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>>>2015国家公务员考试信息及备考汇总诊断颅骨X片可以了解有无颅骨骨折及部位，结合病史及神经系统检查可以大致判断血肿的部位及类型。
CT可判断血肿的部位、性质和大小，脑组织受压移位的程度，有无脑池、脑室的受压闭塞，可以大致判断颅高压的程度。
伤后重复CT检查可以了解颅内血肿的发展情况，并能发现迟发性颅内血肿。
治疗重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。
对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。
急诊处理要求1.轻型(I级)(1)留急诊室观察24小时;(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化;(3)颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查;(4)对症处理;向家属交待有迟发性颅内血肿可能。
2.中型(II级)(1)意识清楚者留急诊室或住院观察48～72小时，有意识障碍者须住院;(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化;(3)颅骨X线摄片，头部CT检查;(4)对症处理;(5)有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。
3.重型(Ⅲ级)(1)须住院或在重症监护病房;(2)观察意识瞳孔、生命体征及神经系体征变化;(3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测;(4)积极处理离热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压;(5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅;(6)有手术指征者尽早手术;已有脑疝时，先予以甘露醇及速尿静脉推注，立即手术。
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一、病史的采集病史的采集十分重要，它能为体格检查和辅助诊断提供线索，又能从中获得患者疾病性质、病变部位与可能的致病因素的初步证据。
由此可见完整的病史对分析和诊断疾病十分重要。
病史应该全面、系统、真实而准确，重点突出。
要详询患者发病或受伤的原因、经过、受伤的部位以及发病或伤后变化等。
由于颅内血肿的患者常有意识障碍或逆行性遗忘等表现，患者本人可能不能自行表达其发病或受伤过程，需从家属或现场目击者处采集。
应重点了解以下内容：现病史主要初步明确以下两个问题：小时内病情即①根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断；②根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。
自发性颅内血肿①起病的情况和发病的时间，本次发病的原因或诱发因素。
如起病时患者是在安静的状态还是在活动或紧张状态；是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还是进展性卒中；②主要症状的特点：包括症状提示的病变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素。
大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在小时以上；③注意各症状发生时达高峰。
部分患者因各种原因使出血仍在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚至持续达间上的先后关系，有系统地按发展过程记录。
往往首发的局灶神经功能缺失征具有定位的意义；④详细记录其他伴随的症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症状；⑤入院前诊治的经过及有关的治疗效果。
外伤性颅内血肿①受伤时间；②着力部位：根据着力部位可初步判定脑伤的部位；③致伤原因：应询问是跌落伤、打击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等；分析其受伤机制，属于加速伤、减速伤或有无旋转暴力；④外伤程度及二便失禁；瞳孔有围大小：根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。
入院当时应根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后；⑤受伤当时和伤后表现：重点询问意识障碍情况，受伤当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转期，有无意识障碍进行性加重；伤后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、何变化，肢体能否活动；⑥伤后处理经过：注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、时间和剂量。
