昏迷(神昏)PPT课件

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3、是否有脑外伤、脑外伤病人可以受伤后即 刻出现昏迷，如重型脑挫裂伤；也可以无意识 障碍或者短暂昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷 （多见于颅内血肿）。
4、起病方式，是急性发生还是逐步产生，了 解起病的方式，对区分病因，判断预后有一定 的帮助。
5、既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、 肝、肾等内脏疾病。这些疾病均可以引起昏迷， 如脑血管意外、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒 （高渗性）昏迷，尿毒症昏迷。必须详细询问， 逐一排除。
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6、既往是否有化脓性中耳炎等五官慢性感 染，这类疾病往往可以侵犯颅内，造成颅 内感染，引起昏迷。
7、病人进食及营养状况，入量不足、热卡 不足、脑乏能量、电解质失衡、内环境紊 乱。
8、是否伴有发热：发热伴有昏迷，首先要 考虑是否存在颅内严重感染，如化脓性脑 膜炎、结核性脑膜炎；其次应考虑急性肝 炎、中暑等原因。昏迷后出现发热，可能 是继发感染或者是中枢性发热，分清二者 前后次序非常必要。
3、意识障碍的病理生理：昏迷是由于双侧大脑半 球的弥漫性病变（通常是代谢问题）所致；或由 于脑干的病变损害网状激动系统所致；或由中枢 神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。
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4、常见昏迷疾病及原因（包括一切意识障碍）： TIPS-元音法即TIPS-AEIOU。
TIPS：T创伤（Trauma）、体温（Temperature）
Exocrine、
electrolyte）
I胰岛素（Insulin）
O氧（缺少）Oxygen；阿片制剂（Opium）
U尿毒症（Uremia）
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5、对于未昏迷的病人怎样判断其是否有无 意识障碍：其最好的方法是进行如下提问： （1）病人是否识人，是否知道时间、地点？ （2）是否知道主席名字；（3）能否从20 开始倒数（如果正确，问3或7的倍数）； （4）问对近期三个不相关之事件的回忆。
（5）瞳孔：昏迷病人瞳孔检查极其重要， 应注意昏迷病人瞳孔的大小，对称性及对光 反射。A、瞳孔缩小，光反射保留：代谢性 脑病所致昏迷；亦可见于小脑占位病变压迫 脑干早期；脑疝的间脑受损期；或大多数老 年人及正常睡眠时。B、瞳孔缩小似针尖光 反射极弱：镇静药或吗啡中毒。C、瞳孔扩 大且固定，提示缺氧、缺血引起内源性交感 活动兴奋或外源性儿茶酚胺（如多巴胺）所 致交感神经活动过度，见于皮层缺氧和阿托 品、乙醇中毒等。
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二、临床检查
（一）病史询问要点：
1、昏迷是否为首发症状。昏迷是首发症状还是在某 些疾病过程中逐渐产生的对分析病因极有帮助。如 果是后者，在昏迷之前必定有其它疾病的表现。
2、有否服用毒药、其它药物、或接触剧毒化学药物、 煤气中毒等。有些平素健康者，突然出现昏迷，一 定要详细询问。对发病前有无强烈精神剌激史，儿 童或老年痴呆患者及工作职业有可能接触有毒物质 的患者，更要提高警惕，如能及时弄清服用何种毒 物，药品或者接触何种有毒物质，对明确诊断和针 对治疗有着决定性意义。
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3、神经系统检查：一般来说有无瘫痪可区 分是神经科还是内科疾患所致昏迷，因此应 注意偏瘫的判断：（1）杨鞭试验（上举双 上肢）；（2）鼓帆证（捏鼻观察呼吸面肌 改变）；（3）压眶试验（示感觉障碍）； （4）肢体瘫痪姿势（仰卧时，瘫侧肢体其 足掌呈外旋位，屈曲双膝便其双足立于床面 时，瘫肢迅速外倒）。
（3）病人呕吐物、大小便情况，要检查呕吐物颜色、
气味、必要时送毒A、体温升高，预示有严重全身感 染，颅内感染或中枢性高热，在夏季应想到中 暑的可能；B、体温正常，提示为非发热性昏 迷；C、体温过低，则可能存在休克、低血糖、 低血压、甲减、巴比妥类中毒及下位脑干的广 泛损害和冻伤。
（4）血压：A、血压显著升高：常见于脑出血、高 血压性脑病；脑血栓形成、尿毒症、或蛛网膜下腔出
血亦可有高血压；急性颅内压增高及脑干缺血时收缩 期血压升高。B、血压降低：除见于休克外，亦可发 生于Adams-stokes综合症，甲状腺功能减退，糖尿 病性昏迷，镇静剂或安眠药中毒等。**病人休克而 有自主呼吸者，则休克往往是由于颅外病变所致。 10
I感染（Infection）全身性和中枢性之感染
P精神病学（Psychiatric）
S空腔损害：中风（stroke）、蛛网膜下腔出血
（Subarachnoid hemorrhage：SAH）、休克
（shock）
元音法：A酒精和其它药物（Alcohol）
E内分泌外分泌、电解质（Endocrine、
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（二）体格检查重点
1、一般检查
（1）头颅：有无伤痕、血肿或脑脊液漏。A、如有新 近发生的颅脑损伤，则局部头皮常有裂伤、肿胀、头皮 下血肿、水肿和按痛；B、颅底骨折常有耳后的皮下出 血或（和）眶周瘀血斑，有时还有血液或脑脊液从耳道、 鼻孔中流出。
（2）皮肤粘膜；有机黄染、发绀、出血点和色素沉着 等。A、出现黄染，要考虑肝性昏迷；B、出现发绀， 可有大脑严重缺氧，缺氧时所表现的紫绀、以口唇指趾 和耳垂最为明显；C、有出血点，可见于细菌性或真菌 性败血症，流行性脑脊膜炎，血小板减少性紫癜等；D、 口唇樱桃红色是一氧化碳中毒的特征；E、躯体上部的 蜘蛛痣为慢性肝脏疾病的症象；F、低血糖休克时的皮 肤常潮润多汗；G、糖尿病昏迷、尿毒症，则皮肤干燥 无汗。
昏迷（神昏）
病案讨论
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一、概述
1、何谓昏迷（定义）：昏迷是最严重的意识障碍， 表现为生命征存在而意识丧失，对外界的一切剌 激缺乏反应的一种被抑制的精神状态。
2、意识的生理：a、意识是对自身状况及对外界 的事件，地点的正确认识。b、意识状态（精神变 化）是由大脑半球及与之相连的网状激动系统所 决定。
（2）脉博：A、变慢，有否颅内压增高，若脉 博减慢至每分钟40次左右，则需考虑有否心脏 房室传导阻滞或心肮梗塞；B、脉博增快至每 分钟170次以上时，则可能存在心脏异位节律。
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（3）呼吸：要注意病人呼吸频率、节律、呼吸深浅 等，还需留心病人呼吸的气味。掌握几种危重呼吸形 式：A、过度换气（深而快的呼吸）：糖尿病酮症、 尿毒症、败血症以及甲醇中毒；B、呼吸浅而快伴紫 绀和鼻翼煽动：肺炎等缺氧状态；C、呼吸深而粗， 并带鼾音：脑出血；D、呼吸缓慢而不规则，或呈周 期性呼吸：颅内压增高或脑干变病时；E、鱼嘴式呼 吸（每次吸气时下颌张开似鱼嘴），见于脑干下部受 损时，常为预后严重的先兆。