2.教育与指导：3.预后评估：备注：（请在此处填写其他备注信息）以上是住院患者病情评估表的基本填写模板，具体填写内容可根据患者的实际情况进行调整。