外伤性颅内血肿诊疗指南外伤性颅内血肿形成后，随血肿体积不断增大，使临床症状进行性加重，而引起颅内压增高，导致脑疝形成，危及生命。
是临床上常见的继发性脑损伤的主要类型，早期及时血肿清除，可在很大程度上改善预后。
一、血肿分类（一）临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为：1．硬脑膜外血肿2. 硬脑膜下血肿3. 脑内血肿4. 多发性血肿（二）根据血肿症状出现的时间分类为：1．急性血肿伤后72小时以内出现症状者2．亚急性血肿伤后3日～3周内出现症状者3．慢性血肿伤后3周以上出现症状者。
二、硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。
出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所引起的出血或骨折端的板障出血。
在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。
【诊断】（一）临床表现1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1～2日内。
2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：⑴原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。
而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。
⑵原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。
⑶原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。
3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。
4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。
晚期对侧瞳孔亦散大。
5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。
晚期出现双侧肢体的去大脑强直。
6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。
颅内血肿的诊疗及护理颅内血肿，是由于头部遭受外力损伤后，导致颅内血管破裂出血而形成。
一般可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿和脑室内血肿四个类型。
【主要表现】(1)病史：有明显的头部外伤史，有时儿童患者玩耍时自行摔倒，外伤史并不明确，需注意分析。
(2)症状体征：患者伤后昏迷，清醒后剧烈头痛、恶心、呕吐，随着血肿的形成，可再次出现昏迷，呈典型的昏迷-清醒-昏迷的特点。
若脑损伤重或出血速度快，可无中间清醒期。
检查血肿较大时出现压迫体征，如对侧偏瘫或锥体束征；血肿侧瞳孔轻度缩小，对光反应迟钝，进而散大，对光反应消失，最后双瞳孔散大固定；脉搏减慢，呼吸深慢，病情重者渐至呼吸浅而不规则，血压下降，脉搏速弱，如不及时进行抢救，最终呼吸心跳停止。
(3)辅助检查：脑CT及磁共振检查可了解颅内血肿的类型、大小、颅骨情况，了解有无脑挫裂伤。
随时复查可及时诊断迟发性颅内血肿。
【治疗与护理】(1)就诊导向，尽快住院治疗。
(2)一般治疗：绝对卧床休息，尽量少搬动患者。
颅内血肿为严重的颅脑损伤，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔和肢体运动的变化。
(3)保持呼吸道通畅：昏迷患者最好进行气管切开，及时抽吸呼吸道分泌物，防止呼吸道阻塞。
(4)防治脑水肿：常用药物为20%甘露醇，0.5~1克/千克体重/次，3~4次/日，静脉滴注，于15~30分钟内滴完；联合应用呋塞米，可增加脱水疗效，一般可用20~60毫克/次，加人液体内，静脉滴注，8~12小时1次。
必要时可适当应用地塞米松5~10毫克/次，肌内注射，6小时1次；或地塞米松20~40毫克/日，加人液体内，静脉滴注，一般用药3日。
(5)低温冬眠疗法：可降低脑组织代谢，阻止脑水肿的发生和发展。
(6)神经营养药物：一般可用三磷酸腺苷20毫克/次，1~2次/日，加人葡萄糖注射液500毫升内，静脉滴注；辅酶A50单位/次，1~2次/日，加人葡萄糖注射液500毫升内，静脉滴注。
(7)预防感染：酌情应用青霉素、氨苄青霉素、红霉素等。
颅内血肿的影像诊断及鉴别诊断方法有哪些？1.CT扫描CT扫描是最常用的诊断颅内血肿的影像学方法。
血肿在CT图像上呈现为不同密度的圆形或椭圆形区域。
根据血液的密度变化，颅内血肿分为以下几类：① 新鲜血肿：表现为高密度，由于血液中的红细胞含有较高的铁离子。
② 亚急性血肿：表现为较高密度，密度逐渐降低，与降解的红细胞内的铁离子减少有关。
③ 慢性血肿：表现为较低密度，与红细胞降解产物的吸收和水分的增加有关。
在对颅内血肿进行鉴别诊断时，需要与其他颅内病变进行区分，包括肿瘤、脑梗死、脑梗塞、脑脓肿等。
通过以下特征可以帮助进行鉴别诊断：①血肿的局部形态和位置可以与肿瘤进行区别，血肿通常具有边缘清晰且临近外部或内部颅骨的特点。
② 血肿病因相关的临床表现和病史可以帮助与脑梗死、脑梗塞和脑脓肿进行区分。
③ 脑血管CTA、MRA等血管成像方法可以排除血管病变导致的血肿。
血肿的位置与其病因有关,常见的血肿类型包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质内血肿等。
通过CT图像可以确定血肿的具体位置和形态，有助于制定后续处理方案。
血肿的变化和发展：CT扫描可通过不同时相的图像来观察血肿的变化和发展。
新鲜血肿在早期表现为高密度，然后在几天内逐渐变为亚急性和慢性血肿。
2.MRI扫描颅内血肿的影像诊断及鉴别诊断方法之一是MRI扫描。
MRI（磁共振成像）是一种无创的影像学检查方法，通过利用磁场和无线电波的相互作用，生成具有很高分辨率的图像，用于观察颅内血肿的位置、形态、大小以及与周围组织的关系。
①T1加权图像：在T1加权图像上，新鲜血肿呈现为高信号区域，与周围脑物质对比明显；亚急性和慢性血肿呈现为低信号区域，与周围组织的对比度较低。
通过T1加权图像，可以确定血肿的位置、形态及其与周围组织的关系。
②T2加权图像：在T2加权图像上，新鲜和亚急性血肿呈现为高信号区域，与周围正常脑组织相比更为明显；慢性血肿呈现为低信号区域。
通过T2加权图像，可以进一步明确血肿的类型和程度。
外伤性颅内血肿诊疗常规一、硬膜外血肿【定义】头部外伤后，常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂，以及板障出血使血液积聚于硬膜外腔和颅骨之间，形成硬膜外血肿。
血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。
、【诊断依据】1．临床表现（1）头部外伤史；（2）意识障碍：有三种情况：①无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；②昏迷-清醒-昏迷，中间清醒期；③伤后持续昏迷；以中间清醒期最为常见和典型；（3）颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushin9反应等；（4）可有小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征。
2．辅助检查（1）血常规可有应激表现，如白细胞增高等；（2）头颅X线片常有颅骨骨折；（3）头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多在骨折线附近；（4）头颅MRl可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。
（5）病情重或设备条件限制不能做CT检查者，应根据受伤机制、临床表现初步判断，及早通过钻孔探查明确诊断，并行手术治疗，以免延误抢救时机。
【鉴别诊断】硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。
【治疗原则】1．内科治疗（1）监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；（2）保持气道通畅；（3）吸氧，避免低氧血症；（4）避免低血压；（5）降低颅内压：头高l50～300、甘露醇、速尿、轻度过度通气(PC02维持在25～35mmHg)；（6）预防性使用抗癫痫药；（7）止血；（8）激素；（9）维持水、电解质平衡；（10）对症降温、镇静；（11）营养支持；（12）病情稳定后，可开始康治疗。
2．外科治疗手术指征：（1）病情危急，已有脑疝者；（2）CT显示幕上血肿>30ml，幕下血肿>10ml，中线结构有移位；（3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。
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颅内血肿诊疗指南
【诊断要点】
1、颅脑外伤病史。
2、临床表现：
(1)颅内压增高症状：
1)头痛、恶心、呕吐。
2)生命体征改变：血压增高，脉压增大，脉搏和呼吸减慢。
3)意识障碍：进行性加重的意识障碍（硬膜外血肿可有中间清醒期）。
4)躁动：为颅内压急剧增高或脑疝前期表现。
5)视乳头水肿。
(2)局灶症状：伤后逐渐出现神经系统定位体征。
(3)脑疝症状：血肿同侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫等。
晚期双侧瞳孔散大，固定，去脑强直，进一步出现病理性呼吸，最终呼吸停止。
3、辅助检查：
头颅CT：颅内高密度血肿影，特急性期可呈部分低密度影。
【治疗常规】
1、非手术治疗：
同原发性脑损伤保守治疗，注意伤后6小时复查CT，尤其是特急性血肿。
根据病情变化密切随访CT。
可置入颅内压监护。
2、手术治疗指针：
(1)保守治疗中病情加重，意识障碍逐渐加重；
(2)颅内压进行性增高；
(3)有局灶性神经系统体征；
(4)合并开放性损伤的颅内血肿；
(5)CT提升幕上血肿>25毫升，颞部>20ml，幕下>10ml，中线移位>5毫米，硬膜外血肿最大厚度>15毫米，硬膜下血肿最大厚度>10毫米，脑室、脑池受压。
脑内血舯急诊鉴别诊疗指南【临床表现】1．头部外伤史。
2．多有意识障碍进行性加重。
3．颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、cushing’s反应等。
4．颞叶钩回疝早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定。
去大脑强直。
5．局灶性神经功能障碍。
【病因和主要病理生理改变】头部外伤后，脑组织受力变形或剪力作用使深部动静脉撕裂出血，多伴有脑挫裂伤，常并发硬膜下血肿。
【院前急救】1．保持气道通畅。
2．建立静脉通道。
3．避免低血压。
4．吸氧，避免低氧血症。
5．颈椎固定。
【急诊检查】1．体检和神经系统检查。
2．血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。
3．血氧饱和度．必要时查血气。
4．心电图。
5．头颅和颈椎X片。
6．头颅CT。
【诊断要点】1．头部外伤史。
2．进行性意识障碍。
3．颅内压增高。
4．头颅CT示脑内不规则高密度影，多伴脑挫裂伤和硬膜下血肿。
【鉴别诊断】与硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤相鉴别。
【急诊治疗】【急诊治疗】1．早期神经外科会诊。
2．监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。
3．保持气道通畅，必要时，可行气管插管。
4．吸氧，避免低氧血症。
5．维持血压正常或略偏高。
6．降低颅内压，头高15～30度，应用甘露醇、速尿，轻度过度通气(Pc鸭维持在25～35mmHg)。
7．预防性使用抗癫痫药。
8．止血。
9．维持水、电解质平衡。
10．对症降温、镇静。
【留观指征】一经明确诊断，均需留观。
【住院指征】1．颅内压增高，来院时已出现脑疝症状和体征，或头颅CT 示血肿较大，经神经外科会诊有手术指征。
2．急诊观察中，神经功能恶化，复查头颅cT发现血肿增大，脑中线移位，经神经外科会诊有手术指征，力争在脑疝出现前行手术治疗。
【出院指征】1．生命体征平稳。
2．神经系统检查显示病情稳定。
3．复查头颅CT显示血肿无增大。
4．出院后具备社区医院支持。
颅内血肿的诊断与治疗
杨威
【期刊名称】《中国临床医生》
【年(卷),期】2001(029)005
【摘要】@@颅内血肿是颅脑外伤后常见的继发性损害,如不能得到及时准确的救治,会给患者造成永久性损害,甚至危及生命.rn1 颅内血肿的分类rn颅内血肿可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内出血.rn因发病时间的迟早,颅内血肿又可分为:①急性:指伤后1～3天发生的颅内血肿;②亚急性:指伤后3天至3周发生的颅内血肿;③慢性:指伤后3周以上发生的颅内血肿;④迟发性血肿:指伤后首次行CT检查无颅内血肿,经过一段时间后再次CT检查才发现的血肿或清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者.
【总页数】2页(P15-16)
【作者】杨威
【作者单位】首都医科大学附属北京安贞医院神经外科,
【正文语种】中文
【中图分类】R651
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1.外伤性扩展性颅内血肿的早期诊断与治疗 [J], 谈建桥;胡金城;汤志高
2.脑外伤开颅术后并发颅内血肿诊断与治疗 [J], 米志峰
3.隐匿性颅内血肿的诊断与治疗 [J], 陈焱;刘季平;郭景芳;赵军;顾凯明
4.非外伤性开颅术后并发远隔颅内血肿的诊断与治疗（附五例报告） [J], 徐国本;徐滨
5.左上肢粉碎性骨折头外伤颅内血肿术后患者合并尿路感染与肾前性少尿的诊断与治疗 [J], 杨博宇;赵刚;刘建国;杨立明;金龙洙;金香兰;张晶
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颅内血肿诊疗指南
【诊断要点】
1、颅脑外伤病史。
2、临床表现：
(1)颅内压增高症状：
1)头痛、恶心、呕吐。
2)生命体征改变：血压增高，脉压增大，脉搏和呼吸减慢。
3)意识障碍：进行性加重的意识障碍（硬膜外血肿可有中间清醒期）。
4)躁动：为颅内压急剧增高或脑疝前期表现。
5)视乳头水肿。
(2)局灶症状：伤后逐渐出现神经系统定位体征。
(3)脑疝症状：血肿同侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫等。
晚期双侧瞳孔散大，固定，去脑强直，进一步出现病理性呼吸，最终呼吸停止。
3、辅助检查：
头颅CT：颅内高密度血肿影，特急性期可呈部分低密度影。
【治疗常规】
1、非手术治疗：
同原发性脑损伤保守治疗，注意伤后6小时复查CT，尤其是特急性血肿。
根据病情变化密切随访CT。
可置入颅内压监护。
2、手术治疗指针：
(1)保守治疗中病情加重，意识障碍逐渐加重；
(2)颅内压进行性增高；
(3)有局灶性神经系统体征；
(4)合并开放性损伤的颅内血肿；
(5)CT提升幕上血肿>25毫升，颞部>20ml，幕下>10ml，中线移位>5毫米，硬膜外血肿最大厚度>15毫米，硬膜下血肿最大厚度>10毫米，脑室、脑池受压。
